HSE MONTHLY REPORT

PERIODE : AGUSTUS 2019

PEMBERI KERJA : PT PERTAMINA (PERSERO)

KONTRAKTOR : PT NINDYA KARYA (PERSERO)

NAMA PROYEK : PEKERJAAN SITE DEVELOPMENT LAWE-LAWE TERMINAL FACILITY,
PROYEK RDMP RU V BALIKPAPAN

LOKASI : PERTAMINA RU V - BALIKPAPAN

KONTRAK NO. : 008/V20000/2018-S0

Dibuat Oleh, Di Periksa Oleh, Disetujui Oleh,

AGUS WAHYUDI M. RIEZKA ADITYA SYAFRULLAH M

HSSE COORDINATOR PT NK SITE OPERATIONAL MANAGER PT NK PROJECT MANAGER PT NK

Diketahui oleh,

SUBARI ABDULLAH
MANAGER HSSE RDMP RU V
 LAPORAN BULANAN

FUNGSI HSE (Health, Safety & Environment)

PEKERJAAN SITE DEVELOPMENT LAWE-LAWE TERMINAL FACILITY,

PROYEK RDMP RU V BALIKPAPAN

Periode : AGUSTUS 2019

Daftar Isi :

1. Key Performance Index

2. Manhours and Manpower
3. Manday
4. Grafik
5. Ringkasan Insiden
6. Peralatan dan Kendaraan
7. Pengamatan Keselamatan Kerja (PEKA)
8. Data Catatan Medik (Fit to Work)
9. Monitoring P3K
10. Topik Toolbox
Lampiran 13 – Pedoman No. A-001/K00100/2015-S9 Rev. 03

EVALUASI PENCAPAIAN HSE PERFORMANCE INDICATOR

Nama Perusahaan : PT. Nindya Karya (Persero)
Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Site Development Lawe-Lawe Terminal Facility, Proyek RDMP RU V Balikpapan
Lokasi Pekerjaan : Lawe-Lawe
Tanggal penilaian : 31 Agustus 2019

No Item Target Actual Score Max Score Actual Indicator Notes

1 Jumlah Tenaga Kerja Absensi  
NON SCORING NON SCORING
2 Jam Kerja Aman Data Jam Kerja  
Lagging Indicator

NON SCORING
1 Fatality 0 0 angka total kasus Actual ≤ Target 

NON SCORING
2 Lost Time Incident 0 0 angka total kasus Actual ≤ Target  
3 Insiden berdampak pencemaran lingkungan 0 0 angka total kasus Actual ≤ Target 
4 Insiden berdampak kebakaran / kerusakan aset 0 0 angka total kasus Actual ≤ Target 
5 First Aid 12 0 8 8 angka total kasus Actual ≤ Target 
Leading Indicator
1 HSE Meeting 100% Notulen / daftar hadir Actual ≥ Target 
2 HSE Talk 100% Daftar Hadir Actual ≥ Target  
3 HSE Induction 100%
4 HSE Training 100%
5 HSE Reporting 100% Laporan yang diserahkan Actual ≥ Target  
6 HSE Management Visit /MWT (Management Walk Through) 100% Dokumen pelaksanaan MWT Actual ≥ Target  
7 Closure Action/ Tindak Lanjut Temuan 100% Dokumen tindak lanjut temuan Actual ≥ Target  

8 Program audit/Inspeksi/Joint Safety Patrol 100% Dokumen pelaksanaan Inspection / Audit Actual ≥ Target  

9 Kepatuhan terhadap Penggunaan APD 100% Dokumen kepatuhan penggunaan APD Actual ≥ Target  

10 Kepatuhan terhadap pengelolaan limbah 95% Dokumen kepatuhan pengelolaan limbah Actual ≥ Target  

11 Kepatuhan terhadap pengelolaan hygiene industry 95% Dokumen kepatuhan Pengelolaan HI Actual ≥ Target  

12 Kepatuhan terhadap pengelolaan good house keeping 95% Dokumen kepatuhan pengelolaan House Keeping Actual ≥ Target  

13 Pelaporan Nearmiss 100% Laporan Nearmiss Actual ≥ Target  

14 Pelaporan Safety Non Conformity (Unsafe Act & Unsafe Condition) 100% Laporan Unsafe Act & Unsafe Condition Actual ≥ Target  

Total Nilai 8 8
% Total Nilai = 100.00%
Kontraktor HSSE RDMP RU V Balikpapan & Lawe-Lawe HSSE RDMP RU V Balikpapan & Lawe-Lawe

Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Manajer Proyek Jabatan : Jabatan : Manager HSSE RDMP RU V

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Sign : Sign : Sign :

