LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PEKERJA

Laporan ini dibuat untuk pekerja yang berasal dari “red zone” COVID-19

Nama Perusahaan :
Mandor/Atasan :
Area Asal (red zone) :

DATA DIRI
Nama Lengkap Jabatan
Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Alamat

RIWAYAT PERJALANAN SELAMA 14 HARI

KELUHAN KESEHATAN

HASIL LAPORAN KESEHATAN

Nama FasYanKes
Pemeriksa
Tanggal Periksa
Hasil Pemeriksaan

Saran dari Pemeriksa

Pernyataan HSE Plant

SJA 4

Semarang, ...........................................
HSE Plant Atasan Langsung HSE Vendor Pekerja

MONITORING HARIAN KESEHATAN PEKERJA

Hari ke- Suhu (oC) Keluhan Kesehatan Paraf HSE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14