F/MNS-EHS-19-040

Dept : EHS
PT. MULTI NABATI SULAWESI FORM PEMERIKSAAN SCAFFOLDING Revision : 01
Jl. MW Maramis, Kel. Paceda,Kec. SCAFFOLDING CHECK FORM Effective Date : 01 Sept 2023
Madidir, Bitung, Sulawesi Utara -
INDONESIA 95514 Page : 1 Of 1

NOMOR ALAT : PERUSAHAAN (PT/CV) :

Kelaikan
No DESKRIPSI Berfungsi Rencana Perbaikan Due Date
Ya Tidak
1 Rangka Scaffolding tidak berkarat
2 Rangka Vertikal Tegak Lurus
3 Rangka Horizontal Rata
4 Terdapat Diagonal Bracing
5 Platform terbuat dari besi
6 Luasan platform cukup untuk bekerja
7 Terdapat Tali kawat pengikat platform
8 Tersedia tangga untuk naik
9 Tersedia tali kawat untuk pengikat tangga
10 Terdapat Handrail
11 Terdapat Midrail
12 Terdapat Toeboard
13 Terdapat Base Plate
14 Terdapat fasilitas mengangkat barang
15 Lantai kerja tersusun rapat
Isikan "V" untuk Kondisi OK Isikan "X" untuk kondisi tidak baik
Persetujuan TTD NAMA Kesimpulan:
EHS Kontraktor Layak
Tanda Tangan Petugas Pemeriksa (EHS)
Tidak Layak
Inspector Scaffolding