Anda di halaman 1dari 1

Batam,………………

Kepada
Yth,Kepala UPT Puskesmas Lubuk Baja
Kota Batam
Di-
Batam

DenganHormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggallahir :
NIP/NR.PTT :
Pangkat .
MasaKerja :
Jabatan :

Dengan ini mengajukan cuti …………tahun……. selama ……(….) hari kerja,dengan


alasan ……….. terhitung mulai tanggal ………….. s/d ……… dan selama menjalankan
cuti,alamat saya di ……………………… hp……………...
Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan/dipertimbangkan dengan semestinya.

HormatSaya,

…………………..
NIP……………………..

Anda mungkin juga menyukai