Parameter Penilaian Cluster Hang Tuah

TRIWULAN I
Puskesmas
Nama Pengisi Instrumen SA
Nama Pengisi Instrumen Validasi
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS
ELEMEN
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN
1 Pemenuhan standar bangunan Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10

Puskesmas bangunan Puskesmas yang 60 % s.d. <
80 % 5
tercantum dalam ASPAK dan
sudah divalidasi pada saat < 60%
pembinaan 0
2 Pemenuhan standar prasarana Persentase pemenuhan standar ≥ 80%
prasarana Puskesmas yang 10
60 % s.d. <
tercantum dalam ASPAK dan 80 % 5
sudah divalidasi pada saat
pembinaan
< 60%
0
3 Pemenuhan standar peralatan Persentase pemenuhan standar ≥ 80%
10
Puskesmas peralatan 60 % s.d. <
Puskesmas yang tercantum 80 % 5
dalam ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat pembinaan Seluruh
< 60%
obat
80%
(100%)- 0
<100%
sesuaI RKO
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Puskesmas obat
80 di
tersedia
< %
10
sesuai dengan RKO RKO
di di
obat
tersedia
5
Puskes
RKO
di
mas
tersedia
Tersedi 0
Puskes
di
anya 3
5 Pengendalian Ketersediaan Obat Terdapat upaya yang dilakukan mas
Puskes
dokume
10
Hanya tersedia
untuk mas
Tersedia
n
satu
dua
dokumen
dokumen 5
mencegah/mengatasi atau
0
tidakada
kekosongan atau SDM Kesehatan
6 Pemenuhan sumber daya manusia Jenis dan jumlah SDM dokumen
sDM Kesehatan
Puskesmas 10
kekurangan obat di puskesmas, tersedia
Puskes
sesuai ABKmas
(SDM) kesehatan Puskesmas sesuai standar 5
meliputi tersedianya 3 dokumen:
terpenuhi sesuai analisis beban minimal tetapi
1. SOP Pengendalian tidak
SDM sesuai ABK
Kesehatan
kerja (Permenkes 33 tahun 2015 Puskesmas tidak
Ketersediaan
tentang Analisis sesuai ABK dan
2. Dokumen Perencanaan standar
Beban Kerja SDM Kesehatan) Aplikasi minimal
Sisrute
Kebutuhan Obat tersedia dan
0
7 Standar
Penerapan Sistem Rujukan Terintegra
Sistem minimalterintegrasi
rujukan sesuai dengan Aplikasi
sudah telah
Sisrute
10
3. Dokumen mutasi dimanfaatkan
tersedia
Permenkes
diterapkan 43 tahun 2019
ditandai secarafrekuensi
tetapi rutin (>50
obat/distribusi obat kasus pertahun)
Aplikasi 5
tentang Puskesmas
dengan: pemanfaatan Aplikasi
pemanfaatannya
Sisrute
rendah (< 50
belum
0
Sisrute dalam proses rujukan kasus per tahun)
tersedia
pasien ke FKRTL atau ke FKTP
lainnya
Pencatatan dan
pelaporan
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Sistem Informasi Puskesmas Pencatatan dan
dilakukan sesuai
pelaporan
10
ketentuan
Puskesmas telah diterapkan dengan baik di Pencatatan
dilakukan dan
sesuai
dantepatwaktu 5
pelaporan tidak
Puskesmas ditandai dengan: ketentuan tetapi
dilakukan
tidak tepatsesuai
waktu 0
adanya pencatatan dan dengan
SKOR MAKSIMAL 80 ketentuan.
pelaporan Puskesmas dalam
bentuk elektronik atau non
elektronik sesuai dengan
II. PERENCANAAN PUSKESMAS ketentuan yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun 2019
NO ELEMEN PENILAIAN tentang Sistem Informasi
DilakukanSKORING
Puskesmas)KRITERIA penyesuaian
Ada
kegiatan
dokumensecara
1 Perencanaan Puskesmas Puskesmas mempunyai keseluruhan
RPK dari 10
Tidaktahun
ada
berdasarkan analisis masalah Rencana Pelaksanaan RUK tahun N
berjalan
dokumen(N)
menjadi RPK 0
kesehatan untuk memenuhi Kegiatan (RPK) tahun berjalan.
b. Dokumen RPK tahun N
perencanaan
tahun N
kebutuhan & harapan masyarakat: Tahun berjalan akan disebut berdasarkan
Tidak semua
b.1 Dilakukan penyesuaian ketersediaan
kegiatan di RUK 10
sebagai tahun N sumber
Tidak N daya
tahun semua
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) yang
kegiatan
disesuaikan
yang
di RUK 5
tahun N menjadi RPK tahun N RPKdisusun
dialokasikan
tahun
menjadi
secara
N yang
RPK
rinci 0
untukdisusun
disesuaikan
RPK
berdasarkan tahun N
(Januari
Puskesmas s.d
b.2 RPK disusun secara rinci menjadi
secara
RPK dan
rinci
draft 10
ketersediaan sumber daya yang Desember),
(APBN,
RPK APBD,
tahun
(Januari s.dN
(Januari s.d Desember) RKA
Tidak tahun
berdasarkan
Dana Kapitasi,
Desember),
(N)
tidak 5
dialokasikan untuk Puskesmas diserahkan
usulan
disusun
dana lain
berdasarkan usulan pengelola berdasarkan
Puskesmas ke
(APBN, APBD, Dana Kapitasi, RPK
usulansecara
pengelola 10
program denganmemperhatikan Dinkes
rinci
Hanya
program
Kab/Kota
RPK, atau
dana
b.3 lain),
RPK danjikaterdapat
draft RKA tahun (N) untuk
(bulanan)
hanya draft RKA 10
kondisi dan situasi lokal (contoh: mendapatkan
ketidaksesuaian
diserahkan antara usulan
Puskesmas ke tahun
RPK danN, yang
draft
5
bulan puasa, musim, dll) persetujuan
diserahkan
RKA tahun (N)
anggaran dengan
Dinkes Kab/Kota anggaran yang rincian
tidak
anggaran
ke Dinkes
diserahkan 10
RKA secara
diterima
untuk oleh Puskesmas
mendapatkan persetujuan Kab/Kota
Puskesmas ke
tepat waktu
Dinkes Kab/Kota
rincian anggaran RKA
sadar
kesehatanpada
Ada
masalahumpan balik
masyarakat
Puskesmas
Ada hasil
kemasyarakat analisis
kesehatann
dari data
menyusun
masalah ya
berupa
yang hasil
dibuktikan
c. Puskesmas mempunyai RUK Puskesmas
dokumen
kesehatan
analisis
dengan
menyusun
(profil,
RUKtidak
masalah,
adanya 10
tahun mendatang
masyarakat dari
tahun mendatang.Tahun tetapi
informasi
dokumen
Program belum
(N+1)Puskesmas
data RUK ada
0
informasi
penggerakkan
mendatang
d. Dokumenakan RUKdilambangkan
tahun
Indonesia
(profil, mendatang
sumberdaya
(N+1)
Sehat
Program
penggerakkan di
Indonesia Sehat
dengan
d.2 N+1.
d.1 Ada
Ada laporan Puskesmas sumber
masyarakat
dengan daya di
hasil analisis masalah dengan
masyarakat
untuk mengatasi
Pendekatan
10
dalam mendampingi dan Pendekatan
untuk mengatasi
kesehatan masyarakat dari data masalah
Keluarga,
Tidak
Keluarga,ada hasil 5
membimbing masyarakat masalah
kesehatan
pencapaian
analisis yang
masalah
Puskesmas (profil, Program pencapaian
kesehatan
dibuktikan
program, SMD,
kesehatan tetapi 0
melakukan Survei Mawas Diri, program,
tidak dapat
Indonesia Sehat dengan dengan
SMD, dokumen
dll),
masyarakat di
dll), tetapi tidak
yang meliputi: dibuktikan
fisik
dengan
Puskesmas
Pendekatan Keluarga, memperhatikan
dengan dokumen
(pemberitahuan,
memperhati
hasil
-pencapaian
Ada umpanprogram,
balik hasil analisis
SMD,dll), fisik
laporan,foto,
kan hasil Kinerja
Penilaian dll) 10
(pemberitahuan,
masalah kesehatan kepada
dengan memperhatikan hasil
Penilaian
Puskesmas Kinerja
Tidak ada umpan
laporan,foto,dll)
Puskesmas
tahun
masyarakat, untukPuskesmas
Penilaian Kinerja menyadarkan balik ke
tahun
sebelumnya
masyarakat 0
masyarakat
tahun sebelumnya. adanya
tentang sebelumnya
masalah di lingkungannya yang
perlu diatasi, termasuk oleh
masyarakat secara mandiri,
dengan memperhatikan
ketersediaan sumber daya dan
potensi sumber daya di
masyarakat yang dapat
digerakkan
masyarakat pelaksana SMD kepada
masyarakat lainnya, dengan Ada tabulasi
menggunakan kuesioner yang disusun Ada
hasiltabulasi
wawancara,
hasil
sesuaiwawancara,
dengan 10
masyarakat, untuk mendapatkan kuesioner
tetapi yang
kriter tidak 5
umpan balik tentang pelayanan
masyarakat disusun
sesuai dengan
Ada hasil SMD
Puskesmas dan hal yang perlu masyarakat
kriteria
Ada dan
yanghasil SMD
dibahas
atau tidak
menggunak
diperbaiki, termasuk harapan dan Tidak
yang
dalam foruman
ada
dibahas
-permintaan
Ada pembahasan hasildalam
SMD hidup
dalam mendapat
tabulasi
dalam umpan
hasil
forum 0
masyarakat MMD, dan hasil
balik masyarakat
wawancara
forum
seha MMD, sebagai bahan yg akan MMD,
MMD yang hasil
tetapi
MMD yang 10
diusulkan dlm Musrenbang Desa/ membutuhk an
membutuhk an
pembiayaan
Hasil SMD tidak 5
Kelurahan; Ada penyelarasa
pembiayaan
diusulkan dalam
dibahas
n antara dalam
hasil
Ada
tidakpenyelarasa
forumdiusulkan
Musrenbang
MMD MMD atau
dengan 0
d.3 Ada penyelarasan antara hasil n antara
dalam
Desa/Kelura
forum
hasilhan
MMD tidak
perencanaa
MMD dengan n
MMD dengan perencanaan Puskesmas Musrenbang
dilaksanaka
Puskesmas n n 10
perencanaa
Desa/Kelura
Tidak ada han
dibuktikan dengan draft RUK dibuktikan
Ada laporan
Puskesmas,
Ada Berita n 5
penyelarasa
dengan
penanggung draft
tetapiBerita
tidak
Acara/Lapor
antara
Ada hasil an
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil
RUK
jawab daerah
seluruhnya/
hasil
MMD denganan
Acara/Lapor 0
binaan
Musrenbang
perencanaake Kepala
penyelerasa nn
Musrenbang Desa/Kelurahan yang hasil 10
d.5 Laporan penanggung jawab daerah Puskesmas,
tidak menyeluruh
Desa/Kelurahan
Puskesmas
Musrenbang
dan
dilaporkan ke Kepala
binaan dilaporkan Puskesmas
ke kepala diteruskan ke
yang dilaporkan
Tidak ada Berita
Desa/Kelura han, 5
penanggung
ke Kepala
Acara/Lapor
Puskesmas dan diteruskan ke tetapi belum an
jawab
Puskesmas
hasil program 0
penanggung jawab program untuk dilaporkan ke
untuk diolah dan
Musrenbang
Kepala
diolah dan dilakukan analisis. Hasil dianalisis.
