TANGGAL PEMERIKSAAN : CHECKLIST INSPEKSI APD

LOKASI :
JUMLAH PEKERJA :

JENIS APD
NO NAMA HELM SEPATU ROMPI KACAMATA MASKER SARUNG TANGAN SERAGAM / WAREPACK
BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

KETERANGAN :
PEMERIKSA

...........................
 CHECKLIST PEMERIKSAAN & PEMELIHARAAN ALAT PELINDUNG DIRI (FULL BODY HARNES)
TANGGAL PEMERIKSAAN :
KONDISI PEMELIHARAAN
NO.
TAHUN WEBBING BUCKLES FRICTION BUCKLES SNAPS WEB PENGGANTIAN
TANGGAL BODY MERK D-RINGS ROPE LANYARD CUCI LAP
PEMBUATAN (ANYAMAN) (GESPER) (STELAN GESPER) (PENGAIT) LANYARD (tanggal)
HARNES (tanggal) (tanggal)
BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI BAIK GANTI

1 KET. GAMBAR KETERANGAN : Disetujui Oleh

2 1. WEBBING (ANYAMAN) BAIK : BAIK TIDAK ADA MASALAH ATAU KENDALA Tanda Tangan
2. D-RINGS GANTI : PERLU PENGGANTIAN APABILA :
4 3 3. BUCKLES (GESPER) 1. JAHITAN KOYAK / TERKELUPAS
4. FRICTION BUCKLES (STELAN GESPER) 2. D-Ring SUDAH KEROPOS / KARAT
5. SNAPS (PENGAIT) 3. TALI SUDAH RAPUH Nama Jelas
6. ROPE LANYARD 4. GESPER DAN STELAN GESPER PATAH
7. WEB LANYARD 5. WEB LANYARD TIDAK BERFUNGSI DENGAN BAIK
6. SNAPS BERKARAT, PENGAIT TIDAK BERFUNGSI
1 7. WEBBING RAPUH
7 6 8. DAN KONDISI ABNORMAL LAINNYA.