PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jalan Duyung ,Kelurahan Tanjung Uma, Kecamatan Lubuk Baja
Telp. (0778) 4083933,Email : pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM KodePos : 29445

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : Poppy Putri Pratiwi

2. Jabatan : Dokter internship
3. Nama Fasyankes : UPT Puskesmas Lubuk Baja
4. Alamat Fasyankes : Jl. Duyung, Kel.Tanjung Uma, Kec. Lubuk Baja

Dalam rangka pengurusan Surat Izin Praktik Dokter di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Batam, dengan ini saya menyatakan bahwa saya:

1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme
(KKN)
2. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN)
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN)
4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan urusan dokumen Surat Izin Praktik
Dokter yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi
5. Menyerahkan dokumen asli dan benar sesuai dengan persyaratan dalam pengurusan
Surat Izin Praktik Dokter

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi dengan ketentuan perundang-undangan.
Batam, 20 Oktober 2020

Poppy Putri Pratiwi