Desa/Kelura
Puskesmas han
Hasil 10
analisis dibahas dalam lokakarya mini analisis dibahas
dalam lokakarya
bulanan rutin untuk keterpaduan lintas mini bulanan
program dalam usulan kegiatan rutin untuk
Puskesmas keterpaduan
lintas program
dalam usulan
kegiatan
Puskesmas
Puskesmas,
lokakarya mini
tetapi tidak
bulanan kedua,
diteruskan
yang menjadi ke
d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan penanggung
bahan masukan 5
kedua, yang menjadi mini
bahan masukan Tidak
jawab ada
dalam program
d.7 Dalam lokakarya lintas sektor laporan/kom
untuk diolah dan
melengkapi 0
dalam
pertama,melengkapi rancangan
ada pembahasan RUK
dengan pilasi laporan
dianalisis
rancangan RUK
Puskesmas
lintas sektor tahun
untuk (N+1), dengan
mendapatkan dan/atau tidak
Puskesmas 10
kegiatan yang terpadu lintas
dukungan penyelesaian masalah program,
yang dibahas
tahun dalam
(N+1),
Tidak
Ada ada mini
pembahasa
dan dijadikan bahan lokakarya mini
berada diluar kendali kesehatan/Puskes lokakarya
dengan
laporan
kegiatan
n dengan
bulanan
yang
Ada terpadu
pembahasalintas 0
lintas dibuktikan
mas, sektor pertama
dengan dokumen hasil lokakarya
sektor mini
danlintas
Lintas
n dengan Program ,
bulanan
mendapatka kedua 10
rapat dan notulen. tetapi n
dan dijadikan
sektor,
dukungan
bahan
tidak lokakarya
penyelesaia
Tidak ada sektor
mini hasil
lintas
mendapatka
Ada nn 5
masalah
pembahasa
dukungan mini
lokakarya n
d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor dengan
Tidak adalintas
hasil
0
penyelesaia
lintas sektor n
pertama dibahas dlm Musrenbang sektor
lokakarya
masalah
pertama
Draft RUK mini
yang
tahun 10
d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil lintas
Draft
dibahas
(N+1) sektor
RUK dalam
diserahkan
Kecamatan. pertama 0
kesepakatan dalam Musrenbangmat dinas yang
diserahkan
Musrenbang
ke ke
kab/kota
dibahas
Dinkes
Kecamatan
sebelum dalam
Kab/kota,
diserahkan ke Dinkes Kab/Kota Musrenbang
tetapi diserahkan
musrenbang kab, 10
sebelum Musrenbangkab selengkapnya Kecamatan
setelah
Ada revisi draft
selengkapn ya 5
dengan Kerangka Acuan Kegiatan musrenbang
RUK
dengan
Draft Tahun
RUK kerangkakab
(N+
tidak
d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan dan
1)
acuanatau
setelah
diserahkankegiatanke 0
diserahkan
mendapat tanpa
saran
dengan saran Dinkes Kab/kota dan dinkes kab/kota
Tidak seluruhnya
adanya
Dinkes Kerangka
Kab/kota 10
hasil pembahasan Musrenbang direvisi
Acuan
dan
Tidakhasil sekalipun
Kegiatan
merevisi
Kab/kota, sebagai perbaikan draft RUK. ada
sama saran dari
pembahasa n 5
Dinkes
Musrenbang Kab/kota
sekali/Tidak
Kab/Kota
mendapatka n 0
saran dari dinkes
kab/kota
Bila semua
a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, rangkaian (a.1
a. Ada rangkaian kegiatan untuk s.d a.5) terpenuhi
2 Dalam dokumen RPK dan RUK secara alat kesehatan, tenaga (sumber daya
menunjang upaya Puskesmas yang dalam setiap 10
garis besar mencakup kegiatan UKM, manusia), anggaran, sesuai
a.2 Dimanfaatkannya sumberstandar
daya Bila salah satu
pelaksanaa n
terdiri dari dari 5 rangkaian 5
upaya
Bila dalam 5
UKP, dan ditunjang dengan sumber daya secara efisien untuk mencapai target tidak terpenuhi
Puskesmas
rangkaian tidak
yang optimal kinerja
a.3 Ada&dukungan
mutu Puskesmas
administrasi & terpenuhi lebih 0
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi dari 1 (satu)
manajemen untuk kelancaran kinerja
untuk
a.5 keterpaduan/siner
Adanya gitas kinerja
sistem monitoring evaluasi
Puskesmas
UKP
untuk dan UKM yang
pemenuhan berkualitas
input, proses, dan Bila delapan (7)
output Puskesmas unsur (b.1 s.d
b.7) terpenuhi
b. Ada upaya menuju tercapainya dalam setiap 10
derajat kesehatan masyarakat di pelaksanaa n
Bila 1 atau 2
upaya
seluruh wilayah kerja yang ditandai unsur tidak
Puskesmas
dengan: terpenuhi dalam
setiap 5
pelaksanaa n
Bila lebih dari 2
upaya
unsur tidak
Puskesmas
terpenuhi dalam
b.1 Puskesmas mengakses semua setiap 0
sasaran dengan pelayanan yang pelaksanaa n
berkualitas upaya
b.2 Pencegahan resiko dan potensi Puskesmas
resiko
b.3 kesehatan
Adanya masyarakat
hasil analisis kesenjangan
program
b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat
b.4 Adanya
menuju keterpaduan
kemandirian layanan
hidup sehat,
Puskesmas
kemampuan dalam mengatasi sebagian
masalah
b.6 Adanyakesehatan masyarakat,
peningkatan kepuasan
menolong
masyarakat diri sendiri dalam batas
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap Bila lima unsur
kewenangan
masalah kesehatan di masyarakat (c.1 s.d c.5)
Bila 1 ataudalam
terpenuhi 2
c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua unsur
setiap tidak 10
Bila lebih dari
terpenuhi dalam2
unsur kegiatan sebagai berikut pelaksanaa
unsur tidak
n
setiap
upaya 5
terpenuhi
pelaksanaa dalam
Puskesmas n
setiap
upaya 0
c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes pelaksanaa
Puskesmas n
c.2 peningkatan Keselamatan upaya
Individu Puskesmas
Pasien/Patient Safety, sekaligus
c.3 pencegahan dan penanggulangan
pencegahan risiko
infeksi (PPI
c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup
sehat mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan
(customized) Dibuat formasi
3 Perencanaan Puskesmas berdasarkan
Dibuat formasi,
ABK dan peta 10
terdokumentasika n dalam RUK dan RPK a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan tetapi tidak
jabatan
berdasarkan 5
juga mencakup pengelolaan sumber daya peta jabatan ABK atau peta
Tidak dibuat
Ada Perencanaa
jabatan
formas 0
n Kebutuhan
SDM Kesehatan
Ada Perencanaa 10
b. Perencanaan Kebutuhan SDM sesuai dengan
n kebutuhan,
Kesehatan sesuai dengan ABK ABK sesuai
tidak 5
dibuktikan dalam bentuk dokumen dengan ABK
b. Perencanaan
c.1 Kebutuhan
Ada tindak lanjut SDM
yang dilakukan
Kesehatan sesuai dengan ABK Tidak ada
Puskesmas terhadap hasil dokumen rencana
dibuktikan
perencanaandalam bentuk dokumen
kebutuhan SDM penambaha n
c. Ada upaya penambahan terkait 0
Kesehatan yang telah disusun (baik tenaga
sumber daya, terdiri dari
usulan penambahan atau redistribusi kesehatan
Ada tindak lanjut
yangtindak
Ada dilakukan
lanjut
tenaga) sesuai rencana 10
yang dilakukan,
yang disusun
tidak sesuai 5
c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan
rencana
Ada yang
perencanaa
Tidak ada tindak
Puskesmas (alat kesehatan dan non disusun
n kebutuhan 0
lanjut
alat kesehatan) sesuai persyaratan di Ada perencanaa
peralatan
PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun n kebutuhan
Puskesmas, 10
peralatan
sesuaiada
Tidak
2018, dan PMK 54 tahun 2015 (jenis Puskesmas, 5
persyaratan n
perencanaa
lengkap, Jumlah cukup & kondisi alat, tidak sesuai
kebutuhan 0
jenis lengkap
c.3 Ada tindaktetapi
lanjutjumlah masih
yang dilakukan persyaratan
peralatan
Ada dokumen
kurang, jenisterhadap
Puskesmas & jumlahhasil
masih
dokumen Puskesmas
tindak
Ada lanjut
perencanaa
10
tidak ada
kurang,dsb peralatan Puskesmas
perencanaan n kebutuhan
dokumen tindak 0
Ada perencanaa
sarana
yang
c.4 disusun
Perencanaan kebutuhan sarana lanjut
n kebutuhan
prasarana Puskesmas sesuai
prasarana 10
sarana
Puskesmas,
Tidak ada
persyaratan di PMK 43 tahun 2019, prasarana
sesuai
perencanaa n 5
PMK 31 tahun 2018 (memuat penilaian Puskesmas,
persyaratan
kebutuhan
tidak sesuai
sarana 0
kondisi sarana prasarana) persyaratan
ada dokumen
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan prasarana 10
tindak lanjut
Puskesmas
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana prasarana tidak ada
Puskesmas sesuai rencana yang dokumen tindak 0
lanjut
≥ 80 %
disusun kebutuhan
60% s.d. < 80%
Puskesmas 10
ada dokumen
c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai kebutuhan
terpenuhi
usulan
< 60 %
Puskesmas
anggaranny
tidak ada a 5
semua kebutuhan Puskesmas pengadaan,
kebutuhan
terpenuhi
dokumen
perbaikan usulan
atau
Puskesmas
anggaranny
pengadaan, a 0
c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau pengemban
terpenuhi gan
perbaikan
perangkat atau
sistem 10
pengembangan sistem informasi anggaranny a
pengemban
informasi gan
kesehatan dan/atau teknologi tepat perangkat
kesehatan sistem 0
guna informasi
dan/atau
SKOR MAKSIMAL 290 kesehatan
teknologi tepat
dan/atau
guna
teknologi tepat
guna
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
- Memenuhi
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA semua kriteria
SKORING
nilai 10 - Bila
Tersedia dokumendokumen, untuk salah satu
1 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas kriteria tidak
kegiatan-kegiatan yang terpenuhi nilai
dipandu dengan kebijakan, pedoman, dan diselenggarakan Puskesmas: 5 -Tidak
prosedur yang jelas • Kebijakan,
memenuhi
• Manual Mutu semua kriteria,
• RUK atau rencana strategis 5 Tahunan nilai 0
• PTP (RUK dan RPK) tahunan
• Pedoman/Pand uan
• KAK
• SOP
•Rekaman hasilhasil kegiatan Ambil
•sampel
Pengendalian Dokumenmasing-
• Terkait2UKM
kegiatan
dan untuk
UKP, lihat
masing:
dokumendokumen di atas apakah
- Memenuhi
•lengkap
1.Lintas danjadwal
sektor
Tersedia isinya relevan.
terkait, dengan bukti
pelaksanaan semua kriteria
2 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas •adanya
Lintas program dengan bukti adanya
kegiatandokumen
Puskesmas dukungan
2. Tersedia bukti nilai 10 - Bila
mempunyai jadwal dokumen kesepakatan keterpaduan
disosialisasikan ke yang jelas dan
sasaran pemecahan
sosialisasi
• Sasaran/ma
lintas program
masalah
jadwal,
syarakat yang
kepada penyebab
dengan bukti
salah satu
terpenuhi nilai 5 -
dan latar belakangnya diluar kendali kriteria
Tidak adatidak
nilai 0
dokumen peran serta aktif masyarakat
Puskesmas
dalam mengatasi sebagian masalahnya
secara mandiri. - Memenuhi
3 Pelaksanaan kegiatan mendapatkan Tersedia dukungan
• Lintas sektor terkait,dari sasaran
dengan di
bukti semua kriteria
Lintas program dengan bukti adanya -nilai
•Puskesmas: Memenuhi
dukungan dari lintas program,lintas sektor adanya dukungan
• Masyarakat keterpaduan pemecahan
dengan buktilintas masalah
adanya
10 kriteria
sebagian
kesepakatan
dan masyarakat sasaran di Puskesmas yang
peran penyebab
serta aktifdan latar belakangnya
masyarakat dalam
nilai 5 - Tidak
program
1. Tersedia bukti pelaksanaan ada nilai 0
diluar kendali
mengatasi Puskesmas
2. Tersediasebagian
analisis hasil monitoring
masalahnya
monitoring
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
kegiatan dan rumusan oleh
secara
Kepala mandiri
4 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas rencanaPuskesmas
tindak lanjutnyadan penanggung
yang dilakukan -semua
Memenuhi
kriteria
jawab terkait.
oleh penanggung jawab terkait, yang - Memenuhi
dimonitor oleh Kepala Puskesmas dan nilai 10 kriteria
sebagian
penanggung jawab terkait. dilihat dari laporan lokakarya mini nilai 5 - Tidak
ada nilai 0
1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/
peningkatan/per cepatan yang
5 Terdapat upaya Puskesmas untuk dilakukan oleh Puskesmas untuk
memperoleh masukan dari memperbaiki/m eningkatkan
pelanggan/sasara n mengenai kualitas dan kinerja/kualitas dan mengurangi
kepuasan terhadap pelaksanaan kegiatan Ada upaya yang
risiko/potensi dilakukan
risiko oleh
akibat kesenjangan
Puskesmas untuk mendapatkan
kinerja dan mutu pelayanan misalnya umpan
balik dari masyarakat tentang
dengan memperbaiki sarana prasarana, layanan
yang diterimanya,
perbaikan metode,yaitu untuk dokumen
perbaikan
menampung keluhan,
dokumen acuan, perbaikan alurmasukan,
harapan
pelayanan, dandanpermintaan penggunapada
lain-lain mengacu
layanan, pelanggan/
instrumen akreditasi. sasaran/peneri ma
manfaat terhadap kualitas dan
2. Ada urutan prioritas perbaikan yang - Memenuhi
kepuasan
dilaku-kan pelayanan
relevan dengan urutan semua kriteria
1. Secaraperma-salahan
prioritas pasif, melalui kotak saran,
yang ada. nilai 10 -
SMS
3. AdaCenter,
upaya Hotline,
Puskesmas Media Sosial, FB, Memenuhi
untuk
dll sebagian kriteria
melakukan tindak lanjut dari umpan nilai 5 - Tidak
2. Secara aktif melalui antara lain:
balik yang telah disampaikan oleh dinas ada nilai 0
survei
kesehatankepuasan pelanggan
kabupaten/ kota sesuai
ketentuan
4. Upaya perbaikan yang(Permenpan
yang berlaku dilakukan me-
RB nomor
rupakan 14/2017,
hasil tentangTim
pembahasan Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan
manajemen Puskesmas & penanggung
Masyarakat
jawab program Unitsebagai
Penyelenggara
rumusan
Pelayanan Publik)
rencana tindak lanjut atau secara
yang periodik
dilaporkan
untuk menampung keluhan,
kepada kepala Puskesmas untuk masukan,
harapan dan selanjutnya
ditelaah dan permintaan ditetapkan.
