PEMBERIAN EDUKASI BILA

KELUARGA MENYEDIAKAN
MAKANAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tgl. terbit :
Halaman :

UPT PUSKESMAS AHMADIN SKM

PAI NIP.196606251988031010

1. Pengertian Adalah pemberian penjelasan /penyuluhan pada keluarga pasien yang

menyediakan makanan yang berkaitan dengan kesehatannya
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memberikan
informasi tentang hal-hal yang harus diperhatikan pasien dan atau
keluarga pasien terkait gizi dan kesehatan pasien
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pai tentang
Jenis-jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas Pai

4. Referensi Pedoman Pelayanan Gizi Di Puskesmas, Kementrian Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Bina Gizi Dan KIA Tahun 2014
5. Alat dan bahan 1. Alat dan bahan
a. Rekam medik
b. Bolpoin
c. Lembar inform consent
2. Petugas yang melaksanakan
Petugas gizi UKP
6. Prosedur/Lang 1. Petugas Gizi menerima rujukan konsultasi dari dokter untuk
kah - langkah memberikan edukasi pembatasan diet pada pasien,
2. Petugas Gizi mempersiapkan leaflet sesuai dengan diet yang
diberikan kepada pasien, leaflet bahan makanan penukar dan food
model,
3. Petugas Gizi melakukan edukasi pembatasan diet pada pasien dan
atau keluarga pasien dengan terlebih dulu memperkenalkan diri,
4. Petugas Gizi menjelaskan diet yang diberikan kepada pasien,
5. Petugas Gizi menjelaskan tujuan diet yang diberikan,
6. Petugas Gizi menjelaskan syarat diet,
7. Petugas Gizi menjelaskan tentang bahan makanan yang dianjurkan,
8. Petugas Gizi menjelaskan tentang bahan makanan yang tidak
dianjurkan,
9. Petugas Gizi menjelaskan bahan makanan penukar dengan
menggunakan leaflet dan food model
10. Petugas Gizi mempersilakan pasien atau keluarga pasien untuk
menanyakan hal-hal yang kurang jelas,
11. Petugas Gizi menjelaskan kembali hal-hal yang belum dipahami,
12. Petugas Gizi menutup konseling dengan ucapan terima kasih.
13. Petugas Gizi mendokumentasikan kegiatan.
7. Bagan Alir

Menerima Mempersiapkan
rujukan leaflet
konsultasi
Menjelaskan tentang diet Melakukan edukasi
yang diberikan

Menjelaskan syarat
Menjelaskan tujuan diet
diet

Menjelaskan bahan Menjelaskan bahan

makanan yang tidak makanan yang
dianjurkan dianjurkan

Menjelaskan bahan makanan Pasien bertanya

penukar

Menjelaskan hal yang

Menutup konseling belum dipahami

Mendokumentasika
n kegiatan

8. Hal-hal yang perlu Perawat dan bidan perlu melakukan koordinasi dengan petugas gizi
diperhatikan UKP untuk melakukan inform consent pada keluarga pasien terkait
pemberian makanan
9. Unit terkait - Semua unit UKP
- Gizi UKP
10. Dokumen terkait - Rekam medik
- Lembar inform consent
11. Rekaman histori no Yang diubah Isi perubahan Tgl mulai
perubahan diberlakukan
 PEMBERIAN EDUKASI BILA KELUARGA MENYEDIAKAN
MAKANAN
No.Dokumen :
DAFTAR Tgl. Pelaksanaan :
TILIK
PUSKESMAS
PAI

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Penanggung jawab Upaya Gizi menerima
1. rujukan konsultasi dari dokter untuk memberikan edukasi
pembatasan diet pada pasien ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Gizi mempersiapkan
2. leaflet sesuai dengan diet yang diberikan kepada pasien,
leaflet bahan makanan penukar dan food model ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Gizi melakukan
3. edukasi pembatasan diet pada pasien dan atau keluarga
pasien dengan terlebih dulu memperkenalkan diri ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Gizi menjelaskan diet
4.
yang diberikan kepada pasien ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Gizi menjelaskan
5.
tujuan diet yang diberikan ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Gizi menjelaskan
6.
syarat diet ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Gizi menjelaskan
7.
tentang bahan makanan yang dianjurkan ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Gizi menjelaskan
8.
tentang bahan makanan yang tidak dianjurkan ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Gizi menjelaskan
9. bahan makanan penukar dengan menggunakan leaflet dan
food model ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Gizi mempersilakan
10. pasien atau keluarga pasien untuk menanyakan hal-hal
yang kurang jelas ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Gizi menjelaskan
11.
kembali hal-hal yang belum dipahami ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Gizi menutup
12.
konseling dengan ucapan terima kasih ?
Apakah Penanggung jawab Upaya Gizi
13.
mendokumentasikan kegiatan ?

CR = ……%
Pai, ………………
Pelaksana/Auditor

(………………………)