FORM

EVALUASI ERGONOMI
No. Dokumen: SOP/SAF-028/FM-025 Tgl. Revisi:
Tgl. Pembuatan: 05/08/2015 - Hal.: 1 dari 2
K I D E C O Dept./ Seksi: Safety/ Safety No. Revisi: 00

DATA LOKASI DAN JENIS PEKERJAAN: INSPEKTOR/ EVALUATOR:

Site : Nama :
Dept./ Seksi : Dept./ Seksi :
Lokasi : Jabatan :
Jenis Tugas : Waktu Kegiatan :

PHOTO/ SKEMA/ DENAH/ LAYOUT:

I. EVALUASI LOKASI KERJA II. PENGANGKATAN

Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini: Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini:

OK NO OK NO
Lokasi kerja datar Berat benda sesuai usia
Jarak ruang dan kaki Jangkauan tangan
Jangkauan tangan Jalur pengangkatan
Tempat duduk Peralatan angkat
Peralatan tangan/ lainnya Kondisi alat bantu angkat lainnya
Catatan Evaluator: Catatan Evaluator:

III. PENCAHAYAAN IV. KEBISINGAN

Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini: Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini:

OK NO OK NO
Intensitas cahaya/ iluminasi Intensitas suara
Tidak menyilaukan Komunikasi lisan
Sumber cahaya lain (matahari) Simbol K3/ Peringatan
Warna dinding
Catatan Evaluator: Catatan Evaluator:
 FORM
EVALUASI ERGONOMI
No. Dokumen: SOP/SAF-028/FM-025 Tgl. Revisi:
Tgl. Pembuatan: 05/08/2015 - Hal.: 2 dari 2
K I D E C O Dept./ Seksi: Safety/ Safety No. Revisi: 00

V. GERAK DAN POSISI KERJA VI. JARAK PANDANG

Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini: Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini:

OK NO OK NO
Leher - Bahu < 30 cm
Siku - Pergelangan Tangan 30 - 60 cm
Punggung - Pantat 61 - 80 cm
Pinggul - Lutut > 81 cm
Jari jemari dan lainnya
Catatan Evaluator: Catatan Evaluator:

VII. PENGULANGAN PEKERJAAN VIII. LINGKUNGAN

Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini: Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini:

OK NO OK NO
Frekuensi pengulangan Panas lingkungan
Otomasi alat bantu Penyimpanan/ penumpukan
Kelelahan dan keseimbangan porsi tubuh Tempat jalan/ jalur
Catatan Evaluator: Catatan Evaluator:

IX. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

STATUS
NO. REKOMENDASI PIC BATAS WAKTU (HASIL
VERIFIKASI)

X. TIM EVALUATOR
Nama Departemen/ Seksi Jabatan
 FORM
EVALUASI ERGONOMI
No. Dokumen: SOP.SAF-028-FM-025 Tgl. Revisi:
Tgl. Pembuatan: 05/08/2015 31/10/2019 Hal.: 1 dari 2
Dept./ Seksi: Safety&Enviromental/Safety No. Revisi: 01

DATA LOKASI DAN JENIS PEKERJAAN: INSPEKTOR/ EVALUATOR:

Site : Nama :
Dept./ Seksi : Dept./ Seksi :
Lokasi : Jabatan :
Jenis Tugas : Waktu Kegiatan :

PHOTO/ SKEMA/ DENAH/ LAYOUT:

I. EVALUASI LOKASI KERJA II. PENGANGKATAN

Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini: Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini:

OK NO OK NO
Lokasi kerja datar Berat benda sesuai usia
Jarak ruang dan kaki Jangkauan tangan
Jangkauan tangan Jalur pengangkatan
Tempat duduk Peralatan angkat
Peralatan tangan/ lainnya Kondisi alat bantu angkat lainnya
Catatan Evaluator: Catatan Evaluator:

III. PENCAHAYAAN IV. KEBISINGAN

Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini: Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini:

OK NO OK NO
Intensitas cahaya/ iluminasi Intensitas suara
Tidak menyilaukan Komunikasi lisan
Sumber cahaya lain (matahari) Simbol K3/ Peringatan
Warna dinding
Catatan Evaluator: Catatan Evaluator:
 FORM
EVALUASI ERGONOMI
No. Dokumen: SOP.SAF-028-FM-025 Tgl. Revisi:
Tgl. Pembuatan: 05/08/2015 31/10/2019 Hal.: 2 dari 2
Dept./ Seksi: Safety&Enviromental/Safety No. Revisi: 01

V. GERAK DAN POSISI KERJA VI. JARAK PANDANG

Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini: Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini:

OK NO OK NO
Leher - Bahu < 30 cm
Siku - Pergelangan Tangan 30 - 60 cm
Punggung - Pantat 61 - 80 cm
Pinggul - Lutut > 81 cm
Jari jemari dan lainnya
Catatan Evaluator: Catatan Evaluator:

VII. PENGULANGAN PEKERJAAN VIII. LINGKUNGAN

Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini: Berilah tanda "V" pada pilihan "OK"/ "NO" berikut ini:

OK NO OK NO
Frekuensi pengulangan Panas lingkungan
Otomasi alat bantu Penyimpanan/ penumpukan
Kelelahan dan keseimbangan porsi tubuh Tempat jalan/ jalur
Catatan Evaluator: Catatan Evaluator:

IX. REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

STATUS
NO. REKOMENDASI PIC BATAS WAKTU (HASIL
VERIFIKASI)

X. TIM EVALUATOR
Nama Departemen/ Seksi Jabatan