Anda di halaman 1dari 3

PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA PERAWAT ( SIKP )

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tebing Tinggi
c/q. Kepala Kantor Perizinan Terpadu Kota Tebing Tinggi
Di -
TEBING TINGGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Kariadi AMK


2. Tempat / Tgl. Lahir : Deli Serdang/ 30 Mei 1982
3. Jenis Kelamin : Laki- Laki
4. Lulusan : D III Keperawatan
5. Tahun Lulus : 2009
6. Tempat Bekerja : UPTD. Puskesmas Berohol
7. Alamat Rumah : Jln. Karya Lk. III Kel. Karya Jaya Kec. Rambutan
Kota Tebing Tinggi

Dengan ini mengajukan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
kami lampirkan

1. Foto Copy STR dilegalisir


2. Foto Copy KTP
3. Pasphoto 4 x 6 ( 2 lembar )
4. Rekomendasi PPNI
5. Foto Copy Ijazah dilegalisir

Tebing Tinggi, 08 Juli 2019


Hormat Saya,

( Kariadi, AMK )
PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA ( SIK )

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tebing Tinggi
c/q. Kepala Kantor Perizinan Terpadu Kota Tebing Tinggi
Di -
TEBING TINGGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Lenny Mariani Munthe, AMK


2. Tempat / Tgl. Lahir : Sibolga / 22 Februari 1975
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Lulusan : Akademi Perawat
5. Tahun Lulus : 1997
6. Tempat Bekerja : UPTD. Puskesmas Berohol
7. Alamat Rumah : Jln. Letda Sujono Lk.I Kel. Teluk Karang
Kota Tebing Tinggi

Dengan ini mengajukan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
kami lampirkan

1. Foto Copy STR dilegalisir


2. Foto Copy KTP
3. Pasphoto 4 x 6 ( 2 lembar )
4. Rekomendasi PPNI
5. Foto Copy Ijazah dilegalisir

Tebing Tinggi, April 2018


Hormat Saya,

( Lenny Mariani Munthe , AMK )

Anda mungkin juga menyukai