CTP (PNG) LTD.

, FORM QS-Input-Frm-16
Higaturu Oil Palms.

SCAFFOLDING INSPECTION CHECKLIST

LOCATION NAME : ___________________________________________ DATE OF INSPECTION : ___________

SCAFFOLDING LOCATION : _______________________________________________________________________________________________________

No CHECKS Ya Tidak Keterangan
Pemeriksa jobsite keseluruhan untuk organisasi, kebersihan, koordinasi pekerja, peralatan
1 keselamatan, dan prosedur keselamatan.
2 Amati prosedur pemasangan, jatuh perlindungan, koordinasi, dan organisasi.

3 Mengamati perancah keseluruhan. Apakah layak untuk digunakan sesuaI dengan pekerjaan?

4 Apakah penampilan keseluruhan perancah menunjukkan kualitas konstruksi?

5 Adalah bengkok pada perancah?
6 Apakah perancah diratakan?
7 Apakah sistem pagar pembatas diinstal (handrail)pada semua ujung & platform terbuka?
8 Adalah sistem pagar pembatas antara 110 cm (toprail), 53 cm (mid rail)
9 Apakah sistem pagar pembatas cukup kuat (mampu menahan 90 kg)?

10 Jika tidak ada sistem pagar pembatas, pekerja terlindung dengan alat pelindung jatuh?

11 Sistem perlidungan jatuh disediakan/ diperlukan?......

12 Penglihatan struktur perancah. Apakah lurus atau apakah ada "s" kurva?

13 Jika tidak ada ikatan, adalah tinggi untuk rasio dasar kurang dari 4 to1? Titik ikatan/tie off

14 Periksa frame apakah ada korosi?

15 Jika jack sekrup/baSe digunakan, apakah sesuai dengan kondisi level tanah?
16 Apakah pelat dasar yang dibutuhkan?
17 Apakah ada kontak penuh antara pelat dasar dan kusen dan / atau yayasan?
18 Apakah ada bukti penyelesaian?
19 Apakah ada bukti tanah basah atau erosi/lunak?
20 Apakah tanah atau tanah dipadatkan?
21 Apakah ada akses yang tepat untuk perancah?
22 Jika tangga yang digunakan, apakah ada platform istirahat di 35 kaki atau kurang?
23 Apakah tangga memperpanjang di atas platform atas atau ada pegangan sebuah?
24 Apakah tangga anak tangga jarak kurang dari 16-3 / 4 inci?
25 Apakah ada akses yang tepat antara tangga dan platform?
26 Jika tangga yang digunakan, adalah sebagai pegangan tangan terpasang dan pagar diinstal?
27 Apakah perancah terikat struktur?
28 Apa jarak dasi? (Dengan asumsi bahwa hubungan yang diperlukan)
29 Periksa hubungan. Dapat mereka menolak kedua ketegangan dan kompresi beban?
30 Adalah perancah terikat struktur pada interval yang tepat?
31 Bagaimana platform terlihat?
Adalah ruang antara platform dan permukaan kerja kurang dari 14 inci? (18 inci untuk plesteran dan
32 lathing)
33 Jika ruang yang lebih dari 14 inci (18 inci), yang perlindungan jatuh disediakan?
Apa jarak maksimum antara papan? (Ini harus kurang dari 1 "kecuali jika Anda dapat menunjukkan
34 sebaliknya.)
35 Adalah ruang maksimum antara platform dan sistem pagar pembatas kurang dari 9-1 / 2 "?
36 Adalah rentang dari papan konsisten dengan kekuatan papan?
37 Apakah ada dukungan yang tepat untuk papan?
38 Adalah overhang papan yang cukup? 15-30 cm)
39 Adalah tumpang tindih dari papan yang cukup? (12 "minimum)
40 Jika overhang atau tumpang tindih tidak cukup, adalah papan aman dari gerakan?
41 Yang cantilevers diminimalkan dan dalam peraturan?
42 Apakah perancah ditandai dengan cara apapun yang akan membatasi penggunaan?
43 Apakah ada jalur listrik yang mungkin memberi energi perancah? (dan pekerja!)
44 Jika kurung sisi digunakan, apakah mereka benar diinstal?
45 Adalah kurung sisi digunakan hanya untuk pekerja dukungan, bukan bahan?
46 Apakah semua komponen perancah dalam kondisi baik?
47 Apakah bahan dimuat pada perancah aman didukung?
48 Apakah perancah kelebihan beban?
49 Adalah pengguna perancah terlatih dalam pengakuan listrik, jatuh, dan jatuh bahaya objek?

