LIST KELENGKAPAN VERIFIKASI BERKAS

Nama Perusahaan PT. Ardia Mandiri 2 TA, 3 inspektor

Lokasi CAP CIP Bukit Duri

No. Tenaga Ahli Kelengkapan Kehadiran Keterangan

1 Ahli Teknik Jalan (Ir. Sumitro) ✓ ✓
2 Ahli SDA (Hendra Haical) ✓ ✓

Nama Perusahaan PT. Cakra Gatra Utama 3 TA, 6 inspektor

Lokasi CAP CIP Tegal Parang

No. Tenaga Ahli Kelengkapan Kehadiran Keterangan

1 Ahli Teknik Jalan ✓ ✓
2 Ahli SDA ✓ ✓
3 Ahli Elektrikal
 CHEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Nama Perusahaan : PT. Survindo Karyatehnik

Nama Kegiatan : Pelaksanaan Perencanaan Penyusunan CIP

Schedule :
Tidak
No Item Ada Kualifikasi Keterangan
Ada
A IZIN USAHA
1 SBU Jasa Perencanaan Penataan Ruang v Ada dan masih berlaku sesuai, berlaku 11 Juli 2020 (0551356)
2 TDP v Ada dan masih berlaku berlaku 26 Mei 2020 (no. 102617002799)
3 IUJK v Ada dan masih berlaku berlaku 11 januari 2021 (1-100904-3257-2-0016)
4 NPWP Perusahaan v Ada dan masih berlaku 02.465.290.1-432.000
Nomor 504/40 - Permasbang (Alamat berbeda rt dan rw) Jl. Masjid Kp.
5 Ket. Domisili v Ada dan masih berlaku
Kemang No. 45 01/012 Jaticempaka, Pomdok Gede, Bekasi
B AKTA
1 Akta Pendirian v Sesuai Lusi Indrasari, SH (8 april 2005)
2 Akta Perubahan Terakhir v Sesuai Lusi Indrasari, SH (1 maret 2013)
C BUKTI PAJAK
SPT Tahun 2017 V 849014064091820000000
D TENAGA AHLI
1 Ahli Teknik Jalan/SUMITRO M.S.I.R.
KTP V 3275031603590010
SKA 202 (Ahli Muda Teknik Jalan/SKA 211
SKA V no. regis 1.2.202.1.026.09.1019207 / 1245087
(Ahli Muda Teknik Sungai dan Drainase
Pendidikan S1-Teknik Sipil
Pengalaman 4 (empat) Tahun
2 Ahli Teknik SDA - HENDRA HAICAL
KTP V 3175022401830000
SKA 202 (Ahli Muda Teknik Jalan/SKA 211
SKA V No. registrasi 1.2.211.2.088.01.1907446 / Nomor 1216025
(Ahli Muda Teknik Sungai dan Drainase
Pendidikan V S1-Teknik Sipil UI - 0135/S1-FT/Eks/2/2012 / NC 11-016174
Pengalaman V 4 (empat) Tahun
E TENAGA PENUNJANG
1 Fasilitator
KTP
Pendidikan S1 Semua Jurusan
Pengalaman 0 - 3 Tahun
2 Surveyor
KTP
Pendidikan D3 Semua Jurusan
Pengalaman 4 (empat) Tahun
3 Drafter
KTP
SLTA / Sederajat dibuktikan dengan
Pendidikan
referensi dari pemberi kerja
Pengalaman 1 (satu) Tahun
4 Operator Komputer
KTP belum di scan
SLTA / Sederajat dibuktikan dengan
Pendidikan
referensi dari pemberi kerja
Pengalaman 1 (satu) Tahun
5 Sekretaris/Tenaga Administrasi
KTP
SLTA / Sederajat dibuktikan dengan
Pendidikan
referensi dari pemberi kerja
Pengalaman 1 (satu) Tahun
F FASILITAS
1 PC v No. 15121 20 April 2012
2 Laptop 2 INTEL CELERON
3 Printer v No. 15121 20 April 2012
 Tidak
No Item Ada Kualifikasi Keterangan
Ada
4 Kamera Digital V 22 Mei 2017
5 Meteran Tarik dan Dorong V 9-Apr-13
6 Kendaraan roda dua (UNIT 1) v Yamaha B 6726 WIB
7 Kendaraan roda dua (UNIT 2) v Honda B6038 KGJ
 CHEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Nama Perusahaan : PT. Arkananta

