No

FORMULIR EVALUAS
ERGONOMI

Tanggal terbit

Revisi 0

Halama 1 of 2
n

VIII. GERAK DAN POSISI KERJA IX. JARAK PANDANG

Berilah tanda 'V' pada pilihan 'OK' / 'NO' berikut : Berilah tanda 'V' pada pilihan 'OK' / 'NO' berikut :

OK NO OK NO
Leher - Bahu < 30 cm

Siku - Pergelangan Tangan 30 - 60 cm

Punggung - Pantat 60 - 80 cm

Pinggul - Lutut > 80 cm

Jari - Jemari / Lainnya

Catatan Evaluator : Catatan Evaluator :

X. PENGULANGAN PEKERJAAN XI. LINGKUNGAN

Berilah tanda 'V' pada pilihan 'OK' / 'NO' berikut : Berilah tanda 'V' pada pilihan 'OK' / 'NO' berikut :

OK NO OK NO
Frekuensi pengulangan Panas Lingkungan

Otomasi alat bantu Penyimpanan / penumpukkan

Kelelahan & Keseimbangan porsi tubuh Tempat jalan / jalur

Catatan Evaluator : Catatan Evaluator :

XII. REKOMENDASI DAN TINDAK - LANJUT

 Rekomendasi Evaluator PIC Batas Waktu Status
(Hasil Verifikasi)

XIII. Tim Evaluator

Karyawan HSE Medik Dept.Head