PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANJUNG PALAS
KECAMATAN TANJUNG PALAS
Jl. Padat Karya Desa Gunung Putih Kecamatan Tanjung Palas
email pkm.tjgpalas@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor :
Lampiran : 2 Lembar
Perihal : Hasil Pemeriksaan Tes Narkoba

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
Di – Tanjung Selor

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan, bahwa :

Nama :

Alamat :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Agama :

Warga Negara :

Berdasarkan pemeriksaan urine yang dilakukan terhadap yang bersangkutan bahwa benar yang
bersangkutan didapatkan hasil TES NARKOBA dengan hasil keterangan pemeriksaan
sebagai berikut :

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL

1 AMPHETAMIN

2 METAMPHETAMIN

3 MARIJUANA (THC)

4 MOP

5 COC

6 BZO

Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat diketahui dan ditindaklanjuti. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tanjung Palas, 26 Januari 2019

Kepala UPT. Puskesmas Tanjung Palas

dr. Rahma Yulia Istuti

NIP. 19840730 2010 01 2010