PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS PADANG TIJI

Jalan Banda Aceh Medan Km.97 Padang Tiji

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor : /PPT/KES/VII/2017
Sehubungan dengan Keputusan kepala Badan PPSDM Kesehatan Nomor
HK.02.02/IV/000693/2017 tentang petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program Percepatan
Pendidikan Tenaga Kesehatan maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Murni, S.ST

NIP : 19740101 200504 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Tiji

Dengan ini mengizinkan :

Nama : Nurhayati
Nip : 19680712 198803 2 001
Pangkat / gol.Ruang : III/d
Pendidikan : Bidan
Jabatan : Ka.Pustu
Instansi : Puskesmas Padang Tiji Kabupaten Pidie

Untuk mengikuti Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran 2017 pada
Program Studi DIII Kebidanan di Perguruan tinggi Universitas Muhammadiyah B.Aceh dengan
persyaratan :

1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Aparatur Sipil Negara,

2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja,
3. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah kecuali jika
format dan pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya memungkinkan,
4. Melaporkan kepada pimpinan instansi/atasan setiap ada kegiatan pendidikan yang
menggunakan jam kerja.

Demikianlah Surat Izin Belajar ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab.

Padang Tiji, 26 Juli 2017

Kepala Puskesmas Padang Tiji

Murni, S.ST
Nip. 19740101 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS PADANG TIJI
Jalan Banda Aceh Medan Km.97 Padang Tiji

REKOMENDASI
Nomor : /PPT/KES/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Murni, S.ST

NIP : 19740101 200504 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Tiji

Dengan ini menerangkan :

Nama : Nurhayati
Nip : 19680712 198803 2 001
Pangkat / gol.Ruang : III/d
Pendidikan : Bidan
Jabatan : Ka.Pustu
Instansi : Puskesmas Padang Tiji Kabupaten Pidie
Alamat : Puskesmas Pembatu Tanjong Kec.Padang Tiji Kab.Pidie

Pada prinsipnya dipihak kami selaku Kepala Puskesmas Padang Tiji Kec.Padang Tiji,
Kabupaten Pidie, tidak keberatan yang nama nya tersebut di atas untuk melanjutkan PPSDM (
Program Pendidikan Sumber Daya Manusia ) Universitas Muhammadiyah Banda Aceh

Demikianlah kami buat surat Rekomendasi ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Padang Tiji, 26 Juli 2017

Kepala Puskesmas Padang Tiji

Murni, S.ST
Nip. 19740101 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS PADANG TIJI
Jalan Banda Aceh Medan Km.97 Padang Tiji

SURAT KETERANGAN ATASAN

Nomor : /PPT/KES/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Murni, S.ST

NIP : 19740101 200504 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Tiji

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurhayati
Nip : 19680712 198803 2 001
Pangkat / gol.Ruang : III/d
Pendidikan : Bidan
Jabatan : Ka.Pustu
Instansi : Puskesmas Padang Tiji Kabupaten Pidie
Alamat : Puskesmas Pembatu Tanjong Kec.Padang Tiji Kab.Pidie

Kami selaku Kepala Puskesmas Padang Tiji tidak keberatan / dapat menyetujui kepada nama
tersebut untuk melanjutkan pendidikan selama tidak bertentangan dengan peraturan yang
berlaku.
Demikianlah surat keterangan atasan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Padang Tiji, 26 Juli 2017

Kepala Puskesmas Padang Tiji

Murni, S.ST
Nip. 19740101 200504 2 001
 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurhayati
Nip : 19680712 198803 2 001
Pangkat / gol.Ruang : III/d
Pendidikan : Bidan
Jabatan : Ka.Pustu
Instansi : Puskesmas Padang Tiji Kabupaten Pidie
Alamat : Puskesmas Pembatu Tanjong Kec.Padang Tiji Kab.Pidie

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menyelesaikan pendidikan pada Program
percepatan Pendidikan sampai dengan selesai dan bersedia untuk ditempatkan dan ditugaskan
kembali pada jabatan Kepala Pustu di instansi Puskesmas Padang Tiji

Dengan pernyataan ini dapat diperbuat seperlunya sebagaimana mestinya.

Padang Tiji, 26 Juli 2017

Saya yang menyatakan

( Nurhayati )
Nip.19680712 198803 2 001