Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KOTA PADANGSIDIMPUAN

Kepada Yth.
Ketua Umum DPP PPNI
C.q. Ketua DPW PPNI Provinsi Sumatera Utara

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) : AYUB EFENDI, AMK
Alamat : Jl. Sutan Maujalo Lk.III Depan Mesjid An-Nur Kelurahan
Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan Kota
Padangsidimpuan Sumatera Utara
Tempat, tanggal lahir : Padangsidimpuan, 12 Desember 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2017
Nama Pergururuan Tinggi : Akademi Keperawatan Syuhada Padangsidimpuan
NIRA PPNI : 12770031976

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :


1. Foto copy / Kartu Anggota PPNI dengan NIRA aktif
2. Foto copy Ijazah Perawat
3. Fotocopy STR yang lama
4. Pas Foto ukuran 4x6 cm dua lembar
5. Surat lolos verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kota Padangsidimpuan

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Padangsidimpuan, 12 Desember 1980

Pemohon

AYUB EFENDI, AMK


FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KOTA PADANGSIDIMPUAN

Kepada Yth.
Ketua Umum DPP PPNI
C.q. Ketua DPW PPNI Provinsi Sumatera Utara

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) : AYUB EFENDI, S.Kep
Alamat : Jl. Sutan Maujalo Lk.III Depan Mesjid An-Nur Kelurahan
Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan Kota
Padangsidimpuan Sumatera Utara
Tempat, tanggal lahir : Padangsidimpuan, 12 Desember 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2017
Nama Pergururuan Tinggi : Sekolah Tinggi Kesehatan (STIKES) Aufa Royhan
Padangsidimpuan
NIRA PPNI : 12770031976

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
6. Foto copy / Kartu Anggota PPNI dengan NIRA aktif
7. Foto copy Ijazah Perawat
8. Fotocopy STR yang lama
9. Pas Foto ukuran 4x6 cm dua lembar
10. Surat lolos verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kota Padangsidimpuan

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Padangsidimpuan, 12 Desember 1980

Pemohon

AYUB EFENDI

Anda mungkin juga menyukai