pengguna
layanan, pelanggan/ sasaran/peneri
5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan ma - Memenuhi
manfaat terhadap kualitas
maupun percepatan mutu pelayanan dan semua kriteria
kepuasan pelayanan
yang dilaksanakan Puskesmas nilai 10 -
-Memenuhi
Bila terdapat
6 Terdapat upaya perbaikan yang dipantau oleh Tim Audit Internal. umpan
sebagian balik kriteria
dilaksanakan
skor maksimal 60 oleh Puskesmas terhadap secara
nilai 5 - Tidaktertulis
masalah pelayanan yg dianggap penting ada
danmemenuhitepat
atau prioritas untuk diperbaiki berdasarkan kriteria nilai 0
waktu, nilai 10
masukan pengguna layanan/ - Bila terdapat
pelanggan/dinas kesehatan 1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas umpan balik
kabupaten/kota terdiri dari hasil pencapaian secara tertulis
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN pelaksanaan
PENILAIAN Pelayanan Kesehatan
KINERJA dan tetapi tidak
PUSKESMAS
Manajemen Puskesmas tepat waktu,
2. Penilaian kinerja Puskesmas nilai 5
NO ELEMEN PENILAIAN termasuk kategori baik bila tingkat
KRITERIA SKORING
-manajemen
Bila tidak < 8,5
pencapaian hasil pelaksanaan terdapat
nilai 5 - Bila
pelayanan kesehatan > 91% dan aspek pelayanan
umpan balik
1 Dilakukan penilaian kinerja Puskesmas cakupan hasil manajemen ≥ 8,5 kesehatan <
secara
91%, hasiltertulis,
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan nilai
manajemen 0 < 8,5
Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 20 kabupaten/kota nilai 0
diverifikasi dan melakukan
diberikan umpan verifikasi dan
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS memberikan
balik (feedback)
umpan balik
terhadap penilaian
NO ELEMEN PENILAIAN kinerja Puskesmas - Memenuhi
KRITERIA SKORING
dalam bentuk -semua kriteria,
Memenuhi
1. Ditetapkan rencana audit (audit plan)
Melakukan pengukuran indikator mutu semua kriteria, nilai 10
tertulis setiap akhir a audit internal
2. Dilaksanakanny -nilai
Memenuhi
Terlaksananya pengukuran indikator mutu secara periodik sesuai dengan 10
1 tahun
1. berjalan
Ditetapkan jadwal pertemuan sebagian
semua
- kriteria
kriteria,
Memenuhi
sesuai
ketentuanrencana
yang ditetapkan oleh kepala nilai 5
10
2 atau
Kegiatan audit internal dilaksanakan untuk tinjauan
3. pada awal
manajemen
Dilaksanakan tindak lanjut audit
Puskesmas
sebagian kriteria,
Tidak
-nilai
Memenuhi
5
memantau tahun berikutnya
3 Pertemuan mutu dan (pertemuan
tim mutu kinerja puskesmas
tinjauan 2. Dilaksanakan pertemuan tinjauan
internal memenuhi
sebagian
- Tidak kriteria,
kriteria,
nilai 5 nilai 0
manajemen), sebagai wadah untuk manajemen
4. Disusun laporan pelaksanaan audit memenuhi
- Tidakkriteria,
semua
evaluasi minimal setiap semester 3. Dilakukan tindak lanjut pertemuan
internal memenuhi
nilai 0
tinjauan manajemen semua kriteria,
nilai 0
1. Disusun PPS berdasarkan - Memenuhi
semua kriteria
rekomendasi survey akreditasi -nilai
Memenuhi
10
4 Melaksanakan PPS (Perencanaan 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS yang semua
- Laporankriteria
tepat
5 Program Strategi) sebagai bentuk upaya
Ada pelaporan Insiden Keselamatan Pasien1. Pelaporan
sudah disusunharus tepat waktu nilai
waktu 10tetapi
perbaikan dan peningkatan mutu secara 2.3. Semua kasus
Dilakukan dilaporkan
evaluasi tindak lanjut PPS kasus yang
SKORberkesinambu
MAKSIMAL 50 ngan dilaporkan
80<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Lihat bagaimana pengelolaan limbah
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
medis di Puskesmas
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR Lihat pelaksanaan terutama:
1. Ada pemilahan limbah medis dan - Dilaksanakan
• di unit
non medisLaboratorium, sesuai SOP, nilai
-10Dilaksanakan
• Ruang
2. Limbah Persalinan,
dimasukkan ke warna sesuai SOP, nilai
1 Membangun budaya cuci tangan dan - Dilaksanakan
•Memiliki
Ruang SOP dan
Tindakan,
kantong yang sesuai melaksanakan sesuai 10
tidak sesuai
2 tersedia saranaAPD
Menggunakan prasarana
(sarungcuci tangan
tangan, •dengan
3.Ruang
Limbah
Memiliki SOP
Sterilisasi,
SOPpadatdantajam dimasukkan
melaksanakan ke -SOP,
sesuai Dilaksanakan
nilai 5
- Dilaksanakan
masker, sepatu boot, apron, kaca Minta
• Poli
dalam petugas
Gigi,
dengansafety
SOP.box simulasikan: • Memenuhi tidak
-
sesuai Tidak
Ada sesuai
ada SOP,
laporan
SOP, IKL
nilai
standar • Tidak memenuhi standar SOP,rekomendasi
nilai 0 nilai 5
mata/google, dll) ketika melakukan •
4.Insersi
Limbah IUD, dan lainnya
ditempatkan di TPS B3 dan
10
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai -ditindaklanjuti, Tidak ada SOP,
Memenuhi
3 Penerapan dekontaminasi - Dilaksanakan
tindakan/kegiat an tertentu alat kesehatan berijin
dengan
Lihat SOP.
laporan Lihat proses sterilisasi
Inspeksi Kesehatan
nilai
semua
nilai
tidak
0
10 kriteria,
sesuai
Lihat:
5.
alat 1. Ada
Diolah denganKebijakan,
pengolahanSOP, limbah
lainnya,B3 nilai
- Ada 10laporan
4 Pengendalian kesehatan lingkungan Lingkungan
untuk (IKL) Puskesmas -SOP,
-IKL,
nilai 5
Dilaksanakan
Memenuhi
berizinmemisahkan
dan atau kerja pasien
samainfeksius
dengan -sesuai tidak
Tidak ada SOP,
SOP, nilai
5 Pengelolaan Limbah Medis (termasuk (dilakukan
dengan minimal
pasien 1 kali setahun)
non infeksius, misal sebagian
nilai 0
kriteria
-ditindaklanjuti,
pihak ketiga
Lihat: pengolah
1. Ada/tidak ada limbah B3
kebijakan berizin
dan 10 Dilaksanakan
(1,3,5)
nilai 5 SOP,5 nilai
nilai
6 dalam IKL) kesehatan petugas
Perlindungan ruang TB, ruang isolasi untuk rawat sesuai
-- Dilaksanakan
Tidak
SOP dan lainnya Tidak ada
-10Dilaksanakan
tidak sesuai
a. Tata laksana pajanan inap memenuhi
laporan,
sesuai nilai nilai
SOP, 0
7 Pemisahan pasien 2. Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
SOP,
semua nilai 5
kriteria,
b. Tata laksana pajanan bahan infeksius di 2. Dilaksanakan
Edukasi etika atau
batuk, tidak
lihat: -
10Dilaksanakan
tidak
- Tidaksesuai
ada SOP,
nilai
sesuai0 SOP,
- Dilaksanakan nilai
8 Etika batuk
tempat kerja • Ada kebijakan, SOP edukasi etika batukSOP, nilai
10
tidak
0 nilai 5
sesuai
9 c. Langkah
Praktik dasar tata
menyuntik yanglaksana
aman klinis Memiliki SOP injeksi
• Dilaksanakan dan melaksanakan --SOP,
atau tidak
Tidak ada SOP,
Dilaksanakan
nilai 0 nilai 5
Profilaksis Pasca Pajanan (PPP) HIV pada sesuai dengan SOP tidak
- Tidaksesuai
ada SOP,
SKORkasus
MAKSIMAL 90 SOP,
nilai 0 nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI - Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai
10
1 Kewaspadaan transmisi melalui kontak Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan
dengan SOP tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
sesuai SOP, nilai
-10Dilaksanakan
2 Kewaspadaan transmisi melalui droplet Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
- Dilaksanakan
dengan 10
Memiliki SOP
tidak sesuai
3 Kewaspadaan transmisi melalui udara (air- SOP dan melaksanakan sesuai -SOP,Dilaksanakan
-tidak nilai 5
borne precautions) dengan SOP - Tidaksesuai
ada SOP,
Kelengkapan
SKOR MAKSIMAL 30 SOP,
nilai 0 nilai 5
≥ 80%,ada
- Tidak nilai
SOP,
nilai 0
10
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH -
Kelengkapan
- Ketepatan ≥
antara 60%
80%, nilai 10
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA s.d. < 80%,
SCORING
- Ketepatan
nilai
60% 5s.d.
- <
Kelengkapan
80%, nilai 5
1 Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan laporan SKDR < 60%, nilai <0 10
kumulatif dari minggu ke-1 sampai - Ketepatan
2 Ketepatan laporan SKDR Lihat ketepatan laporan SKDR kumulatif -60%,
Ada, nilai 10
dengan minggu
ke-1berjalan. Koordinasi - Tidaknilai
ada,0 10
3 Analisa trend mingguan penyakit potensial dari minggu
Grafik
dengan trend sampai
mingguan dengan
beberapa
tenaga surveilans nilai 0 10
KLB minggu
penyakit berjalan.
potensialKoordinasi
KLBmelihatdengan
di Puskesmas
kabupaten/kota
SCORING MAKSIMAL untuk
30 ke sistem
tenaga surveilans kabupaten/kota untuk
SKDR
melihat sistem SKDR
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SCORING
1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjuml

antenatal sesuai standar. program pelayanan
b. Pelaksanaan program antenatal
sesuai Tidak=0
Ya=25% ahan
DO: Pelayanan antenatal sesuai standar (SK,SOPmanajemen Puskesmas (dasar Tidak=0 kriteria a,
yaitu ibu hamil yang mendapatkan Pedomanpenjadwalan
pengusulan Panduan) pelaksanaan b dan c
pelayanan paling sedikit 4 kali selama monitoring evaluasi-tindak lanjut -
kehamilannya dengan distribusi waktu Tercapai
yaitu 1 kali pada trimester ke-1, 1 kali pada ≥ 80%
trimester ke-2, dan 2 kali pada trimester nilainya
10
c. Persentase ibu hamil yang -
mendapatkan pelayanan sesuai Tercapai
standar. (Jumlah ibu hamil yang % ibu hamil 60% s.d.
mendapatkan pelayanan antenatal mendap at- < 80%
sesuai standar dibagi dengan jumlah kan pelayan nilainya
ibu yang ada diwilayah kerja an antenat al 5
Puskesmas ,dikali 100%) sesuai -
standar dikali Tercapai
b. Pelaksanaan program sesuai 50% < 60%
2 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan manajemen Puskesmas (dasar
a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% nilainya
Penjuml
neonatal esensial. pengusulanpenjadwalanpelaksanaanm
pelayanan bayi baru lahir (SK, SOP, Tidak=0 0
aha n
onitoringevaluasitindaklanjut) Ya=25%
DO: Jumlah bayi baru baru lahir yang Pedoman, Panduan Tidak=0 kriteria a,
mendapatkan pelayanan neonatal esensial c. Persentase bayi baru lahir yang b dan c
sesuai standar meliputi pada saat lahir (0 – mendapatkan pelayanan neonatal -
6 jam) dan setelah lahir (6 jam – 28 hari) esensial sesuai standar. (Jumlah bayi % bayi baru Tercapai
terdiri dari: ● Saat lahir (0- 6 jam) baru lahir yang mendapatkan
lahir mendap ≥ 80%
1) Perawata n neonatal 0-30 detik pelayanan neonatal esensial sesuai -
atkan
2) Perawata n neonatal 30 detik – 90 menit standar dibagi dengan jumlah bayi baru pelayan an Tercapai
3) Perawatan neonatal 90 menit -6 jam lahir yang ada diwilayah kerja 60% s.d.