Inspected by ________________________ Verified By ______________________

Issue:1 Revision: 0 Expiry date: 20-Feb-2010 Issue Date: 20-Feb-09

 CTP (PNG) LTD.,
FORM QS-Input-Frm-16
Higaturu Oil Palms.

SCAFFOLDING INSPECTION CHECKLIST

LOCATION NAME : ___________________________________________ DATE OF INSPECTION : ___________________________________

SCAFFOLDING LOCATION : ____________________________________________________________________________________________________________________

S.NO CHECKS YES NO COMMENTS
Inspect the overall jobsite for organization, housekeeping, coordination of
1 (NA), Scaffolding has not been used.....??
workers, safety equipment, and safety procedures.
Observe the erection crew for procedure, fall protection, coordination, and
2 (NA), Scaffolding has not been used.....??
organization.
3 Observe the overall scaffold. Does it appear to be constructed properly? (NA), Scaffolding has not been used.....??
4 Does the overall appearance of the scaffold suggest quality construction? idem
5 Is the scaffold plumb?
6 Is the scaffold levelled?
7 Are guardrail systems installed on all open ends & platforms?
8 Is the guardrail system between 38 and 45 inches high? (42-45 inches std)
9 Is the guardrail system strong enough?
If there is no guardrail system, are occupants wearing proper fall arrest
10
equipment?
11 Is falling object protection provided where required?
12 Sight up the scaffold. Is it straight or is there an “s” curve?
If there are no ties, is the height to base ratio less than 4 to1? (Or 3 to1 in some
13
states)
14 Inspect the foundation. Are there sills?
15 If screw jacks are used, are the handles tight?
16 Are the base plates needed?
17 Is there full contact between the base plates and the sills and/or foundations?
18 Is there any evidence of settlement?
19 Is there any evidence of wet soil or erosion?
20 Is the ground or soil compacted?
21 Is there proper access to the scaffold?
22 How high is the first step? (It should be less than 24 inches)
23 If a ladder is used, is there a rest platform at 35 feet or less?
24 Does the ladder extend above the top platform or is there a handhold?
25 Is the ladder rung spacing less than 16-3/4 inches?
26 Is there proper access between the ladder and the platform?
27 If a stairway is used, are the handrails installed and the guardrails installed?
28 Is the scaffold tied to the structure?
29 What is the tie spacing? (Assuming that ties are required)
Issue:1 Revision: 0 Expiry date: 20-Feb-2010 Issue Date: 20-Feb-09
S:\Finance\Document database\DoxDbase\Iso9000\Forms 651118342.xls Cargill Confidential Page: 2 of 4
 CTP (PNG) LTD.,
FORM QS-Input-Frm-16
Higaturu Oil Palms.

30 Inspect the ties. Can they resist both tension and compression loads?
31 Is the scaffold tied to the structure at proper intervals?
32 How do the platforms look?
33 Are all platforms at least 18 inches wide?
Is the space between the platform and the work surface less than 14 inches? (18
34
inches for plastering and lathing)
35 If the space is more than 14 inches (18 inches), is fall protection provided?
What is the maximum spacing between plank? (It should be less than 1” unless
36
you can show otherwise.)
Is the maximum space between the platform and the guardrail system less than
37
9-1/2”?
38 Are the spans of the plank consistent with the strength of the plank?
39 Is there proper support for the plank?
40 Is the plank overhang sufficient? (6”min, 12” or 18” max)
41 Is the overlap of the plank sufficient? (12” minimum)

42
If the overhang or overlap is insufficient, are the plank secure from movement?
43 Are the plank secured from uplift?
44 Are cantilevers minimized and within the regulations?
45 Is the scaffold tagged in any way that would limit the use?

46
Are there any electrical lines that might energize the scaffold? (and the workers!)
47 If side brackets are used, are they properly installed?
48 Are the side brackets used only to support workers, not materials?
49 Are all scaffold components in good condition?
50 Are the materials loaded on the scaffold safely supported?
51 Is the scaffold overloaded?
Are the users of the scaffold trained in the recognition of electrical, fall, and falling
52
object hazards?
53

Inspected by _________________________________________________. Verified By _______________________________________________.

