No.

Dokumen : AI/SHES/FORM/004/001
CONFINED Tanggal Efektif : 01 Maret 2021
SPACE PERMIT No. Revisi : 01
Halaman : 1
Tanggal : 13 MEI 2024 Nama Pelaksana : No. /CFP/ / /

Waktu : pagi malam Proyek :

Jumlah Orang Bekerja : Area Kerja :
GWT Silo Terowongan
Deskripsi Pekerjaan : PEK. TANKI 31M3 Galian Tangki
Lainnya..................................
Peralatan Kerja yang Digunakan :

1. Peralatan Keselamatan 2. Pengendalian Bahaya

Tali Tambang/Karmantel Gas Detector APD Wajib (Helm, Rompi, Sepatu) Full
Exhaust, Blower dan Duct Lampu Penerangan Body Harness
Jalur/Tangga Akses Barikade (Railing/Safety Line) SCBA (Optional)
Entry Watch/Pengawas LOTO Rambu Confined Space, Rambu Larangan Merokok Lainnya :
Tripod, Winch & Retractable Fall Arrester Handy Talkie …..........................................
Block Senter / Emergency Lamp
3. Kondisi Kerja Yang Harus Dimonitor
Kondisi Cuaca Simultaneous Operation (kegiatan/pekerjaan lain yang dilakukan bersamaan dilokasi yang sama dengan pekerjaan
diketinggian)
Jelaskan : .......................................... Jelaskan : ........................................................................................................................................
.....
4. Pengukuran Kadar Gas Awal
Waktu LEL % CO H2S O2 % Gas lainnya TTD
Jam ....... s/d ........ < 5% <30 ppm <10 ppm 19-21%
5. Item Checklist Kelengkapan (hentikan permit saat poin terdapat “No”) Yes No N/A Keterangan
Apakah kondisi fisik dan mental personil yang akan memasuki area confined space dalam keadaan baik dan sehat?

Apakah pengukuran kadar gas awal sudah dilakukan?

Apakah kadar gas awal sudah dinyatakan aman? (Apabila tidak aman, personil dilarang masuk ke area confined space
atau apabila pekerjaan tetap harus dilakukan maka personil wajib menggunakan SCBA)
Apakah area Confined Space sudah dibarikade (railing/safety line) dan dipasang rambu Confined Space?
Apakah tali tambang/karmantel dalam kondisi baik dan aman?
Apakah terdapat penerangan yang memadai dan emergency lamp/senter di area Confined Space?
Apakah jalur/tangga akses in-out confined space tersedia dan dalam kondisi aman?
Apakah terdapat personil entry watch/pengawas yang mengawasi pekerja di area confined space?
Apakah sudah tersedia peralatan pendukung untuk memasuki area confined space seperti SCBA, Exhaust, Blower
dan Duct?
Apakah area confined space yang akan dimasuki telah terisolasi dengan menerapkan sistem LOTO?
Apakah APD Wajib & Khusus yang akan digunakan sudah tersedia dan dalam kondisi baik?
Apakah pekerja yang terlibat telah menerima pelatihan terkait pekerjaan?
Apakah pekerja yang terlibat sudah paham terkait risiko pekerjaan berdasarkan JSA yang dibuat?
Apakah pengawas (SPV/Mandor/Personil yang ditunjuk) berada di area kerja tersebut?
Apakah terdapat emergency response plan dan petugas emergency yang berada di area kerja tersebut?
6. Pengajuan/ Deklarasi Permit To Work System
Deklarasi Pelaksana
Saya telah membaca dan memahami kondisi dan tindakan pencegahan untuk izin kerja ini. Saya menyatakan bahwa saya menerima tanggung jawab atas pekerjaan ini.

SPV/SPV SUBCONT MEGA Tanda Tangan Jabatan SPV Tanggal 13 MEI 2024
CM/POM/PM MAY SANJAYA Tanda Tangan Jabatan POM Tanggal 13 MEI 2024
SHE/QSHE DELA Tanda Tangan Jabatan SHE Tanggal 13 MEI 2024
PT.SOMA EKI Tanda Tangan Jabatan SOMA Tanggal 13 MEI 2024
Mulai Selesai
Jam: Tanggal: Jam: Tanggal:
5. Re-validasi Permit To Work System (setiap ganti shift atau pekerjaan hari berikutnya selama pekerjaan kontinyu)
Durasi Mengajukan Menyetujui Verifikasi
Mulai Selesai Tanggal Catatan SPV Subcont SPV/CM/STAFF POM/PM/LEAD SHE/QSHE
08.00 18.00 13 MEI 2024
08.00 18.00 14 MEI 2024
08.00 18.00 15 MEI 2024
08.00 18.00 16 MEI 2024
08.00 18.00 17 MEI 2024
08.00 18.00 18 MEI 2024
08.00 18.00 19 MEI 2024
Re-issue permit
6. Pembatalan/ Cancellation Permit To Work System
Penghentian Pekerjaan/Pembatalan PTW PM/POM/SHE/SPV Tanda Tangan
Diberhentikan/Dibatalkan Pada Waktu Tanggal
Alasan Pekerjaan Diberhentikan/Dibatalkan
Pekerjaan Dilanjutkan Kembali Pada Waktu Tanggal
Pemberi Otorisasi PM/POM/SHE Tanda Tangan
7. Penyelesaian Permit To Work System
Pelaksana
Saya menyatakan bahwa pekerjaan sesuai izin kerja yang telah dikeluarkan ini, telah selesai dilakukan dengan benar, semua peralatan pengaman sudah selesai digunakan,
telah diamankan & dikembalikan. Setiap peralatan yang terkena dampak pekerjaan ini telah dikembalikan sesuai kondisi aman dan area kerja ditinggalkan dalam keadaan
bersih.
SPV/CM/QSHE Tanda Tangan Jabatan Tanggal 20 MEI 2024
Saya telah memeriksa peralatan dan area kerja, dan menkonfirmasi pernyataan pelaksana pekerjaan. Izin kerja ini dinyatakan selesai digunakan.
POM/PM Tanda Tangan Jabatan Tanggal 20 MEI 2024
SHE/ QSHE Tanda Tangan Jabatan Tanggal 20 MEI 2024
PT.SOMA Tanda Tangan Jabatan Tanggal 20 MEI 2024
Izin kerja ini berlaku selama 1 minggu, dan wajib dilaksanakan re-validasi setiap hari, jika pekerjaan masih berlanjut. Jika selama batas 1 minggu pekerjaan belum selesai, harus melakukan pengajuan
pembuatan izin kerja ulang.
Izin kerja wajib disosialisasikan kepada pekerja-pekerja terkait, dan harus tersedia didekat area kerja.
Distribusi : SPV (ditempat kerja), SHE, Document Control Project, Subcontractor

Rev 00 Confined Space permit