neonata l
● Setelah lahir Puskesmas dikali 100%) < 80%
esensial
(6 jam – 28 hari) sesuai nilainya
1) Kunjungan standar dikali 5
Neonatal % bayi baru -
50%
lahir mendap Tercapai
1 (6 – 48 jam)
3 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan a. Tersedia regulasi internal program atkan Penjuml
2) Kunjungan Neonatal 2(3 hari-7 hari) < 60%
sesuai standar. pelayanan bayi baru lahir (SK, SOP, pelayan an aha n
3) Kunjungan Neonatal 3(8 hari-28 hari) nilainya
DO: Bayi baru lahir yang memperoleh Pedoman, Panduan) neonata l kriteria a,
0
pelayanan sesuai standar meliputi: esensial b dan c -
1) Menjaga bayi tetap hangat sesuai Tercapai
2) Mengisap lendir dari mulut dan hidung standar dikali ≥ 80%
(jika perlu) % bayi baru nilainya
50%
lahir mendap
3) Keringkan % bayi baru 10 -
b. Pelaksanaan program sesuai atkan
4) Memantau tanda bahaya lahir mendap Tercapai
manajemen Puskesmas (dasar pelayan
5) Klem, potong dan ikat tali pusat tanpa c. Persentase bayi baru lahir yang atkan an 60% s.d.
pengusulanpenjadwalanpelaksanaanm neonata l
membubuhi apapun, kira-kira 2 menit mendapatkan pelayanan sesuai pelayan an < 80%
onitoringevaluasi-tindak lanjut) esensial
setelah lahir standar. (Jumlah bayi baru lahir yang neonata l nilainya
6) Melakukan Inisiasi Menyusui Dini mendapatkan pelayanan sesuai standar sesuai
esensial 5-
dibagi dengan jumlah bayi baru lahir standar
sesuai dikali Tercapai
7) Memberikan suntikan K1 I mg
intramuskular dipaha kiri anterolateral yang ada di wilayah kerja Puskesmas, 50%
standar dikali < 60%
setelah Inisiasi Menyusui dini dikali 100%) 50% nilainya
8) Memberikan salep mata antibiotika 0
pada kedua mata
9) Melakukan pemeriksaan fisis
10) Memberi imunisasi Hepatitis B 0,5 ml
intramuskular dipaha
esensial
sesuai
standar dikali
B. IMUNISASI 50%
1 Bayi mendapatkan imunisasi dasar a. Tersedia regulasi internal program % bayi baru
lengkap. DO: • Jumlah bayi yang imunisasi dasar lengkap (SK, SOP, lahir
% bayimendap
baru
mendapatk an imunisasi dasar lengkap Pedoman panduan) atkan
lahir mendap Penjuml
adalah jumlah bayi yang telah berusia 9- pelayan
atkan an aha n
11 bulan di wilayah kerja Puskesmas neonata l
pelayan an kriteria a,
dalam waktu 1 tahun telah mendapatk an esensial
neonata l b dan c
imunisasi dasar lengkap meliputi: b. Pelaksanaan program sesuai sesuai
esensial -
1) Hb0 1 kali manajemen Puskesmas (dasar standar
sesuai dikali Tercapai
2) BCG 1 kali pengusulan penjadwalan pelaksanaan 50%
standar dikali ≥ 80%
3) Polio tetes 4 kali monitoring evaluasi-tindak lanjut 50% nilainya
4) DPT-HBHIB 3 kali
c. Penjumlaha n kriteria a, b dan c - 10
5) Campak 1 kali
Tercapai ≥ 80% nilainya 10 - Tercapai -
6) Rubella 1kali
60% s.d. < 80% nilainya 5 - Tercapai < Tercapai
• Perhitungan pencatatan pemberian
60% nilainya 0 60% s.d.
imunisasi berdasarkan jenis antigen pada
< 80%
kohor bayi dan atau buku KIA disetiap
nilainya
tempat pelayanan imunisasi
5
(Posyandu,Poskesdes,Pustu,Puskesmas)
-
Tercapai
< 60%
nilainya
0
C. GIZI
1 Balita gizi buruk yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjuml
penanganan sesuai standar di Puskesmas penanganan balita gizi buruk (SK, SOP, Tidak=0 aha n
DO: Tata laksana anak balita dengan Pedoman, Panduan) kriteria a,
BB/TB< -3 SD dan atau dengan gejala b dan c -
klinis yang dirawat inap maupun rawat Tercapai
jalan di fasilitas ≥ 80%
pelayanan kesehatan atau masyarakat nilainya
sesuai dengan standar Tata Laksana Gizi 10 -
Buruk (TAGB) c. Persentase balita gizi buruk yang Tercapai
mendapatkan
b. Pelaksanaan penanganan sesuai
program sesuai % balita gizi 60% s.d.
Ya=25%
standar.
manajemen(Jumlah kasus balita
Puskesmas (dasargizi buruk buruk
Tidak=0yang < 80%
yang mendapatkan
pengusulan penanganan
penjadwalan sesuai mendap
pelaksanaan nilainya
standar di wilayah
monitoring kerja Puskesmas
-Evaluasi-Tindak lanjut) atkan penang 5 -
dibagi jumlah kasus balita gizi buruk anan sesuai Tercapai
yang ditemukan dalam 1 tahun di standar dikali < 60%
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) 50% nilainya
D. PENCEGAHAN DAN PENYAKIT MENULAR 0
1 Orang terduga TBC mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjuml
pelayanan kesehatan sesuai standar. TBC (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 aha n
DO: • Orang terduga TBC adalah orang kriteria a,
yang kontak erat dengan penderitaTBC b. Pelaksanaan program sesuai b dan c -
dan manajemen Puskesmas (dasar Tercapai
atau yang menunjukan gejala batuk ≥ 2 pengusulan penjadwalan pelaksanaan ≥ 80%
minggu disertai dengan gejala lainnya monitoring Evaluasi tindak-lanjut Ya=25% nilainya
• Pelayanan orang terduga TBC sesuai c. Persentase orang terduga TBC Tidak=0
% orang 10 -
standar meliputi : mendapatkan pelayanan kesehatan terduga TBC Tercapai
1) Pemeriksaan klinis meliputi sesuai standar. (Jumlah orang terduga mendap 60% s.d.
pemeriksaan gejala dan tanda TBC yang dilakukan pemeriksaan atkan < 80%
2) Pemeriksaan penunjang adalah penunjang dibagi jumlah orang terduga pelayan an nilainya
pemeriksaan dahak dan atau bakteriologis TBC dalam kurun waktu satu tahun di sesuai 5-
dan atau radiologi wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) standar dikali Tercapai
3) Edukasi prilaku beresiko dan 50% < 60%
pencegahan menunjukan gejala TBC dan nilainya
atau yang menunjukan gejala batuk ≥ 2 0
minggu disertai dengan gejala lainnya
• Pelayanan terduga TBC sesuai standar
meliputi:
1) Pemeriksaan klinis meliputi
pemeriksaan gejala dan tanda
2 Orang dengan risiko
2) Pemeriksaan terinfeksi
penunjang HIV
adalah a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%
mendapatkan
pemeriksaan dahak dan/atau bakteriologis HIV (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
pelayanan kesehatan sesuai Tidak=0
Ya=25%
standar.
dan/atau radiolog Tidak=0
b. Pelaksanaan program sesuai
DO:
3) • Orang
Edukasi dengan
perilaku risiko terinfeksi
berisiko dan HIV
manajemen Puskesmas (dasar
adalah
pencegahan minggu diserta dengan gejala pengusulanpenjadwalanpelaksanaanm
1) Ibu hamil
lainnya. onitoringevaluasi-tindak lanjut)
2) Pasien TBC
• Pelayanan orang terduga TBC sesuai Penjuml
3) Pasien
standar Infeksi Menular Seksual (IMS)
meliputi: aha n
4)
1) Penjaja seks klinis meliputi
Pemeriksaan kriteria a,
5) Lelaki yanggejala
pemeriksaan berhubun gan seks dengan
dan tanda b dan c
lelaki
2) Pemeriksaan penunjang pemeriksaan -
6) Transgen
dahak der/waria
dan/atau bakteriologis Tercapai
7)
3) Penggun a napzaberesiko
Edukasi perilaku suntik dan ≥ 80%
8) Warga binaan Pemasyarakatan.•
pencegahan nilainya
Pelayanan 10
Pelayanan kesehatan yang diberikan -
kepada orang dengan resiko terinfeksi HIV Tercapai
sesuai standar meliputi: 60% s.d.
1) Edukasi perilaku beresiko dan < 80%
pencegahan penularan nilainya
2) Skrining dengan pemeriksaan tes cepat 5
HIV -
Tercapai
adalah
1) Ibu hamil
2) Pasien TBC Penjuml
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS) c. Persentase orang dengan risiko % orang aha n
4) Penjaja seks terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan dengan risiko kriteria a,
5) Lelaki yang berhubun gan seks dengan kesehatan sesuai standar (Jumlah terinfeks i b dan c
lelaki orang dengan risiko terinfeksi HIV yang HIV mendap -
6) Transgen der/waria mendapatkan pelayanan sesuai standar atkan Tercapai
7) Penggun a napza suntik dibagi jumlah orang dengan risiko pelayan an ≥ 80%
8) Warga binaan Pemasyarakatan.• terinfeksi HIV dalam 1 tahun di wilayah kesehat an nilainya
Pelayanan kerja Puskesmas di kali 100% sesuai 10
Pelayanan kesehatan yang diberikan standar dikali -
kepada orang dengan resiko terinfeksi HIV 50% Tercapai
sesuai standar meliputi: 60% s.d.
1) Edukasi perilaku beresiko dan < 80%
pencegahan penularan nilainya
2) Skrining dengan pemeriksaan tes cepat 5
HIV -
Tercapai
< 60%
nilainya
0
Penjuml
3 Ibu Hamil yang dilakukan pemeriksaan a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% aha n
Hepatitis B. pemeriksaan Hepatitis B pada ibu hamil Tidak=0 kriteria a,
DO: Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan (SK, SOP, Pedoman,Panduan) b dan c
kepada Ibu Hamil sesuai standar Pelaksanaan program sesuai -
meliputi: manajemen Puskesmas Tercapai
1) Edukasi Pencegahan dan pengendalian (dasar ≥ 80%
penularan Hepatitis B pengusulan penjadwalan pelaksanaan nilainya
2) Deteksi dini dilakukan dengan monitoring evaluasi tindak lanjut Ya=25%
10
pemeriksaan Tes Cepat HbSAG Tidak=0
-
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 kali Tercapai
selama kehamilan difasyankes pelayanan <60%
kesehatan nilainya
0
c. Persentase ibu hamil yang dilakukan % ibu hamil -
pemeriksaan Hepatitis B. (Jumlah Ibu yang dilakuka Tercapai
Hamil yang mendapatkan pemeriksaan n pemerik 60% s.d.
Penjuml
Hepatitis B sesuai standar dibagi jumlah saan Hepatiti < 80%
aha n
Ibu Hamil dalam 1 tahun di wilayah s B dikali nilainya
b. Pelaksanaan program sesuai kriteria a,
kerja Puskesmas, dikali 100%) 50% 5
manajemen Puskesmas (dasar b dan c -
4 Persentase ODGJ berat yang a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Tercapai
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa pengusulanpenjadwalanpelaksanaanm
ODGJ Berat (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0
Ya=25% ≥ 80%
sesuai standar. onitoringevaluasi-tindak
Panduan) lanjut)
Tidak=0 nilainya
DO: Pelayanan kesehatan pada ODGJ 10 -
berat sesuai standar bagi psikotik akut dan c. Persentase ODGJ berat yang % ODGJ Tercapai
Skizofrenia mendapatkan pelayanan kesehatan berat yang 60% s.d.
meliputi: jiwa sesuai standar. (Jumlah ODGJ mendap < 80%
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi berat di wilayah kerja kab/kota yang atkan nilainya
pemeriksaan status mental dan mendapatkan pelayanan kesehatan pelayan an 5-
wawancara jiwa sesuai standar dalam kurun waktu kesehat an Tercapai
2) Edukasi kepatuhan minum obat satu tahun dibagi jumlah ODGJ berat jiwa sesuai < 60%
3) Rujukan jika diperlukan dalam 1 tahun di wilayah kerja standar dikali nilainya
b. Pelaksanaan
Puskesmas, program
dikali 100) sesuai 50% 0
Penjuml
5 manajemen Puskesmas
Orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program (dasar Ya=25% aha n
pelayanan terpadu (PANDU) di pengusulan
PANDU PTMpenjadwalan pelaksanaan Tidak=0
(SK, SOP, Pedoman, kriteria a,
monitoring Ya=25%
Puskesmas. Panduan) evaluasi tindak lanjut) Tidak=0
b dan c -
DO: • Skrining faktor resiko PTM adalah c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, ODGJ berat Tercapai
skrining yang dilakukan minimal 1 kali yang mendapatkan pelayanan terpadu yang mendap ≥ 80%
setahun meliputi: (PANDU) di Puskesmas. (Jumlah orang atkan nilainya
pengukuran TB, BB, Lingkar usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayan an 10 -
perut,pengukuran TD, Pemeriksaan gula pelayanan terpadu (PANDU) di kesehat an Tercapai
Penjuml
darah,Amnesia prilaku beresiko (merokok) Puskesmas dibagi jumlah orang usia ≥ jiwa sesuai 60%ns.d.
aha
15 tahun di wilayah kerja Puskesmas, standar dikali < 80% a,
kriteria
o penggunaan CHARTAPREDIKSI PTM dikali 100%). 50% nilainya
b dan c
% wanita usia
• Membina Posbindu di wilayah kerjanya 5
- -
30 – 50 tahun Penjuml
c. Persentase wanita usia 30 – 50 tahun
• Tindak lanjut hasil skrening kesehatan
a. yang sudah Tercapai
aha n
meliputi: a. Tersedia
yang sudah regulasi
Tersedia menikahinternal
regulasi internal program
atau berhubungan
program menikah atau
<
≥ 60% a,
80%
kriteria
o Penanganan sesuai standar DM (SK,dini
seksual
deteksi SOP,
yang Pedoman,
melakukan
kanker Panduan)
deteksi
leher rahim dini
dengan nilainya
berhubungan
Ya=25% b dan c-
6 Wanita usia 30
o Konseling – 50berhenti
upaya tahun yang sudah
Merokok b.