Nama Kegiatan : Pelaksanaan Fisik CAP

Schedule :
Tidak
No Item Ada Kualifikasi Keterangan
Ada
A IZIN USAHA
1 SBU Jasa Perencanaan Penataan Ruang Ada dan masih berlaku
2 TDP Ada dan masih berlaku
3 IUJK Ada dan masih berlaku
4 NPWP Perusahaan Ada dan masih berlaku
5 Ket. Domisili Ada dan masih berlaku
B AKTA
1 Akta Pendirian Sesuai
2 Akta Perubahan Terakhir Sesuai
C BUKTI PAJAK
SPT Tahun 2017
D TENAGA AHLI
1 Ahli Teknik Jalan / Muhammad Adamsyah
KTP NIK. 3175041707810001 ! NPWP. 59.545.410.9-005.000
SKA 202 (Ahli Muda Teknik Jalan/SKA 211
SKA
(Ahli Muda Teknik Sungai dan Drainase
Pendidikan S1-Teknik Sipil No. 0037346
Pengalaman 4 (empat) Tahun
2 Ahli Teknik SDA
KTP
SKA 202 (Ahli Muda Teknik Jalan/SKA 211
SKA
(Ahli Muda Teknik Sungai dan Drainase
Pendidikan S1-Teknik Sipil
Pengalaman 4 (empat) Tahun
2 Ahli Tenaga K3
KTP
SKA Disesuaikan
Pendidikan S1-Teknik Sipil
Pengalaman 4 (empat) Tahun
E TENAGA PENUNJANG
1 Fasilitator
KTP
Pendidikan S1 Semua Jurusan
Pengalaman 0 - 3 Tahun
2 Surveyor
KTP
 Tidak
No Item Ada Kualifikasi Keterangan
Ada
Pendidikan D3 Semua Jurusan
Pengalaman 4 (empat) Tahun
3 Drafter
KTP
SLTA / Sederajat dibuktikan dengan
Pendidikan
referensi dari pemberi kerja
Pengalaman 1 (satu) Tahun
4 Operator Komputer
 Tidak
No Item Ada Kualifikasi Keterangan
Ada
KTP
SLTA / Sederajat dibuktikan dengan
Pendidikan
referensi dari pemberi kerja
Pengalaman 1 (satu) Tahun
5 Sekretaris/Tenaga Administrasi
KTP
SLTA / Sederajat dibuktikan dengan
Pendidikan
referensi dari pemberi kerja
Pengalaman 1 (satu) Tahun
F FASILITAS
1 PC
2 Laptop
3 Printer
4 Kamera Digital
5 Meteran Tarik dan Dorong
6 Kendaraan roda dua (UNIT 1)
7 Kendaraan roda dua (UNIT 2)

CATATAN
Nur Audin 3326011703800000 Kepala Tukang di Lapangan
Achmad Safari 3174051801790000 Juru Ukur
adamsyah 49.474.747.0-013.000
Harrypool simanungkalit 3275113110740000 Drafter/Site Manager
sariman 45.766.926.5-432.000
 CHEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Nama Perusahaan : PT. Cakra Gatra Utama

Pelaksanaan Perencanaan Penyusunan CIP di

Nama Kegiatan :
daerah Tegal Parang
Schedule :
Tidak
No Item Ada Kualifikasi Keterangan
Ada
A IZIN USAHA
1 SBU Jasa Perencanaan Penataan Ruang
2 TDP
3 IUJK
4 NPWP Perusahaan
5 Ket. Domisili
B AKTA
1 Akta Pendirian
2 Akta Perubahan Terakhir
C BUKTI PAJAK
SPT Tahun 2017
D TENAGA AHLI
1 Ahli Teknik Jalan - Ir. Irwal Husin Harahap
KTP V NPWP. 17.088.096.7-016.000 ! No. 3174061710620007
SKA V No. 0849309 (No. registrasi 202) dan masih berlaku (10 agustus 2020)
Pendidikan V S1 S1 Ijazah teknik sipil (No. 29/FT.R/UPMI-87/V/90)
Pengalaman v
2 Ahli Teknik SDA
KTP V 3172041410630000 ! NPWP 35.089.254.3-045.000

SKA V SDA No. 0939390 (masih berlaku sampai 26 januari 2018)