PT. NINDYA KARYA (PERSERO)
PEKERJAAN SITE DEVELOPMENT LAWE-LAWE TERMINAL FACILITY, PROYEK RDMP RU V BALIKPAPAN
DEPARTEMEN HSE
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
Bulan Februari s.d September 2019
Kecelakaan Hari Hilang FR
No s.d Bulan Manpower Manhours Nearmiss NLTI LTI SR
Ringan STMB Berat Meninggal Total NLTI LTI
Ringan Ringan STMB Berat Meninggal Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)=(6)+(7)+(8)+(9) (11) (12) (13) (14) (15)=(11)+(12)+(13)+(14) (16)=[(5)/(3)]*1jt (17)=[(10)/(3)]*1jt (18)=[(15)/(3)]*1jt
1 Februari
2 Maret
3 April
4 Mei
5 Juni
6 Juli
7 Agustus
7 September
Total - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
KETERANGAN :
STMB = Sementara Tak Mampu Bekerja Lawe-Lawe , 31 Agustus 2019
Mengetahui, Dibuat Oleh,

Syafrullah M Agus Wahyudi

Project Manager HSE Coordinator
 DAILY PERSONNEL STRENGTH OF CONTRACTOR
MANPOWER
Manhours
NO DIV/DEPT/SERV CONTRACTOR NAME (Site : Total Mandays x 8) + Total
(Man Overtime x 3) Mandays 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

PERIODE : AGUSTUS 2019 Period : Agustus 2019

- - Man Power Over Time
6 PERTAMINA RDMP PT. NINDYA KARYA (PERSERO)
- - 0
ECP CV. DAYA MAHAKAM
ECP/CST

ECP/CST/OFF
ECP/CST/PWK
ECP/CST/OPB
ECP/QSE
ECP/QSE/M&P
ECP/QSE/OPS
ECP/QSE/QRM
ECP/STD
ECP/STD/DAS

ECP/STD/DMM
ECP/STD/DES
ECP/STD/PJT
ECP/PRO
ECP/PRO/SED
ECP/PJC
ECP/SCV
ECP/SVC/CTC
ECP/SVC/MAT
ECP/SVC/PCM
ECP/CMM
ECP/CMM/CSL PT. KALIRAYA SARI
ECP/SMK3 PT. KREUZ BERJAYA
PT. KORINDO JASA PETRA
PT. LENTERA MAS
ECP/SMK3/EPSC1 PT. LOGINDO SAMUDRAMAKMUR
ECP/SMK3/EPSC2 PT. SUPERINTENDING
PT. MAFHINDO UTAMA COMPANY OF INDONESIA
(SUCOFINDO)
PT. SUPRACO LINES
PT. SURVEYOR INDOENSIA
PT. SYNERGY ENGINEERING
PT. TECHNIP INDONESIA
PT. TEKNIKA REGULINDO ASIA
PT. TIGA INTI PILAR
PT. TIMAS SUPLINDO
PT. TRAKINDO UTAMA
PT. TRANSVIA OTOMASI PRATAMA
PT. TRIO SERVISINDO GEMILANG
PT. WAINDO SPECTERRA
PT. WORLEYPARSONS INDONESIA
PT. YAMA ENGINEERING
 GRAFIK TREND UNSAFE ACT & UNSAFE CONDITION

No Kategori Jumlah
1 Housekeeping TREND UNSAFE ACT DAN UNSAFE CONDITION
2 PPE Complience
3 Sign & Barricade
Housekeeping
4 Environmental
PPE Complience
5 Working at Height Sign & Barricade
6 Tools & Equipment Environmental
7 Health & Hygiene Working at Height
8 Acces & Egress Tools & Equipment
9 Position Of People Health & Hygiene
10 Prosedur, JSA, Permiting Acces & Egress
11 Speed & Traffic Position Of People
Prosedur, JSA, Permiting
12 Lifting and rigging
Speed & Traffic
13 Fire Protection Lifting and rigging
TOTAL 0 Fire Protection

Akibat
1 Tidak ada cedera, kerugian materi kecil
2 Cedera ringan/ PP, kerugian material sedang
3 Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
4 Cacat, kerugian materi besar
5 Kematian, kerugian materi sangat besar
Jumlah
0 TREND KONSEKUENSI UA-UC
0
Tidak ada cedera, kerugian
0 materi kecil
0 Cedera ringan/ PP, kerugian
material sedang
0 Hilang hari kerja, kerugian
cukup besar
Cacat, kerugian materi besar
Kematian, kerugian materi
sangat besar
 RINGKASAN INSIDEN BULANAN

Periode Laporan :Agustus 2019 Nama Proyek : Pekerjaan Site Development Terminal Lawe-Lawe
Dilaporkan oleh : HSE Nindya Karya Nama PT : PT. NINDYA KARYA (PERSERO)
Date : 31 Agustus 2019 Lokasi : Terminal Lawe-Lawe

No Kategori Kecelakaan Total Nilai Resiko Tanggal Nama/Kerusakan Usia Posisi Tipe Insiden Penyebab Insiden

1 Fatality - - - - - - - -
2 LTI - - - - - - - -
2 RWDC - - - - - - - -
3 Kasus Penanganan Medis (MTC) - - - - - - - -
3 Pertolongan Pertama (First Aid) - - - - - - - -
4 Near Miss -- -- -- -- -- -- -- --