IVAPelaksanaan
kanker
b. danleher
Pelaksanaan
kanker program
rahim dengan
program
payudara sesuai
IVA dan
sesuai
dengan 0
10
seksual
Tidak=0 yang Tercapai
menikah
(UBM) atau berhubungan seksual yang manajemen manajemen
kanker payudara Puskesmas
dengan
Puskesmas (dasar
SADANIS.
(dasar Ya=25%
SADANIS
pengusulan
(SK, SOP,
penjadwalan
Pedoman
pelaksanaan melakuk an -≥ 80%
melakukan
o memberikan deteksi dini kanker
penyuluhan leher rahim (Jumlah
kesehatan Panduan) wanita usia 30 – 50 tahun yang Tidak=0
pengusulanpenjadwalanpelaksanaanm deteksi Tercapai
nilainya
dengan
o MelakukanIVA dan kanker
rujukan payudara
fasyankes dengan monitoring
jika sudah evaluasi
menikah atautindak
onitoringevaluasi-tindak lanjut)
berhubungan Ya=25%dini 60% s.d.
kanker leher 10 -
7 SADANIS.
diperlukanDM
Penderita DO:usia• Jumlah wanita
15 tahun 30 – c.
usia yang
ke atas Persentase
seksual penderita DM
yang melakukan usia dini
deteksi 15 Tidak=0
rahim dengan < 80%
Tercapai
50 tahun yangpelayanan
mendapatkan sudah menikahsesuaiatau tahun ke
standar. kanker atasrahim
leher yang dengan
mendapatkan
IVA dan Ya=25% nilainya
IVA dan 60% s.d.
berhubunga n seksual yang
DO: Pelayanan kesehatan DM sesuai melakukan pelayanan
kanker sesuai
payudara standar(jumlah
dengan SADANIS Tidak=0 5
kanker < 80%
deteksi dini
standar kanker leher rahim dengan IVA penderita
meliputi: dibagi jumlahDM wanita
usia ≥ 15 tahun
usia 30 –yang
50 tahun
payudar a -nilainya
DO:
1) Pengukuran gula darah minimal 1 kali mendapatkan
di wilayah kerjapelayanan
Puskesmas, kesehatan
dikali
dengan Tercapai
5-
•sebulan
Jumlahdiwanita usia
fasilitas 30 – 50 tahun
pelayanan yang sesuai
kesehatan 100%. standar dibagi jumlah usia ≥ 15
SADANI S < 60%
Tercapai
sudah menikah atau berhubunga
2) Edukasi perubahan gaya hidup dan n tahun nilainya
dikali 50% < 60%
seksual yang melakukan
atau kepatuhan minum obatdeteksi dini 0
nilainya
kanker
3) Terapileher rahim dengan IVA dan kanker
Farmakologi 0
payudara dengan SADANIS
• Tersedianya SDM kesehatan yang
terlatih
• Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi
di FKTP atau merujuk ke FKTP yang
mempunyai krioterapi
• Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang
tidak dapat ditangani di FKTP
Ya=25%
8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 a. Tersedia regulasi internal program Tidak=0
tahun yang mendapatkan pelayanan Hipertensi (SK, SOP, Pedoman, Ya=25%
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) Penjuml
kesehatan sesuai standar. DO: Pelayanan Panduan) Tidak=0
aha n
1 Keluarga
kesehatanyang telah dikunjungi
hipertensi dan
sesuai standar a.
b. Tersedia regulasi
Pelaksanaan internal
program PIS-PK
sesuai Ya=25% kriteria a,
intervensi
meliputi: awal. terkait kunjungan
menajemen keluarga
Puskesmas dan
(dasar Tidak=0 b dan c -
DO: Keluarga yang
1) Pengukuran telahdarah
tekanan dikunjungi dan1
minimal b. Pelaksanaan
intervensi
pengusulan awal program
(SK, SOP,sesuai
penjadwalan pelaksanaan Tercapai
diintervensi awal adalah keluarga
kali sebulan difasilitas pelayanan yang manajemen Puskesmas
Pedoman,Panduan)
monitoring evaluasi tindak (dasar
lanjut) ≥ 80%
telah mendapatkan kunjungan Tim
kesehatan pengusulan
c. Persentase penjadwalan
Hipertensi ≥pelaksanaan
15 tahun nilainya
PembinaKeluarga yanggaya hidup dan/ monitoringevaluasi-tindak lanjut) Ya=25%
2) Edukasi perubahan yang mendapatkan pelayanan Tidak=0 10 -
memantau kondisi
atau kepatuhan kesehatan
minum obat keluarga c. Persentase
kesehatan keluarga
sesuai yang
standar telahjumlah
dibagi % keluarg a Tercapai
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat dikunjungi
3) Terapi farmakologi dan diintervensi
penderita hipertensi dalam 1 awal
tahun yang telah 60% s.d.
dan dilakukan intervensi awal (Jumlah
diwilayahkeluarga yang telahdikali
kerja Puskesmas dikunjungi
100% dikunjun gi < 80%
dan diintervensi awal dibagi jumlah dan interven nilainya
seluruh keluarga di wilayah kerja si awal dikali 5-
Puskesmas, dikali 100%) 50% Tercapai
< 60%
Penjuml
nilainya
aha n
b. Pelaksanaan program sesuai 0
kriteria a,
2 Keluarga yang telah dikunjungi dan manajemen Puskesmas
a. Tersedia regulasi (dasar
internal PIS-PK Ya=25% b dan c
dilakukan intervensi lanjut DO: Keluarga pengusulan.penjadwalan.pelaksanaan.
terkait intervensi lanjut (SK, SOP, Tidak=0 -
Ya=25%
yang telah dikunjungi dan diintervensi awal monitoring.evaluasi-tindak
Pedoman, Panduan) lanjut
Tidak=0 Tercapai
direncanakan Puskesmas untuk dilakukan c. Persentase keluarga yang telah % keluarg a ≥ 80%
intervensi lanjut sesuai dengan dikunjungi dan dilakukan intervensi yang telah nilainya
permasalahan kesehatan yang ada di lanjut dikunjun gi 10
keluarga berdasarkan dan interven -
12 indikator keluarga sehat si awal dikali Tercapai
50% 60% s.d.
Penjuml
< 80%
aha n
nilainya
kriteria
5 a,
b
- dan c
-Tercapai
Tercapai
< 60%
≥ 80%
nilainya
b. Pelaksanaan program sesuai nilainya
0
3 Peningkatan IKS di Puskesmas. manajemen Puskesmas
internal PIS-PK Ya=25% 10
DO: • Peningkata n IKS di Puskesmas pengusulan penjadwalan
terkait peningkatan IKS (SK,pelaksanaan
SOP, Tidak=0 -
monitoring evaluasi tindak lanjut) Ya=25% Tercapai
merupakan kondisi dimana nilai IKS Pedoman, Panduan) Tidak=0
wilayah Puskesmas pada saat dilakukan Adanya peningkatan IKS dibandingkan • IKS menin 60% s.d.
monitoring dan evaluasi lebih tinggi dengan tahun sebelumnya atau periode gkat = 50% < 80%
dibandingkan dengan nilai IKS evaluasi sebelumnya • IKS tetap = nilainya
sebelumnya (dalam rentang waktu minimal 25% 5
6 bulan ) • IKS turun = -
• Penilaian peningkatan IKS dilakukan jika 0 Tercapai
cakupan kunjungan keluarga >50% < 60%
nilainya
0
SKOR MAKSIMAL 160
NILAI NILAI
SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI
100
10
10
10
10
0
10
155 0
NILAI NILAI
SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0
10
10
10
10
10
5
10
10
10
10
225 0
NILAI NILAI
SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI
10
10
10
10
10
5
55 0
NILAI NILAI
SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI
10
0
10 0
NILAI NILAI
SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI
5
10
5
0
5
25 0
NILAI NILAI
SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI
10
10
5
10
10
5
10
10
10
80 0
10
10
10
30 0
NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI
10
10
10
30 0

ASSESMENT VALIDASI
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
160 0
1
TRIWULAN I
Puskesmas

NO ELEMEN
PENILAIAN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI

80 % 5
pembinaan 0
2 Pemenuhan standar prasarana Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10
prasarana Puskesmas yang 60 % s.d. <
80 % 5
pembinaan < 60%
0
3 Pemenuhan standar peralatan Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10
80 % 5
Puskesmas yang tercantum
dalam ASPAK dan sudah Seluruh
< 60%
divalidasi pada saat pembinaan obat
80%
(100%)- 0
<100%
sesuaI RKO
80 di
tersedia
< %
10
di di
obat
tersedia
5
Puskes
RKO
di
mas
tersedia
Tersedi 0
Puskes
di
anya 3
Puskes
dokume
10
Hanya tersedia
untuk mas
Tersedia
n
satu
dua
dokumen
dokumen 5
0
tidakada
kekosongan atau dokumen
1. SOP Pengendalian
SDM Kesehatan
6 Pemenuhan sumber daya manusia Jenis dan jumlah SDM sDM
Puskes
Kesehatan
Puskesmas
mas
10
sesuai ABK
(SDM) kesehatan Puskesmas sesuaiKesehatan
SDM standar 5
terpenuhi sesuai analisis beban Puskesmas
minimal tetapi
Aplikasi Sisrute
tidak
tidak
10
sesuaisesuai
ABK ABK
dan
kerja (Permenkes 33 tahun 2015 Aplikasi
tersedia dan
Sisrute
7 Penerapan Sistem Rujukan Terintegra
Sistem rujukan terintegrasi sudah telah tersedia
standar
dimanfaatkanminimal 10
tentang Analisis secarafrekuensi
rutin (>50
diterapkan ditandai tetapi 5
Beban Kerja SDM Kesehatan) kasus
Aplikasi pertahun)
pemanfaatannya
dengan: pemanfaatan Aplikasi Sisrute
rendah (< 50dan 0
Standar minimal sesuai dengan Pencatatan
belum
pelaporan
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Permenkes 43 tahun
Sistem Informasi Puskesmas 2019 tersedia sesuai
Pencatatan
dilakukan dan 10
pasien ke FKRTL atau ke FKTP ketentuanpelaporan
Puskesmas tentang
telah Puskesmas
diterapkan dengan baik di Pencatatan
dilakukan dan
sesuai 5
lainnya dantepatwaktu
pelaporan tidak
dilakukan
tidak tepatsesuaiwaktu 0
SKOR MAKSIMAL 80 ketentuan. 0 0
Dilakukan NILAI NILAI
KRITERIA penyesuaian SKORING SELF HASIL
Ada
Puskesmas) kegiatan
dokumen secara ASSESMENT VALIDASI
RPK tahun
Tidak ada
dari 10
berdasarkan analisis masalah Rencana Pelaksanaan RUK
berjalan
dokumen
tahun
menjadi RPK
(N) N
0
kesehatan untuk memenuhi Kegiatan (RPK) tahun
berjalan. perencanaan
tahun N
Tidak semua
kegiatan di RUK 10
sebagai tahun N sumber N daya
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Tidak tahun
yang
kegiatan
semua
disesuaikan
yang
di RUK 5
dialokasikan
tahun
menjadi
secara
N yang
RPK
rinci 0
untuk
disesuaikan
RPK
tahundisusun
berdasarkan (Januari
Puskesmas
N
s.d
secara rinci 10
ketersediaan sumber daya yang RPK RPK
(Januari
dan
Desember),
(APBN, draft
APBD,
tahuns.dN
Tidak
Dana tahun
berdasarkan
Kapitasi,
Desember),
(N)
tidak 5
usulan
disusun
dana lain
Puskesmas ke
usulan secara
pengelola 10
program denganmemperhatikan Hanya Dinkes
Ada
rinci
program
Kab/Kota
hasil
RPK, atau
dana
b.3 lain),
RPK danjikaterdapat
draft RKA tahun (N) analisis
untuk
(bulanan)
hanya draft RKA 10
masalah
ketidaksesuaian
Puskesmas ke tahundan
RPK N, yang
draft
5
kesehatan
diserahkan
RKA tahun (N)
anggaran
Dinkes dengan anggaran yang masyarakat
Kab/Kota rincian
ke
Ada Dinkes
Puskesmas
tidak
anggaran
hasil analisis
diserahkan 10
RKA secara
diterima
mendapatkan persetujuan dari data
Kab/Kota
menyusun
masalah
Puskesmas
tepat waktu
ke
c. Puskesmas mempunyai RUK kesehatan Puskesmas
dokumen
Dinkes RUK
Kab/Kota
tidak
10
rincian anggaran RKA menyusun
(profil,
tahun mendatang
masyarakat dari
tahun mendatang.Tahun dokumen
Program
(N+1)Puskesmas
data RUK 0
mendatang
d. Dokumen RUKakan dilambangkan tahun
(profil,mendatang
Indonesia
(N+1)
Sehat
Program
Indonesia Sehat
dengan N+1. dengan
d.1 Ada hasil analisis masalah dengan
Pendekatan
Pendekatan
10
kesehatan masyarakat dari data Keluarga,
Keluarga, 5
pencapaian
program,
program, SMD,
Indonesia Sehat dengan SMD,
dll), dll), tidak
tetapi
dengan
memperhati
hasil
pencapaian program, SMD,dll), kan hasil Kinerja
Penilaian
informasi
informasi
penggerakkan
penggerakkan
sumberdaya di
d.2 Ada laporan Puskesmas sumber daya di
masyarakat
d.1 Ada hasil analisis masalah masyarakat
untuk mengatasi
dalam
kesehatan mendampingi
masyarakat dandari data untuk
Tidak mengatasi
masalahada hasil
kesehatan yang
analisis masalah
Puskesmas (profil, Program kesehatan
kesehatan tetapi
dibuktikan 0
melakukan Survei Mawas Diri, tidak dapat
Indonesia Sehat dengan dengan dokumen
masyarakat di
fisik
Puskesmas
Pendekatan Keluarga, dengan dokumen
(pemberitahuan,
-pencapaian
Ada umpanprogram,
SMD,dll), fisik
laporan,foto, dll) 10
(pemberitahuan,
masalah
dengan kesehatan
Ada tabulasi
memperhatikan kepada
hasil wawancara yang
hasil Tidak ada umpan
laporan,foto,dll)
dilaksanakan
masyarakat, oleh kader kesehatan
untukPuskesmas
menyadarkan balik ke
Penilaian
masyarakat Kinerja
pelaksana SMD kepada masyarakat 0
masyarakat
tahun sebelumnya.
