FORM No.

Dok : AJM-HSE-F- 00
Revisi :0
PEMERIKSAAN KESEHATAN PENYEBARAN
Tgl.Berlaku : 02/05/2020
COVID - 19 Halaman :

ANALISA BAHAYA, RISIKO DAN TINDAKAN PENCEGAHAN PENULARAN COVID - 19

Manajemen PT.Armindo Jaya Mandiri berkomitmen melakukan pencegahan dan proteksi penyebaran Covid-19
bagi semua karyawan dan customer yang melakukan kunjungan kerja di PT.Armindo Jaya Mandiri

DATA KUNJUNGAN
PERUSAHAAN / INSTANSI :
NAMA :
JENIS KUNJUNGAN :
HARI / TANGGAL :

NO BERIKAN JAWABAN TENTANG APA YANG DIKETAHUI ATAU ALAMI YA TIDAK KETERANGAN
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN TAMU
Apakah tempat kerja Anda mempunyai Protokol Kesehatan terkait Covid-19
1
untuk memastikan lokasi kerja aman bagi karyawan dan tamu ?
Apakah perusahaan tempat kerja Anda membentuk Tim Kesehatan
2
pencegahan penularan Covid-19 ?
Apakah Perusahaan tempat bekerja menyediakan hand sanitizer dan masker
3
untuk karyawan dan tamu ?
Apakah perusahaan tempat bekerja mewajibkan karyawannya membawah APD
4
masing-masing ketika melakukakan perjalanan dinas atau kunjungan kerja ?

Apakah di perusahaan tempat Anda bekerja mewajibkan staf dan

5 karyawannya rapid test atau swap test ketika melakukan perjalanan dinas
keluar daerah ?
Apakah perusahaan tempat bekerja masuk kategori Zona Merah/Hitam
6
Penyebaran Covid - 19 ?
Apakah di wilayah perusahaan Anda bekerja sedang dilakukakan PSBB atau
7
PPKM ?
Apakah perusahaan tempat kerja Anda sedang ada karyawan positif covid - 19
8
?
Apakah perusahaan tempat Anda bekerja dimana manajemen, staf dan
9
karyawan bekerja sedang Work from Home atau WFH
Apakah anda pernah di didiaknosa terinfeksi terpapar raktif atau positif Covid -
10
19 ?
Apakah dalam waktu kurang dari 12 jam mengujungi atau berada dalam
11
kerumunan orang banyak ?
Apakah ada orang terdekat Anda ( Istiri, Anak, family dan orang lain) yang
12
tinggal dalam satu ruamah dinyatakan terpapar/positif Covid - 19 ?

13 Apahkah masih sedang di isolasi/karantina untuk proses pemulihan?

14 Apakah dalam wakatu 12 jam mengujungi atau bersama dengan mereka ?

Apakah ada teman dekat atau rekan kerja anda dinyatakan tepapar positif
15
covid - 19 ?
16 Apakah masih sedang di isolasi/karantina untuk proses pemulihan ?

17 Apakah dalam wakatu 12 jam mengujungi atau bersama dengan mereka ?

Apakah di wilaya daerah domisili atau tempat tinggal Anda masuk kategori
18
Zona Merah/Hitam Penyebaran Covid - 19 ?
Apakah di wilaya daerah domisili atau tempat tinggal Anda sedang dilakukan
19
PSBB atau PPKM ?
Apakah di daerah Anda tinggal mewajibkan warganya rapid test atau swap test
20
ketika melakukan perjalanan keluara daerah ?
Apakah ketika Anda melakukan perjalanan dinas membawah surat keterangan
21
Rapid test atau Rapid Antigen
Apakah ketika Anda melakukan perjalanan dinas menggunakan Kendaraan
22
umum ?
Apakah ketika Anda melakukan perjalanan dinas menggunakan Kendaraan
23
pribadi ?
Apakah ketika Anda melakukan perjalanan dinas menggunakan Kendaraan
24
bermotor ?
Apakah selalu membawah hand sinitizer dan memakai masker selam dalam
25
perjalanan dinas ?
PENERAPAN PROTOKOL COVID - 19 DI PT. ARMINDO JAYA MANDIRI
Setiap Karyawan atau tamu yang masuk ke PT.Armindo Jaya Mandiri wajib
1
dilakukan pemeriksaan kesehatan test suhu √
Merekomendasikan bagi setiap tamu yang berasal darI wilayah Zona merah
2 atau hitam penyebaran Covid-19 agar membawah surat bukti keterangan sehat
atau rapid test √
3 Diwajikan mencuci tangan √
4 Diwajibkan memakai masker √
5 Menyediakan hand sanitizer √
Mengedukasi Karyawan dan tamu untuk physical distancing dan social
6
distancing √

Referensi Dibuat oleh Disetujui oleh

PT. ARMINDO JAYA MANDIRI
OBET SAMBARA FEBRIAN ALDI
HSE OFFICER MANAGER HRD