Pendidikan V S1 No. 043-45/054-04/A/VI/2000

Pengalaman V
3 Ahli Teknik Elektrikal
KTP
SKA
Pendidikan
Pengalaman
E TENAGA PENUNJANG
1 Fasilitator
KTP
Pendidikan S1 Semua Jurusan
 Tidak
No Item Ada Kualifikasi Keterangan
Ada
Pengalaman 0 - 3 Tahun
2 Surveyor
KTP
Pendidikan D3 Semua Jurusan
Pengalaman 4 (empat) Tahun
3 Drafter
KTP
SLTA / Sederajat dibuktikan dengan
Pendidikan
referensi dari pemberi kerja
Pengalaman 1 (satu) Tahun
4 Operator Komputer
KTP belum di scan
SLTA / Sederajat dibuktikan dengan
Pendidikan
referensi dari pemberi kerja
Pengalaman 1 (satu) Tahun
5 Sekretaris/Tenaga Administrasi
KTP
SLTA / Sederajat dibuktikan dengan
Pendidikan
referensi dari pemberi kerja
Pengalaman 1 (satu) Tahun
F FASILITAS
1 PC v
2 Laptop
3 Printer v
4 Kamera Digital V
5 Meteran Tarik dan Dorong V
6 Kendaraan roda dua (UNIT 1) v
7 Kendaraan roda dua (UNIT 2) v
 CHEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Nama Perusahaan : PT. Frima Banguntama Jaya
Nama Kegiatan : Pelaksanaan Fisik Peningkatan Sarana Prasarana dan Utilitas di Kelurahan Tegal Parang Jakarta Selatan
Schedule :
Tidak
No Item Ada Kualifikasi Keterangan
Ada
A IZIN USAHA
1 SBU Jasa Perencanaan Penataan Ruang V Bangunan Sipil Perusahaan Kecil Sesuai dengan sistem (0-3275-07-006-1-10-007825) dan masih berlaku
2 TDP v 42919 JASA KONSTRUKSI Sesuai dengan sistem (102614203243/OL) dan masih berlaku
Konstruksi Bangunan Sipil Konstruksi
3 IUJK v Sesuai dengan sistem (1-007825-3275-2-00034) dan masih berlaku
Bangunan Gedung
4 NPWP Perusahaan v Ada dan sesuai Ada dan sesuai (01.903.244.0-407.000)
alamat berubah menjadi Ruko Mutiara Bekasi Center Blok A No. 17 Lt. 3 RT
5 Ket. Domisili v
009 RW 12 Kelurahan Kayuringin Jaya, Kecamatan Bekasi Selatan, Bekasi
B AKTA
1 Akta Pendirian v Sesuai dengan sistem No. 07 Tanggal 27 April 1999 NY. Dahlina Zurnaili, SH
2 Akta Perubahan Terakhir v Sesuai dengan sistem No. 34 Tanggal 25 Juli 2018 H. Ade Ardiansyah, SH, M.Kn
C BUKTI PAJAK
SPT Tahun 2017 v bukti dan no sesuai lunas, bukti dan nomor sesuai
D TENAGA AHLI
1 Pelaksanaan Pekerjaan Jalan - ADI PAMUJI IQSAN SYAMSUDIN
KTP V Ada
SKA V TS 045 Ada dan masih berlaku
Pendidikan V STM/SLTA (3 Tahun) 2 orang Sesuai
Pengalaman V Sesuai
2 Pelaksanaan Pekerjaan Jalan (2) Johnris Rumahorbo
KTP v Ada

SKA v TS 045 Ada dan masih berlaku

Pendidikan v STM/SLTA (3 Tahun) 2 orang Sesuai

Pengalaman v Sesuai
3 Pelaksana Saluran Irigasi (Eko Cahyono)
KTP v Ada
SKA v TS 031 Ada dan Masih berlaku
Pendidikan v STM/SLTA (3 Tahun) 2 orang S1 Teknik sipil 002256/TS.1 (Sesuai)
Pengalaman v Sesuai
4 Pelaksana Saluran Irigasi (2) (Bangun Pangaribuan)
KTP v Ada
SKA v TS 031 Ada dan Masih Berlaku
Pendidikan v STM/SLTA (3 Tahun) 2 orang SMK Teknik Mekanik Otomotif
Pengalaman v Sesuai
5 Teknisi Instalasi Jaringan Tegangan Menengah (JTM) (Tio Pandapotan)
KTP v KTP BELUM ADA SURAT KEHILANGAN
 Tidak
No Item Ada Kualifikasi Keterangan
Ada
SKA v TE 061 Ada dan Masih berlaku
Pendidikan v STM/SLTA (3 Tahun) smk teknik elektronika
 Tidak
No Item Ada Kualifikasi Keterangan
Ada
Pengalaman v Sesuai
6 Drafter ( YURESMAWAN)
KTP V Ada
SKA V TA/TS 003 Ada dan Masih Berlaku
Pendidikan V STM/SLTA (2 Tahun) D3 - No. 70.26.M2.0703.028
Pengalaman V Sesuai
7 Juru Ukur (Lisbet Sianturi)
KTP v Ada
SKA v TS 004 Ada dan masih berlaku
Pendidikan v STM/SLTA (2 Tahun) 2 Orang Sesuai
Pengalaman v Sesuai
8 Juru Ukur (Ramses Hutahaean) ! Belum hadir
KTP v Ada
SKA v TS 004 Ada dan masih berlaku
Pendidikan v STM/SLTA (2 Tahun) 2 Orang Sesuai
Pengalaman v Sesuai
9 Tenaga K3 (DEDI SETIAWAN)
KTP V Ada dan Masih Berlaku
SKA V 888861
Pendidikan V S1 UNJ TEKNIK SIPIL
Pengalaman V Sesuai
E FASILITAS
1 Mobil Truk Kapasitas Kecil v Ada dan sesuai
2 Mobil pickup v Ada dan sesuai
3 Mesin Molen Beton v Ada dan sesuai
4 Theodolite v Ada dan sesuai
5 Baby Roller v Ada dan sesuai
6 Scaffolding v Ada dan sesuai