masyarakat
tentang adanya
lainnya, dengan Ada tabulasi
masalah di lingkungannya
menggunakan kuesioner yang disusun yang Ada
hasiltabulasi
wawancara,
perlu diatasi, termasuk oleh hasil
sesuai wawancara,
dengan 10
tetapi yang
kriter tidak 5
masyarakat
masyarakat
umpan secara
balik tentang mandiri,
pelayanan disusun
sesuai
Ada hasil dengan
SMD
Puskesmas dan hal yang perlu
dengan memperhatikan masyarakat
kriteria
Ada
yang hasil
dibahasSMD dan
atau tidak
menggunak
yang
dalam foruman
ada
dibahas
-ketersediaan
Ada pembahasan
permintaan
sumber
masyarakat
dayahidup
hasildalam
SMD dan
dalam mendapat
tabulasi
dalam
MMD, dan
umpan
hasil
forum hasil 0
balik masyarakat
potensi
forum
seha sumber
MMD, sebagaidaya
bahan di yg akan wawancara
MMD,
MMD yang hasil
tetapi
10
diusulkan dlm Musrenbang MMD yang an
masyarakat yang dapatDesa/ membutuhk
membutuhk
pembiayaan
Hasil SMD tidak an
Kelurahan; Ada penyelarasa 5
digerakkan pembiayaan
diusulkan
dibahas
n
Adaantara dalam
dalam
hasil
penyelarasa
tidak
forumdiusulkan
Musrenbang
MMD atau 0
d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD
n antaradengan
hasilhan
dalam
Desa/Kelura
forum MMD tidak
perencanaa
MMD dengan n
dilaksanaka
Puskesmas n 10
perencanaa
ada nhan
Desa/Kelura
Tidak
Ada laporan
Puskesmas,
Ada Berita n 5
penyelarasa
dengan
penanggung
tetapi draft
tidak
Acara/Lapor
antara
Ada hasil an
RUKBerita
jawab daerah
seluruhnya/
hasil 0
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil MMD denganan
Acara/Lapor
binaan ke Kepala
penyelerasa
Musrenbang
perencanaa
hasil nn
Musrenbang
d.5 Desa/Kelurahan
Laporan penanggung jawabyang
daerah Ada
tidaklaporan
Puskesmas,
menyeluruh
Desa/Kelurahan dan 10
Puskesmas
Musrenbang
penanggung
dilaporkan
binaan ke Kepala
dilaporkan Puskesmas
ke kepala diteruskan
yang
Tidak ke
dilaporkan
ada
Desa/Kelura Berita 5
jawab
penanggung
ke Kepaladaerahhan,
Puskesmas dan diteruskan ke Acara/Lapor
tetapi belum an
binaan
Ada
jawab ke Kepala
laporan
program
penanggung jawab program untuk
Puskesmas
hasil
dilaporkan
Puskesmas,
lokakarya ke
mini
0
untuk diolah
Musrenbang dan
Kepala
tetapi tidak
bulanan kedua,
Desa/Kelura
Puskesmas
Hasil
han 10
diteruskan
yang
analisismenjadi ke
dibahas
analisis
d.6 Ada dibahas dalam lokakarya
laporan lokakarya mini
mini bulanan penanggung
bahan masukan 5
dalam lokakarya
bulanan
kedua, rutin
yang untuk keterpaduan
menjadi mini
bahan lintas
masukan Tidak
jawab
dalam ada
program
mini bulanan
d.7 Dalam lokakarya lintas sektor laporan/kom 0
program dalam usulan
dalam melengkapi kegiatan
rancangan RUK untuk diolah dan
melengkapi
rutin untuk
pertama, ada pembahasan dengan pilasi laporan
dianalisis
rancangan RUK
Puskesmas tahun (N+1), dengan
Puskesmas keterpaduan 10
lintas sektor untuk mendapatkan dan/atau
Puskesmas
lintas programtidak
kegiatan
dukunganyang terpadu lintas
penyelesaian program,
masalah yang dibahas
tahun
dalam dalam
(N+1),
usulan
Tidak
Ada ada
pembahasa
dengan
kegiatan
laporan
mini
kegiatan
n dengan
bulanan
yang
Ada terpadu
pembahasalintas 0
lintas sektor pertama
mas, dibuktikan dengan dokumen hasil
Puskesmas
lokakarya
sektor mini
danlintas
Lintas
n dengan Program ,
bulanan
mendapatka kedua 10
rapat dan notulen. sektor, tetapi n
dan dijadikan
dukungan
bahan lokakarya
tidak
penyelesaia
Tidak ada sektor
mini hasil
lintas
mendapatka
Ada nn 5
masalah mini
pembahasa
dukungan
lokakarya n
Tidak adalintas
hasil
0
penyelesaia
lintas sektor n
lokakarya
masalah
pertama
Draft RUK mini
yang
tahun 10
Draft
dibahas
(N+1) sektor
RUK dalam
diserahkan
diserahkan
Musrenbang
ke ke
kab/kota
dibahas
Dinkes dalam
sebelumKab/kota,
Kecamatan
tetapi diserahkan
musrenbang kab, 10
setelah
selengkapn ya 5
dengan kerangka kab
dan
acuanatau kegiatan
diserahkan tanpa
adanya Kerangka
Acuan Kegiatan
Ada revisi draft
RUK
Draft Tahun
RUK tidak(N+
d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan 1) setelah ke
diserahkan 0
dengan saran Dinkes Kab/kota dan mendapat saran
dinkes kab/kota
Tidak
Dinkesseluruhnya
Kab/kota 10
dan hasil
Tidak sekalipun
merevisi
Kab/kota, sebagai perbaikan draft RUK. ada saran dari
pembahasa
Bila semua n
sama 5
Dinkes Kab/kota
Musrenbang
sekali/Tidak
a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, rangkaian (a.1 0
a. Ada rangkaian kegiatan untuk Kab/Kota
mendapatka
s.d n
a.5) terpenuhi
2 Dalam dokumen RPK dan RUK secara alat kesehatan, tenaga (sumber daya saran dari dinkes
daya kab/kota
Bila salah satu
pelaksanaa n
upaya
Bila dalam 5
Puskesmas
rangkaian tidak
a.3 Ada&dukungan
mutu Puskesmas
untuk
Puskesmas
UKP dan UKM yang berkualitas
untuk pemenuhan input, proses, dan Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d
output Puskesmas b.7) terpenuhi
Bila 1 atau 2
upaya
Puskesmas
setiap 5
pelaksanaa n
Bila lebih dari 2
upaya
unsur tidak
Puskesmas
terpenuhi dalam
berkualitas upaya
resiko
b.3 kesehatan
Adanya masyarakat
program
b.4 Adanya
menuju keterpaduan
kemandirian layanan
hidup sehat,
Puskesmas
masalah
menolong
kewenangan
Bila 1 ataudalam
terpenuhi 2
setiap tidak 10
Bila lebih dari
terpenuhi dalam2
unsur tidak
n
setiap
upaya 5
terpenuhi
pelaksanaa dalam
Puskesmas n
setiap
upaya 0
Puskesmas n
Individu Puskesmas
pencegahan risiko
infeksi (PPI
sehat mandiri
(customized)
Dibuat formasi
Dibuat formasi,
ABK dan peta 10
jabatan
berdasarkan 5
Tidak dibuat
Ada Perencanaa
jabatan
formas 0
n Kebutuhan
SDM Kesehatan
Ada Perencanaa 10
b.
c.1 Perencanaan Kebutuhan
yang dilakukan sesuai dengan
n kebutuhan,
Tidak ada
Kesehatan sesuai dengan ABK
Puskesmas terhadap hasil dokumen ABK
tidak sesuai 5
rencana
dibuktikan
kebutuhan SDM dengan ABKn
penambaha
Ada tindak lanjut
yang dilakukan
Ada tindak lanjut
yang dilakukan,
yang sesuai
tidak disusun 5
rencana
Ada yang
Tidakperencanaa
ada tindak
n kebutuhan 0
lanjut
peralatan
Puskesmas, 10
peralatan
sesuaiada
Tidak
persyaratan n
perencanaa
kebutuhan 0
jenisAda
c.3 lengkap
tindaktetapi
lanjutjumlah masih
peralatan
Ada dokumen
masih
dokumen Puskesmas
tindak
Ada lanjut 10
tidakperencanaa
ada
dokumen tindak 0
Ada perencanaa
sarana
yang
c.4 disusun
n kebutuhan
prasarana 10
sarana
Puskesmas,
Tidak ada
sesuai
perencanaa n 5
persyaratan
kebutuhan
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan tidak
saranasesuai 0
Puskesmas terhadap hasil dokumen ada dokumen
prasarana 10
tindak lanjut
Puskesmas
≥ 80 % tindak
dokumen 0
Puskesmas sesuai rencana yang kebutuhan
lanjut
disusun 60% s.d. < 80%
Puskesmas
ada dokumen 10
kebutuhan
c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai terpenuhi
usulan
< 60 %
Puskesmas
anggaranny
tidak ada a 5
kebutuhan
terpenuhi
dokumen
perbaikan usulan
atau
Puskesmas
anggaranny a
pengadaan, 0
terpenuhi gan
perbaikan atau
perangkat sistem 10
pengembangan sistem informasi anggaranny
pengemban
a
informasi gan
kesehatan sistem 0
guna informasi
dan/atau
teknologi tepat 0 0
dan/atau
guna
teknologi tepat
guna
- Memenuhi NILAI NILAI
SKORING SELF HASIL
nilai 10 - Bila
salah satu
ASSESMENT VALIDASI
Tersedia dokumendokumen, untuk
prosedur yang jelas memenuhi
semua kriteria,
nilai 0
Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
dipandu dengan kebijakan, pedoman, dan
• Manual Mutu
• RUK atau rencana strategis 5 Tahunan
• KAK
• SOP
•sampel
• Terkait2UKM
kegiatan
dan untuk
UKP, lihat
masing:
- Memenuhi
•lengkap
1.Lintas danjadwal
sektor
kegiatandokumen
Puskesmas dukungan
sasaran pemecahan
sosialisasi
• Sasaran/ma
lintas program
masalah
jadwal,
syarakat yang
kepada penyebab
dengan bukti
salah satu
terpenuhi nilai 5 -
Tidak adatidak
nilai 0
Puskesmas
dengan di
adanya
10 kriteria
sebagian
kesepakatan
peran penyebab
serta aktif dan latar belakangnya
masyarakat dalam
nilai 5 - Tidak
program
diluar kendali
mengatasi Puskesmas
2. Tersediasebagian
masalahnya
monitoring
secara
Kepala mandiri
Puskesmas dan penanggung
4 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas rencana tindak lanjutnya yang dilakukan -semua
Memenuhi
kriteria
jawab terkait.
