Tanggal

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:
: Laporan P2K3 periode triwulan VI.

Kepada Yth,
Ka. Disnaker Kabupaten
Att. Subdin Pengawasan K3

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan laporan kegiatan Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan
kerja (P2K3), masa periode April - Juni 2011 sebagai kewajiban kami untuk memberikan
laporan kegiatan P2K3 secara periodik tri wulanan sesuai dengan yang tertera dalam surat
pengesahan No. 556/Pengs.02/P2K3/416.113.06/2007, serta daftar nama dan sifat kimia sesuai dg.
KEP.187/MEN/1999 tentang pengendalian bahan kimia berbahaya di tempat kerja.
Demikian yang dapat kami sampaikan dan harapan kami Disnaker Kabupaten .. bisa
memberikan umpan balik sebagai langkah perbaikan dalam bidang K3 di perusahaan kami, terima
kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat kami,
Ketua Harian P2K3,

LAPORAN KEGIATAN P2K3 PT

PERIODE : April - Juni 2011
No. Kegiatan Panitia Pembina Keselamatan & Kesehatan Kerja (P2K3)

Tgl. Pelaksanaan

1 Training Penggunaan APAR

15 April 2011

2 Training MSDS

19 April 2011

3 Training Confined Space

4 Mei 2011

4 Training Safety Riding

17 Juni 2011

5 Audit Surveillance ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007

23-24 Juni 2011

Sasaran Kegiatan
Pembinaan K3 terhadap
karyawan
Pembinaan K3 terhadap
karyawan
Pembinaan K3 terhadap
karyawan
Pembinaan K3 terhadap
karyawan, dan sosialisasi safety
riding program
Penilain dan pemeriksaan
terkait dokument OHSAS 18001
dan ISO 9001

6 Safety inspection and house keeping

April - Juni

Pemantauan, penilaian dan

terhadap pelaksaan K3

7 Safety meeting

April - Juni

Evaluasi dan pemantauan

program-program K3

Tembusan :
1. Bidang Pengawasan K3, Disnaker Provinsi.
2. Arsip.

Mengetahui,
Ketua Harian P2K3,

Keterangan
Training diikuti oleh karyawan produksi, security,
warehouse dan WWT
Training diikuti oleh karyawan produksi,
warehouse dan WWT
Training diikuti oleh petugas confined space yang
di tunjuk dari warehouse dept
Training diikuti oleh karyawan produksi, HRD,
Marketing, IT, dan EHS
Audit dilakukan oleh BEREAU VERITAS (BIVE)
Pelaksaan inspeksi dilakukan setiap minggu ke 2
dan ke 3 disetiap bulannya, inspeksi ini dilakukan
bersama management dan EHS
Dilakukan setiap akhir bulan dan diikuti oleh
semua department dan Top management

Dilaporkan Oleh,
Sekretaris II P2K3,

Daftar Nama dan Sifat Kimia serta Kuantitas Bahan Kimia Berbahaya
PT
( Sesuai dengan Kepmenaker No. 187 Th. 1999, Lampiran II )

No

Nama Bahan

Titik
Nyala
( oC )

Sifat Bahan Kimia

Area mudah
Toksisitas
terbakar
%LFL %UFL LD50M LD50K LC50N

NFPA Class
Mudah
Oksidatr
meledak
Y N Y N

Jumlah
Bahan
(Kg)

Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Catatan :
1 LFL (Lower Flamable Limit)
2 UFL (Upper Flamable Limit)
3 NFPA Class
4 Satuan Toksisitas
5 H : Bahaya terhadap kesehatan

Konsentrasi batas terendah mdh terbakar.

Konsentrasi batas tertinggi mdh terbakar.
Klasifikasi National Fire Protection Assosiation (USA).
mg per berat badan.
F : Bahaya terhadap Kebakaran.
S : Bahaya terhadap stabilitas (reaktifitas).

Mengetahui,
Ketua harian P2K3,

Dilaporkan oleh
Sekertaris P2K3

LAPORAN P2K3

1 Nama Perusahaan
2 Alamat

: PT..
:

3 Jumlah tenaga kerja

: Laki-laki
Perempuan
Total
Tanggal
Ketua
Sekertaris

4 P2K3 dibentuk
5 Jabatan
6 Kebijakan K3

7 Pelaksanaan kegiatan
a Program K3

b
c
d
e
f
g
h
g

Analisa kecelakaan
Pelaporan dan pendatan
Kecelakaan
Pelatihan K3
Penyuluhan K3
Rapat anggota
Pengarsipan hasil
rapat anggota
Apakah dilakukan
Inspeksi Lapangan
Periode Inspeksi

Orang
Orang
Orang

Ada
Tidak Ada

Ada
Tidak Ada
Dilakukan
Dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Dilakukan
Dilakukan
Rutin
Dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak Rutin
Tidak dilakukan

Dilakukan

Tidak dilakukan

2 / bulan

8 Hambatan

12 Saran

Mengetahui,
Ketua harian P2K3,

Dilaporkan oleh
Sekertaris P2K3

LAPORAN KECELAKAAN KERJA PT.

PERIODE : APRIL - JUNI 2011
Data Korban
Waktu
kejadian

Nama

Jenis Kel

Umur

Faktor Kecelakaan
Akibat*
M CT STB CR

Cidera

Sumber

Tipe

Perkiraan
kerugian

Penyebab kecelakaan

* Beri tanda
Ket :
M = Meninggal, CT = Cacat Tetap, STB = Sementara tidak bekerja, CR = Cidera ringan

Mengetahui,
Ketua harian P2K3,

Dilaporkan oleh
Sekertaris P2K3