Issue:1 Revision: 0 Expiry date: 20-Feb-2010 Issue Date: 20-Feb-09

S:\Finance\Document database\DoxDbase\Iso9000\Forms 651118342.xls Cargill Confidential Page: 3 of 4
 SCAFFOLDING INSPECTION CHECKLIST

LOCATION NAME : ___________________________________________ DATE OF INSPECTION : ____

SCAFFOLDING LOCATION : ______________________________________________________________________________________________________

No CHECKS Ya Tidak Keterangan
1 Pemeriksa jobsite keseluruhan untuk organisasi, kebersihan, koordinasi pekerja, peralatan keselamatan, dan prosedur
keselamatan.
2 Amati prosedur pemasangan, jatuh perlindungan, koordinasi, dan organisasi.
3 Mengamati perancah keseluruhan. Apakah layak untuk digunakan sesuaI dengan pekerjaan?
4 Apakah penampilan keseluruhan perancah menunjukkan kualitas konstruksi?
5 Adalah bengkok pada perancah?

6 Apakah perancah diratakan?

7 Apakah sistem pagar pembatas diinstal (handrail)pada semua ujung & platform terbuka?

8 Adalah sistem pagar pembatas antara 110 cm (toprail), 53 cm (mid rail)

9 Apakah sistem pagar pembatas cukup kuat (mampu menahan 90 kg)?
10 Jika tidak ada sistem pagar pembatas, pekerja terlindung dengan alat pelindung jatuh?
11 Sistem perlidungan jatuh disediakan/ diperlukan?......
12 Penglihatan struktur perancah. Apakah lurus atau apakah ada "s" kurva?
13 Jika tidak ada ikatan, adalah tinggi untuk rasio dasar kurang dari 4 to1? Titik ikatan/tie off
14 Periksa frame apakah ada korosi?
15 Jika jack sekrup/baSe digunakan, apakah sesuai dengan kondisi level tanah?
16 Apakah pelat dasar yang dibutuhkan?
17 Apakah ada kontak penuh antara pelat dasar dan kusen dan / atau yayasan?
18 Apakah ada bukti penyelesaian?
19 Apakah ada bukti tanah basah atau erosi/lunak?
20 Apakah tanah atau tanah dipadatkan?
21 Apakah ada akses yang tepat untuk perancah?
22 Jika tangga yang digunakan, apakah ada platform istirahat di 35 kaki atau kurang?
23 Apakah tangga memperpanjang di atas platform atas atau ada pegangan sebuah?
24 Apakah tangga anak tangga jarak kurang dari 16-3 / 4 inci?
25 Apakah ada akses yang tepat antara tangga dan platform?
26 Jika tangga yang digunakan, adalah sebagai pegangan tangan terpasang dan pagar diinstal?
27 Apakah perancah terikat struktur?
28 Apa jarak dasi? (Dengan asumsi bahwa hubungan yang diperlukan)
29 Periksa hubungan. Dapat mereka menolak kedua ketegangan dan kompresi beban?
30 Adalah perancah terikat struktur pada interval yang tepat?
31 Bagaimana platform terlihat?
32 Adalah ruang antara platform dan permukaan kerja kurang dari 14 inci? (18 inci untuk plesteran dan lathing)
33 Jika ruang yang lebih dari 14 inci (18 inci), yang perlindungan jatuh disediakan?
34 Apa jarak maksimum antara papan? (Ini harus kurang dari 1 "kecuali jika Anda dapat menunjukkan sebaliknya.)
35 Adalah ruang maksimum antara platform dan sistem pagar pembatas kurang dari 9-1 / 2 "?
36 Adalah rentang dari papan konsisten dengan kekuatan papan?
37 Apakah ada dukungan yang tepat untuk papan?
38 Adalah overhang papan yang cukup? 15-30 cm)
39 Adalah tumpang tindih dari papan yang cukup? (12 "minimum)
40 Jika overhang atau tumpang tindih tidak cukup, adalah papan aman dari gerakan?
41 Yang cantilevers diminimalkan dan dalam peraturan?
42 Apakah perancah ditandai dengan cara apapun yang akan membatasi penggunaan?
43 Apakah ada jalur listrik yang mungkin memberi energi perancah? (dan pekerja!)

44 Jika kurung sisi digunakan, apakah mereka benar diinstal?

45 Adalah kurung sisi digunakan hanya untuk pekerja dukungan, bukan bahan?
46 Apakah semua komponen perancah dalam kondisi baik?
47 Apakah bahan dimuat pada perancah aman didukung?
48 Apakah perancah kelebihan beban?
49 Adalah pengguna perancah terlatih dalam pengakuan listrik, jatuh, dan jatuh bahaya objek?

Inspected by ________________________ Verified By ______________________