sebagian
ada nilai 0
dilakukan oleh Puskesmas untuk
memperbaiki/m eningkatkan
kinerja/kualitas dan mengurangi
5 Terdapat upaya Puskesmas untuk Ada upaya yang
risiko oleh
akibat kesenjangan
memperoleh masukan dari Puskesmas untuk mendapatkan
pelanggan/sasara n mengenai kualitas dan dengan memperbaiki sarana prasarana, layanan
kepuasan terhadap pelaksanaan kegiatan yang diterimanya,
perbaikan
menampung keluhan, masukan,
dokumen acuan, perbaikan alur
harapan
pelayanan, dandan
permintaan penggunapada
lain-lain mengacu
layanan, pelanggan/
2. Ada urutan prioritas perbaikan yang
kepuasan
relevan dengan urutan
yang ada. - Memenuhi
SMS Center, Hotline, Media
3. Ada upaya Puskesmas untuk Sosial, FB, semua kriteria
dll nilai 10 -
melakukan tindak lanjut dari umpan Memenuhi
balik yang telah disampaikan oleh dinas sebagian kriteria
survei kepuasan
kesehatan pelanggan
kabupaten/ kota sesuai nilai 5 - Tidak
ketentuan
yang berlaku dilakukan me- ada nilai 0
RB nomor
rupakan 14/2017,
hasil tentangTim
pembahasan Pedoman
Masyarakat
Penyelenggara
rumusan
Pelayanan Publik)
yang periodik
dilaporkan
pengguna
layanan, pelanggan/
5. Pelaksanaan sasaran/peneri
perbaikan/ peningkatanma - Memenuhi
maupun percepatan mutu pelayanandan semua kriteria
kepuasan pelayanan
-Memenuhi
Bila terdapat
sebagian balik
kriteria
dilaksanakan
skor maksimal 60 oleh Puskesmas terhadap secara tertulis
nilai 5 - Tidak
0 0
danmemenuhi
tepat
waktu, nilai 10
PUSKESMAS
2. Penilaian kinerja Puskesmas nilai 5 NILAI NILAI
KRITERIA -manajemen
Bila tidakSKORING SELF HASIL
< 8,5
pencapaian hasil pelaksanaan nilai 5
terdapat- Bila ASSESMENT VALIDASI
umpan balik
secara
91%, hasiltertulis,
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan nilai 0
manajemen < 8,5
Puskesmas
diverifikasi dan melakukan 0 0
balik (feedback)
umpan balik
terhadap penilaian
kinerja Puskesmas
dalam bentuk
tertulis setiap akhir
tahun berjalan
atau pada awal
NILAI NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN - Memenuhi
-semua kriteria,
Memenuhi
1.
Melakukan pengukuranaudit
Ditetapkan rencana (auditmutu
indikator plan) nilai 10
semua kriteria,
ASSESMENT VALIDASI
2. Dilaksanakanny
secara periodik a audit
sesuai internal
dengan -nilai Memenuhi
10
1 Terlaksananya pengukuran indikator mutu 1. Ditetapkan jadwal pertemuan -sebagian
semua kriteria
kriteria,
Memenuhi
sesuai rencana
ketentuan yang ditetapkan oleh kepala nilai 5
10
2 Kegiatan audit internal dilaksanakan untuk tinjauan sebagian kriteria,
3.
Puskesmas manajemen
Dilaksanakan tindak lanjut audit Tidak
-nilai
Memenuhi
5
memantau 1. Disusun PPS berdasarkan -memenuhi
Memenuhi
tinjauan 2. Dilaksanakan
internal pertemuan tinjauan sebagian kriteria,
- Tidak kriteria
semua
rekomendasi
manajemen
4. Disusun surveypelaksanaan
laporan akreditasi audit kriteria,
-nilai 5 nilai 0
memenuhi
Memenuhi
4 manajemen),
Melaksanakansebagai wadah untuk
PPS (Perencanaan
nilai 10
- Tidakkriteria
2.
3. Dilaksanakan
Dilakukan
internal tindak
tindak lanjut
lanjut PPS yang
pertemuan semua
- Laporankriteria,
tepat
evaluasi
Program minimal
Strategi)setiap
sebagaisemester
bentuk upaya memenuhi
nilai 0
10tetapi
5 Ada pelaporan Insiden Keselamatan Pasien1. Pelaporan
sudah disusun
tinjauan harus tepat waktu
manajemen waktu
semua kriteria,
perbaikan dan peningkatan mutu secara 2. 3. Semua kasus
nilai 0
SKORberkesinambu
0 0
80<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
Lihat bagaimana pengelolaan limbah NILAI NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING SELF HASIL
medis di Puskesmas
ASSESMENT VALIDASI
•non di unit
medis Laboratorium, sesuai SOP, nilai
-10Dilaksanakan
•2.Ruang Persalinan,
Limbah dimasukkan ke warna sesuai SOP, nilai
1 Membangun budaya cuci tangan dan •Memiliki
Ruang yang
kantong SOP dan
Tindakan,
sesuaimelaksanakan sesuai -10Dilaksanakan
tidak sesuai
(sarungcuci tangan
tangan, •dengan
3. Ruang
Limbah
Memiliki SOP
Sterilisasi,
padat
SOP dantajam dimasukkan
sesuai Dilaksanakan
nilai 5
- Dilaksanakan
masker, sepatu boot, apron, kaca •Minta
dengan petugas
Poli Gigi,
dalam safety
SOP.box simulasikan: • Memenuhi -tidak sesuai Tidak
Ada sesuai
ada SOP,
laporan
SOP, IKL
nilai
standar • Tidak memenuhi standar SOP, 0 nilai 5
nilai rekomendasi
4.Insersi
Limbah
Memiliki IUD, dan lainnya
ditempatkan
SOP dan
10
di TPS B3 sesuai -ditindaklanjuti,
dan melaksanakan Tidak ada SOP,
Memenuhi
dengan
Lihat SOP.
laporan Lihat proses
Inspeksi Kesehatansterilisasi nilai
semua
nilai
tidak10
0 kriteria,
sesuai
Lihat:
5.
alat 1.
Diolah Ada Kebijakan,
dengan pengolahanSOP, lainnya,
limbah B3 nilai
- Ada 10laporan
untuk (IKL) Puskesmas SOP,
- Memenuhi
-
nilai 5
Dilaksanakan
berizinmemisahkan
samainfeksius
dengan IKL,
-sesuai tidak
Tidak ada SOP,
SOP, nilai
dengan minimal
-ditindaklanjuti,
nilai 0
kriteria
pihak ketiga pengolah limbah
Lihat: 1. Ada/tidak ada kebijakan dan B3 berizin 10
(1,3,5)
nilai
Dilaksanakan
5 nilai 5
Perlindungan ruang TB, ruang isolasi untuk rawat -sesuai SOP, nilai
Dilaksanakan
SOP dan lainnya --10Dilaksanakan
Tidak
Tidak ada
inap tidak
memenuhi sesuai
a. Tata laksana pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak laporan,
sesuai
-SOP, nilai nilai
SOP,
Dilaksanakan 0
7 Pemisahan pasien 2. Dilaksanakan atau tidak -semua
10
nilai 5
kriteria,
Dilaksanakan
b. Tata laksana pajanan bahan infeksius di Edukasi etika batuk, lihat: tidak
-nilai
Tidaksesuai
ada SOP,
0 SOP,
8 Etika batuk -sesuai
Dilaksanakan nilai
10
tidak
0 nilai 5
sesuai
- Tidak ada SOP,
9 c. Langkah
Praktik dasar tata
• Dilaksanakan dan melaksanakan -SOP,
atau tidak Dilaksanakan
nilai 0 nilai 5
- Tidaksesuai
ada SOP,
SKORkasus
MAKSIMAL 90 SOP,
nilai 0 nilai 5 0 0
- Tidak ada SOP,
nilai 0
sesuai SOP, nilai
-10Dilaksanakan
1 Kewaspadaan transmisi melalui kontak Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
- Dilaksanakan
-10Dilaksanakan
dengan
Memiliki SOP
SOP dan melaksanakan
tidak sesuai
sesuai sesuai
-SOP, SOP, nilai
Dilaksanakan
2 Kewaspadaan transmisi melalui droplet 10
nilai 5
dengan SOP tidak
- Tidaksesuai
ada SOP,
3 Kewaspadaan transmisi melalui udara (air- Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai -SOP, Dilaksanakan
nilai 0 nilai 5
borne precautions) dengan SOP tidak
- Tidaksesuai
ada SOP,
nilai 0 nilai 5
- Tidak ada SOP,
0 0
nilai 0
-
Kelengkapan
≥ 80%, nilai
10
Kelengkapan
- Ketepatan ≥
antara 60%
80%, nilai 10
SCORING
- Ketepatan NILAI SELF NILAI HASIL
nilai
60% 5s.d.
- <
Kelengkapan ASSESMENT VALIDASI
1 Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan laporan SKDR 80%, nilai 5
< 60%, nilai <
- Ketepatan 0
2 Ketepatan laporan SKDR kumulatif dari minggu
Lihat ketepatan ke-1
laporan sampai
SKDR kumulatif -60%,
Ada, nilai 10
dengan minggu
ada,0
Grafik
dengan trend sampai
mingguan dengan
beberapa
tenaga surveilans nilai 0
KLB minggu
penyakit berjalan.
potensialKoordinasi
KLBmelihatdengan
di Puskesmas
kabupaten/kota
30 ke sistem
tenaga surveilans kabupaten/kota untuk 0 0
SKDR
melihat sistem SKDR
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SCORING NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI
sesuai Tidak=0
Ya=25% ahan
DO: Pelayanan antenatal sesuai standar (SK,SOP
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0 kriteria a,
pengusulan Panduan) pelaksanaan % ibu hamil b dan c
pelayanan paling sedikit 4 kali selama monitoring evaluasi-tindak lanjut mendap at- -
kehamilannya dengan distribusi waktu kan pelayan Tercapai
yaitu 1 kali pada trimester ke-1, 1 kali pada an antenat al ≥ 80%
trimester ke-2, dan 2 kali pada trimester sesuai nilainya
standar dikali 10
c. Persentase
b. Pelaksanaan ibu hamil yang
program sesuai 50% -
2 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan mendapatkan
manajemen pelayanan
Puskesmas sesuai
(dasar
a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Tercapai
Penjuml
neonatal esensial. standar. (Jumlah ibu hamil yang
pengusulanpenjadwalanpelaksanaanm
pelayanan bayi baru lahir (SK, SOP, Tidak=0 60%
aha ns.d.
mendapatkan pelayanan
onitoringevaluasitindaklanjut)antenatal Ya=25% < 80% a,
DO: Jumlah bayi baru baru lahir yang Pedoman, Panduan Tidak=0 kriteria
sesuai standar dibagi dengan
mendapatkan pelayanan neonatal esensial c. Persentase bayi baru lahir yang jumlah nilainya
b dan c
ibu yang ada diwilayah
sesuai standar meliputi pada saat lahir (0 – mendapatkan pelayanan kerja
neonatal 5-
Puskesmas
esensial ,dikali
sesuai 100%)
standar. (Jumlah bayi -
6 jam) dan setelah lahir (6 jam – 28 hari) % bayi baru Tercapai
baru lahir yang mendapatkan Tercapai
terdiri dari: ● Saat lahir (0- 6 jam) lahir mendap ≥ 80%
pelayanan neonatal esensial sesuai < 60%
1) Perawata n neonatal 0-30 detik atkan -
nilainya
3) Perawatan neonatal 90 menit -6 jam lahir yang ada diwilayah kerja 0
60% s.d.
neonata l
esensial
Neonatal 50% -
1 (6 – 48 jam) Tercapai
0
3 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjuml
sesuai standar. pelayanan bayi baru lahir (SK, SOP, Tidak=0 aha n
DO: Bayi baru lahir yang memperoleh Pedoman, Panduan) kriteria a,
pelayanan sesuai standar meliputi: b dan c -
1) Menjaga bayi tetap hangat Tercapai
2) Mengisap lendir dari mulut dan hidung ≥ 80%
(jika perlu) nilainya
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
5) Klem, potong dan ikat tali pusat tanpa c. Persentase bayi baru lahir yang atkan 60% s.d.