Disiapkan oleh,

Agus Wahyudi
HSE Coordinator
 DATA PERALATAN DAN KENDARAAN

PERALATAN / EQUIPMENT OPERATOR/DRIVER

Total
NO Police Initial LICENSE Tanggal Lisensi / SIO / SIM
Merk Tahun Model / Type Serial Number KM Owner Status Nama Unit
Number Number No. SKPP No. STNK Expire Date Inspeksi No.Pokok/ No. Certificate Expire Date By
LIGHT VEHICLE 0

DUMP TRUCK 0

EXCAVATOR 0

BULLDOZER 0

VIBRO / COMPACTOR 0
 STATUS OF EQUIPMENTS
Equipment Types
Demob Aktif
Types Total

Dump Truck 31 0 31
Light Vehicle 9 0 9 Disiapkan oleh,
Excavator 13 0 13
Bulldozer 5 0 5
Crane(RT & Crawler 0 0 0
Vibro/Compactor 5 0 5 xxxxxxxxxxxxxx
Total Unit 63 0 63 xxxxxxx
DATA PERALATAN DAN KENDARAAN
 NAMA PROYEK
DATA UNSAFE ACT DAN UNSAFE CONDITION
Proyek: SITE DEVELOPMENT LAWE
Departemen: HSSE NK
Bulan: AGUSTUS 2019

Bahaya Potensial Kategori Tindakan yang

No Tanggal Lokasi Hasil Pengamatan Status & Tgl
Dianjurkan
Unsafe Act Unsafe Condition 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan Kategori : Verifikasi Oleh, Dibuat Oleh,

1 Tidak ada cedera, kerugian materi kecil 1 : Housekeeping 8 : Acces & Egress
2 Cedera ringan/ PP, kerugian material sedang 2 : PPE Complience 9 : Position Of People
3 Hilang hari kerja, kerugian cukup besar 3 : Sign & Barricade 10 : Prosedur, JSA, Permiting
4 Cacat, kerugian materi besar 4 : Environmental 11 : Speed & Traffic Syafrullah M Agus Wahyudi
5 Kematian, kerugian materi sangat besar 5 : Working at Height 12 : Lifting and rigging Project Manager HSE Coordinator
6 : Tools & Equipment 13 : Fire Protection
7 : Health & Hygiene
 PEKERJAAN SITE DEVELOPMENT LAWE-LAWE TERMINAL FACILITY, PROYEK RDMP RU V BALIKPAPAN
DATA CATATAN MEDIS (FIT TO WORK )

Hasil Tensi Darah

No Nama Posisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEKERJAAN SITE DEVELOPMENT LAWE-LAWE TERMINAL FACILITY, PROYEK RDMP RU V BALIKPAPAN
DATA MONITORING PEMAKAIAN KOTAK P3K
PERIODE BULAN : Agustus 2019

TGL NAMA JUMLAH PEMAKAIAN ISI KOTAK P3K Kronologis & Photo Paraf
Kasa steril Perban (10 Plester Kain Sarung Alkohol 70 Boor water / Balsem/ Buku catatan /
terbungkus Perban (5 cm) cm) cepat/ Kapas segitiga / Gunting Peniti tangan Bethaine % / Revanol Pinset Masker cuci mata Counterpain/Bioplac Lampu senter petunjuk
Hypafix mittela enton

NIHIL

Mengetahui,

Rudi Siahaan
Paramedik
 TOOLBOX TALK/TOOLBOX MEETING

Reporting No of
No TOPIC
Date Participants

PERIODE : AGUSTUS ( Site Dev. Lawe-Lawe Terminal Facility )

1144
1145
1146
1147
1148
1149
1150
1151
1152
1153
1154
1155
1156
1157
1158
1159
1160
1161
1162
1163
1164
1165
1166
1167
1168
1169
1170
1171
1172
1173
1174
1175
1176
1177
1178
1179
1180
1181
1182
1183
1184
1185
1186
1187
1188
1189
1190
1191
1192
1193
1194
1195
1196
1197
1198
1199
1200
1201
1202
1203
1204
1205
1206
1207
1208
1209
1210
1211
1212
1213
1214
1215
1216
1217
1218
1219
1220
1221
1222
1223
1224
1225
1226
1227
1228
1229
1230
1231
1232
1233
1234
1235
1236
1237
1238
1239
1240
1241
1242
1243
1244
1245
1246
1247
1248
1249
1250
1251
1252
1253
1254
1255
1256
1257
1258
1259
1260
1261
1262
1263
1264
1265
1266
1267
1268
1269
1270
1271
1272
1273
1274
1275
1276
1277
1278
1279
1280
1281
1282
1283
1284
1285
1286
1287
1288
1289
1290
1291
1292
1293
1294
1295
1296
1297
1298
1299
1300
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310
1311
1312
1313
1314
1315
1316
1317
1318
1319
1320
1321
1322
1323
1324
1325
1326
1327
1328
1329
1330
1331
1332
1333
1334
1335
1336
1337
1338
1339
1340
1341
1342
1343
1344
1345
1346
1347
1348
1349
1350
1351