Batam, 09 Desember 2021

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Nur Hasanah, SKM
NIP : 19920101 201903 2 003
Pangkat/ Golru : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : UPTD BLUD Puskesmas Lubuk Baja
Masa kerja : 2 Tahun 9 Bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan Th(2019 dan 2020)

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting V

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Orang tua sakit

IV LAMANYA CUTI

Selama 7 hari Mulai tanggal 09-12-2021 s/d 15-12-2021

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Karya Maju No 109.1

NO HP/WA : 0823-8835-5813

Hormat Saya,

(Nur Hasanah, SKM)

NIP. 19920101 201903 2 003

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPTD BLUD Puskesmas Lubuk Baja
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Alimah Waruwu, SKM
NIP : 19720424 199203 2 013
TTL : NIAS, 24 April 1972
Masa Kerja : 29 Tahun 10 Bulan
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha

Dengan ini menyatakan bahwa BENAR saya melaksanakan Cuti Tahunan dengan alamat hotel di
bandung karena Survey Sekolah anak mulai tanggal 22 Februari 2022 s/d 24 Februari 2022 dan
alamat menjalankan cuti sesuai dengan permohonan yang saya ajukan. Apabila terjadi
ketidaksesuaian dengan surat pernyataan ini saya bersedia menerima konsekuensinya dan
hukuman yang berlaku.
Saya siap menjaga dan mengikuti protokol kesehatan selama melaksanakan cuti dan setelah
kembali ke Batam untuk kembali bekerja.
Demikian surat pernyataani ini Saya buat dengan sebenarnya.

Batam, 27 Januari 2022

(Alimah Waruwu, SKM)

NIP. 19720424 199203 2 013
 Batam, 27 Januari 2022

Kepada Yth,
Kepala UPTD BLUD Puskesmas Lubuk
Baja
di
Tempat

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Alimah Waruwu, SKM
NIP : 19720424 199203 2 013
Pangkat/Gol Ruangan : Penata Tk. I/III.d
Masa Kerja : 30 Tahun
Jabatan : Kasubag Tata Usaha

Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan di Hotel di Bandung (KELUAR DAERAH) karena
Survey Sekolah mulai tanggal 22 Februari 2022 s/d 24 Februari 2022
Batam, 27 Januari 2022

(Alimah Waruwu, SKM)

NIP. 19720424 199203 2 013