Anda di halaman 1dari 2

NOTA DEKLARASI PENGGANTIAN BIAYA KESEHATAN PENSIUNAN BANKEXIM

YAYASAN DAN THT DAN KESEJAHTERAAN BANKEXIM

DATA PENERIMA PENSIUN


- Nama : Budi Santoso
- Nipel & Gol. Terakhir : 002023729 & II b
- Alamat Lengkap / No. Telp : Jl. Kelantan No. 2 Banyuwangi
Telp. (0333) 9982661

NAMA & UMUR YANG SAKIT (KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN DATA DAPAT
MEMPERLAMBAT PROSES PEMBAYARAN PENGGANTIAN)
KET.Nama
TGL, BLN & JUMLAH
NO NAMA (dr, apotik, klinik, rs,lab,optik
THN LAHIR BIAYA (Rp.)
dll)
1
2
3
4
5
TOTAL (. . . . . . . . . . . . . . . . ) LEMBAR
PERNYATAAN PEMOHON

PENDERITA TERSEBUT DIATAS ADALAH BENAR-BENAR TANGGUNGAN SAYA DAN TERDAFTAR DI


DAN PENSIUN MANDIRI TIGA (D/H DANA PENSIUN BANKEXIM) SEBAGAI TANGGUNGAN SAYA,
SAYA BERSEDIA MENERIMA SANGSI/TINDAKAN DARI YAYASAN APABILA KETERANGAN INI TIDAK
BENAR
MOHON DIBAYAR TUNAI/TRANSFER KE*)

BANK : PT. Bank Mandiri (Persero) Banyuwangi


REKENING NO : 143-0091014744
ATAS NAMA : Budi Santoso

Banyuwangi, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanda Tangan Penerima Pensiun

(BUDI SANTOSO)

DI ISI OLEH PETUGAS


BIAYA YANG MENDAPAT PENGGANTIAN
- DOKTER, APOTIK, RS (rawat jalan), 75% = Rp. . . . . . . . . . . . . .
- Rumah Sakit Rawat Inap (Istri, anak) 90% Pensiunan 100% = Rp. . . . . . . . . . . . . .
- Optik, Frame & Lensa = Rp. . . . . . . . . . . . . .
TOTAL PENGGANTIAN = Rp. . . . . . . . . . . . . .

SPP NOMOR : . . . . . . . . . . . ./ DKP/20. . . . TANGGAL, . . . . . . . . . . . . /. . . . . . . . .

PARAF PETUGAS

*) Coret yang tidak perlu