No.Form :JMSS.HSE 08.

00
DAFTAR PEMERIKSAAN Rev. : 00
SCAFFOLDING
Tgl Berlaku : 27 Juli 2017

Tanggal Inspeksi
Nomor Seri / ID
Tipe / Merk
NO DESKRIPSI BAGUS OK RUSAK N/A KETERANGAN
1 Scaffolder sudah ahli / memiliki sertifikat
2 Apakah sudah terpasang Base Plat (Plat dasar)
Tiang (Standard) harus dipasang tegak lurus di
3
atas Base plate
Ledger (Pipa Memanjang) dipasang mendatar
4 level dengan menggunakan clamp rigid pada
tiang dan berada di dalam di antara tiang.
5 Sambungan Pipa
6 Kondisi Klem Pipa
Transom (pipa melintang) dipasang dengan
7 menggunakan Clam Rigid pada tiang dan di
dalam tiang serta mendatar level
Bracing (pipa diagonal) dipasang membentuk
8 diagonal dengan clamp swivel, pada tiang dan di
luar tiang
Plank (Papan Lantai kerja) dipasang di atas pipa
9 ledger/pipa transom diikat dengan kawat ke pipa
ledger/pipa transom
Guard Rail (Hand Rail & Mid Rail) dipasang
10 maksimal 120 cm dan Mid rail dipasang
maksimal 90 cm dibawah hand rail
Toe Board (Pelindung Kaki & Tools) dipasang di
11 semua sisi lantai kerja maksimum 20 cm atau
sama dengan papan lantai atau minimum 10 cm
Ladder (Tangga) dipasang di salah satu sisi
tangga bisa terbuat dari almunium atau terbuat
12
dari material pipa scaffolding sendiri yang
dipotong persatu meter

KESIMPULAN

LAYAK DIGUNAKAN TIDAK LAYAK DIGUNAKAN

Keterangan:

Diperiksa Oleh Disetujui Oleh Diketahui Oleh

Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan : Jabatan :

Tanda Tangan: Tanda Tangan: Tanda Tangan: