NAMA & UMUR YANG SAKIT (KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN DATA DAPAT
MEMPERLAMBAT PROSES PEMBAYARAN PENGGANTIAN)
KET.Nama
TGL, BLN & JUMLAH
NO NAMA (dr, apotik, klinik, rs,lab,optik
THN LAHIR BIAYA (Rp.)
dll)
1
2
3
4
5
TOTAL (. . . . . . . . . . . . . . . . ) LEMBAR
PERNYATAAN PEMOHON
Banyuwangi, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanda Tangan Penerima Pensiun
(BUDI SANTOSO)
PARAF PETUGAS