No. Dok.

F-ATKB/HSE-021
Tgl.Efektif : 01-03-2020/Rev.0

FORM INSPEKSI FRAME SCAFFOLDING

PERIODE : Tahun ...........
NO Hari/ Tanggal Area Item Pemeriksaan REKOMENDASI Keterangan Diinspeksi Diverifikasi
Inspeksi Pemasangan Base Jack Frame Bracing Join Pin Tangga Platform Guard rail (Top Tie off/ Tagging (Layak/Tidak oleh Safety oleh HSE
Scaffolding plate Base rail, mid rail, Support Layak) Officer Coord
toe board)

Panduan :
- Berilah (√) Jika item pemeriksaan sesuai dan (X) jika terdapat ketidaksesuaian
- Standar pengujian :
Base Plate Terbuat dari papan (25x25x2,5 cm) warna kuning, tidak pecah/retak
Jack base Periksa kodisi patah, retak, terpasang pada setiap fram
Frame Tidak patah, lubang, bengkok
Brancing Tidak patah, lubang, bengkok
Join Pin Tidak patah, lubang, bengkok
Tangga Tidak patah, lubang, bengkok
Platform Tidak patah, lubang, bengkok
Guard rail Tidak patah, lubang, bengkok, mampu menahan 90 kg ke luar & bawah, terpasang pada area potensi terjatuh
Tie Off Tidak patah, lubang, bengkok, titik pertama pada 4 m dan 2m untuk tingkatan selanjutnya
Tangging Merah (tidak layak), Kuning (harus gunakan pelindung jatuh), Hijau (layak)
 PT. HARAPAN SAWIT LESTARI

INSPEKSI FULL BODY HARNESS HARIAN/MINGGUAN

ID Dokumen : EST-SOP-EHS.05-F.01
Edisi : 6 April 2010 DEPARTEMEN/ BAGIAN :
Revisi: 00 BULAN :

NO Hari/ Tanggal Kode Full Body Sabuk tidak sobek Pengunci/pengait Double snap-hook Kondisi D-Ring tidak Lanyard tidak REKOMENDASI Diinspeksi oleh Disetujui oleh
Inspeksi Harness (YA/ TIDAK) pada setiap tidak karat dan karat dan berfungsi sobek Supervisor/ pengawas Sr.Asst/Askep/
sambungan sabuk berfungsi baik baik (YA/ TIDAK) (LAYAK/ TIDAK (Inisial dan Paraf) Manager
(YA/ TIDAK) (YA/ TIDAK) (YA/ TIDAK) LAYAK PAKAI) (Inisial dan Paraf)

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30