Cust.

No 4775/20201223

YOUR PARTNER IN HEALTH CARE PRODUCT DEVELOPMENT

RINCIAN INFORMASI LABORATORIUM/LABORATORY INFORMATION

Laboratorium/ PT Farmalab Indoutama No Surat/Report No. 4775/FL-IU/C-19/XII/2020
Laboratory
Alamat/Address Graha Dirgantara Halim, Jakarta Pengambilan Spesimen/ 23 Desember 2020
Timur, Indonesia Date of Specimen Taken
No. Hp/Phone +62878-0878-6400 Tanggal Analisis/Date of 23 Desember 2020
Analysis

HASIL LAPORAN TIM SWAB ANTIGEN CORONAVIRUS (COVID-19)/CORONAVIRUS (COVID-19) ANTIGEN SWAB TEST
REPORT
Keterangan ini adalah untuk menjelaskan hasil tes swab antigen Coronavirus (Covid-19) dari/This is to report the
Coronavirus (Covid-19) antigen swab test of this following person:
Nama/Name DEVI RINALDO
Jenis Kelamin/Gender Laki-Laki / Male
Nomor ID/ID Number 3216021506920075
Tanggal Lahlr/Date of Birth June 15, 1992

Bahwa hasil tes swab antigen Coronavirus (COVID-19) adalah/that the Coronavirus (COVID-19) antigen swab
test test result is:
Jika hasil tes POSITIF, mohon lakukan protokol kesehatan dan hubungi nomor darurat 119 ekstensi 9 untuk
mendapatkan pertolongan medis
If the test result is POSITIVE, kindly do health protocol and contact emergency number 119 ext. 9 to get medical
attention. And do not go to the Airport. Report to the Airlines office by phone or email.

URN LIS ID Test Name Result Test Method

Arin Herkilini, S.Si., M.Eng 003/12/011 SARS Cov-2 NEGATIVE Antigen Swab Test

Tipe Tes: Bentuk pengumpulan sampel untuk tes antigen adalah Swab, yang dilakukan dengan cara
mengumpulkan sekresi nasofaring dan orofaring (hidung dan tenggorokan) dari pasien.
Type of Test: Sample collection for the antigen test is in the form of a swab, which will gather an individual’s
nasopharyngeal and oropharyngeal (nose and throat) secretions.

Dengan hormat/Sincerely,
PT Farmalab Indoutama

dr. Jona Ulomo, Sp. PK

Dokter Penanggungjawab/Doctor in charge Intan Febrlyanti

PT. FARMALAB INDOUTAMA

Head Ofice: Komplek Infinia Park, Jl. Dr. Saharjo No. 45 Blok B-83, Jakarta Selatan 12850, Phone: 021-83781125
Laboratory: Laboratorium Terpadu Fakultas Farmasi dan Sains, UHAMKA, Jl. Delima 2, Malaka Sari, Duren Sawit, Jakarta
Graha Dirgantara Halim Perdanakusuma No.8 RT 07/RW 09 Makasar Jakarta Timur 13460, Phone: 021-86617112 Email: farmalabindoutama@gmail.com/ Website:
www.farmalab-iu.com