6) Melakukan Inisiasi Menyusui Dini mendapatkan pelayanan sesuai standar esensial 5-
7) Memberikan suntikan K1 I mg dibagi dengan jumlah bayi baru lahir sesuai Tercapai
intramuskular dipaha kiri anterolateral yang ada di wilayah kerja Puskesmas, standar dikali < 60%
8) Memberikan salep mata antibiotika
B. IMUNISASI 0
Penjuml
pada kedua mata
1 Bayi mendapatkan imunisasifisis
dasar a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% aha n
9) Melakukan pemeriksaan
lengkap. DO: • Jumlah bayi yang imunisasi dasar lengkap (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a,
mendapatk andipaha
imunisasi dasar lengkap Pedoman panduan) b dan c
intramuskular b. Pelaksanaan program sesuai
adalah jumlah bayi yang telah berusia 9- -
11 bulan di wilayah kerja Puskesmas manajemen Puskesmas (dasar Tercapai
dalam waktu 1 tahun telah mendapatk an pengusulan penjadwalan pelaksanaan ≥ 80%
monitoring evaluasi-tindak lanjut Ya=25% nilainya
imunisasi dasar lengkap meliputi: Tidak=0
1) Hb0 1 kali c. Penjumlaha n kriteria a, b dan c - 10
2) BCG 1 kali Tercapai ≥ 80% nilainya 10 - Tercapai -
3) Polio tetes 4 kali 60% s.d. < 80% nilainya 5 - Tercapai < Tercapai
4) DPT-HBHIB 3 kali 60% nilainya 0 60% s.d.
5) Campak 1 kali < 80%
6) Rubella 1kali nilainya
• Perhitungan pencatatan pemberian 5
imunisasi berdasarkan jenis antigen pada -
kohor bayi dan atau buku KIA disetiap Tercapai
tempat pelayanan imunisasi < 60%
(Posyandu,Poskesdes,Pustu,Puskesmas) nilainya
0
C. GIZI
mendapatkan
Ya=25%
standar.
Tidak=0yang < 80%
yang mendapatkan
standar di wilayah
% orang 10 -
meliputi:
penunjang HIV
pemeriksaan dahak kesehatan
dan/atau sesuai HIV (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
bakteriologis Tidak=0
standar.
dan/atau radiolog
DO:
3) • Orang
Edukasi dengan
berisiko dan HIV Penjuml
adalah
pencegahan minggu diserta dengan gejala aha n
1) Ibu hamil
lainnya. kriteria a,
2) Pasien TBC
• Pelayanan orang terduga TBC sesuai b dan c
3) Pasien
meliputi: -
4)
Pemeriksaan Tercapai
dan tanda ≥ 80%
Orang dengan risiko terinfeksi HIV
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Ya=25%
standar. b. Pelaksanaan program sesuai Tidak=0
DO: • Orang dengan risiko terinfeksi HIV Penjuml
adalah aha n
1) Ibu hamil kriteria a,
2) Pasien TBC b dan c
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS) c. Persentase orang dengan risiko % orang -
4) Penjaja seks terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan dengan risiko Tercapai
5) Lelaki yang berhubun gan seks dengan kesehatan sesuai standar (Jumlah terinfeks i ≥ 80%
lelaki orang dengan risiko terinfeksi HIV yang HIV mendap nilainya
6) Transgen der/waria mendapatkan pelayanan sesuai standar atkan 10
7) Penggun a napza suntik dibagi jumlah orang dengan risiko pelayan an -
8) Warga binaan Pemasyarakatan.• terinfeksi HIV dalam 1 tahun di wilayah kesehat an Tercapai
Pelayanan kerja Puskesmas di kali 100% sesuai 60% s.d.
Pelayanan kesehatan yang diberikan standar dikali < 80%
kepada orang dengan resiko terinfeksi HIV 50% nilainya
sesuai standar meliputi: 5
Penjuml
1) Edukasi perilaku beresiko dan -
aha n
pencegahan penularan Tercapai
kriteria a,
2) Skrining dengan pemeriksaan tes cepat < dan
b 60%c
HIV Pelaksanaan program sesuai nilainya
-
manajemen Puskesmas 0
Tercapai
3 Ibu Hamil yang dilakukan pemeriksaan (dasar
a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% ≥ 80%
Hepatitis B. pengusulan
pemeriksaanpenjadwalan pelaksanaan
Hepatitis B pada ibu hamil Tidak=0 nilainya
monitoring evaluasi tindak lanjut Ya=25%
DO: Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan (SK, SOP, Pedoman,Panduan) Tidak=0 10
kepada Ibu Hamil sesuai standar -
meliputi: Tercapai
1) Edukasi Pencegahan dan pengendalian <60%
penularan Hepatitis B nilainya
2) Deteksi dini dilakukan dengan 0
pemeriksaan Tes Cepat HbSAG c. Persentase ibu hamil yang dilakukan % ibu hamil -
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 kali pemeriksaan Hepatitis B. (Jumlah Ibu yang dilakuka Tercapai
selama kehamilan difasyankes pelayanan Hamil yang mendapatkan pemeriksaan n pemerik 60% s.d.
Penjuml
kesehatan Hepatitis B sesuai standar dibagi jumlah saan Hepatiti < 80%
aha n
Ya=25% ≥ 80%
Panduan) lanjut)
Tidak=0 nilainya
berat sesuai standar bagi psikotik akut dan Tercapai
Skizofrenia 60% s.d.
meliputi: < 80%
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi nilainya
pemeriksaan status mental dan 5-
wawancara Tercapai
2) Edukasi kepatuhan minum obat < 60%
3) Rujukan jika diperlukan nilainya
0
aha n
kriteria a,
b dan c -
Persentase ODGJ berat yang Tercapai
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa ≥ 80%
sesuai standar. nilainya
b. Pelaksanaan
Puskesmas, program
Penjuml
5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan manajemen Puskesmas
internal program Ya=25% aha n
monitoring Ya=25%
b dan c -
Penjuml
aha
15 tahun di wilayah kerja Puskesmas, standar dikali kriteria < 80% a,
o penggunaan CHARTAPREDIKSI PTM dikali 100%). 50%
% wanita usia bnilainya
dan c
- -
• Tindak lanjut hasil skrening kesehatan c. Persentase wanita usia 30 – 50 tahun Tercapai
aha n
a. yang sudah
yang sudah regulasi
atau berhubungan
<
≥ 60% a,
80%
kriteria
seksual
deteksi SOP,
yang Pedoman,
melakukan
kanker Panduan)
deteksi
leher rahim dini
dengan nilainya
berhubungan
Ya=25% b dan c -
6 Wanita
o Konseling usia 30upaya– 50berhenti
tahun yang sudah
Merokok b. Pelaksanaan
kanker
danleher
b. Pelaksanaan
IVA kanker program
rahim dengan
program
payudara sesuai
IVA dan
sesuai
dengan 0
10
seksual
(UBM) atau berhubungan seksual yang manajemen
menikah kanker payudara
manajemen
SADANIS Puskesmas
(SK, dengan
Puskesmas
SOP, (dasar
SADANIS.
(dasar
Pedoman Ya=25%
melakuk an -≥ 80%
melakukan
penyuluhan leher rahim pengusulan
kesehatan (Jumlah penjadwalan
wanita usia 30 – 50 pelaksanaan
Panduan) tahun yang Tidak=0
deteksi Tercapai
nilainya
dengan
o Melakukan IVA dan kanker
rujukan payudara
jika sudah evaluasi
menikah atautindak
kanker leher 10 -
7 SADANIS.
diperlukanDM
Penderita DO:usia• Jumlah
15 tahunwanita 30 – c.
usia yang
ke atas Persentase
deteksi 15 Tidak=0
Ya=25%
rahim dengan < 80%
Tercapai
50 tahun
mendapatkan yang sudah
pelayanan menikah atau
sesuai standar. tahun
kanker ke atas
leher yang
rahim mendapatkan
dengan IVA dan Ya=25%
Tidak=0 nilainya
8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 a. Tersedia regulasi internal program IVA dan 60% s.d.
berhubunga
DO: Pelayanan n seksual
kesehatan yangDM melakukan
sesuai pelayanan
kanker sesuai
dengan SADANIS Tidak=0
Ya=25% 5
tahun yang mendapatkan pelayanan Hipertensi (SK, SOP, Pedoman, kanker < 80%
Penjuml
deteksi
E. Progam
standar dini
Indonesia kanker
meliputi: Sehat leher rahimPendekatan
dengan penderita
dengan IVAKeluarga DM wanita
dibagi jumlah usia ≥ 15
(PIS-PK) tahun
usia 30 –yang
50 tahun Tidak=0 -
kesehatan sesuai standar. DO: Pelayanan Panduan) payudar a nilainya
aha n
DO:
1) Pengukuran gula darah minimal mendapatkan
dikali Tercapai
1 Keluarga
kesehatan yang telah
hipertensi dikunjungi
sesuai dan1 kali a.
standar b. Tersedia
Pelaksanaan
sesuai regulasi
standar internal
program
dibagi PIS-PK
sesuai
jumlah usia ≥ 15 dengan
Ya=25% 5 -
kriteria a,
•intervensi
Jumlah
sebulan wanita
diawal. usia 30 – 50 tahun yang
fasilitas pelayanan kesehatan terkait 100%. < 60%
Tercapai
meliputi: tahun kunjungan
menajemen keluarga
Puskesmas dan
(dasar SADANI S
Tidak=0 b dan c -
sudah
2)
DO: menikah
Edukasi
Keluarga atautelah
perubahan
yang berhubunga
gaya hidup
dikunjungindan
dan1 b. Pelaksanaan
intervensi awal program
(SK, SOP,sesuai dikali 50% nilainya
< 60%
1) Pengukuran
seksual yang tekanan
melakukan darah minimal
deteksi dini pengusulan penjadwalan pelaksanaan Tercapai
0
atau
kali kepatuhan
diintervensi
sebulan awal minum
adalah
difasilitas obat
keluarga
pelayanan yang manajemen Puskesmas
Pedoman,Panduan)
monitoring evaluasi tindak(dasar
lanjut) nilainya
kanker leher rahim dengan IVA dan kanker ≥ 80%
3)
telahTerapi
kesehatan Farmakologi
mendapatkan kunjungan Tim pengusulan
Hipertensi pelaksanaan
≥ 15 tahun 0
payudara dengan SADANIS Ya=25% nilainya
PembinaKeluarga
2) Edukasi perubahan yanggaya hidup dan/ monitoringevaluasi-tindak
yang mendapatkan pelayanan lanjut)
•memantau
Tersedianya SDM kesehatan yang Tidak=0 10 -
atau kepatuhan kondisi kesehatan
minum obat keluarga kesehatan sesuai standar dibagi jumlah Tercapai
terlatih
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat penderita hipertensi dalam 1 tahun
3)
•danTerapi farmakologi
Tindaklanjut 60% s.d.
dilakukan IVA positif awal
intervensi dengan krioterapi
diwilayah kerja Puskesmas dikali 100% < 80%
mempunyai krioterapi nilainya
• Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang 5-
tidak dapat ditangani di FKTP Tercapai
< 60%
nilainya
0
intervensi awal. b dan c -
DO: Keluarga yang telah dikunjungi dan Tercapai
diintervensi awal adalah keluarga yang ≥ 80%
telah mendapatkan kunjungan Tim nilainya
PembinaKeluarga yang 10 -
memantau kondisi kesehatan keluarga c. Persentase keluarga yang telah % keluarg a Tercapai
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat dikunjungi dan diintervensi awal yang telah 60% s.d.
dan dilakukan intervensi awal (Jumlah keluarga yang telah dikunjungi dikunjun gi < 80%
< 60%
Penjuml
nilainya
aha n
kriteria a,
Ya=25%
Tidak=0
Tercapai
50% 60% s.d.
Penjuml
< 80%
aha n
nilainya
kriteria
5 a,
b
- dan c
-Tercapai
Tercapai
< 60%
≥ 80%
nilainya
0
SOP, Tidak=0 -
nilainya
0
SKOR MAKSIMAL 160 0 0
TRIWULAN I
Puskesmas

NO ELEMEN
PENILAIAN
KRITERIA SKORING
1 Pemenuhan standar bangunan Persentase pemenuhan standar ≥ 80%

80 %
pembinaan
2 Pemenuhan standar prasarana Persentase pemenuhan standar ≥ 80%
80 %
pembinaan < 60%
3 Pemenuhan standar peralatan Persentase pemenuhan standar ≥ 80%

80 %
< 60%
80%
(100%)-
<100%
sesuaI RKO
< 80 di
tersedia
%
di di
obat
tersedia
Puskes
RKO
di
mas
tersedia
Tersedi
Puskes
di
anya 3
Puskes
dokume
untuk mas
Tersedia
n
dokumen
dua
mencegah/mengatasi
kekosongan atau
kekurangan obat di puskesmas, Hanya tersedia
meliputi tersedianya 3 dokumen: satu dokumen
atau
1. SOP Pengendalian tidakada
Ketersediaan dokumen
tersedia
2. Dokumen Perencanaan
Kebutuhan Obat
3. Dokumen mutasi SDM Kesehatan
6 Pemenuhan sumber daya manusia Jenis dan jumlah SDM
obat/distribusi obat
sDM
Puskes
Kesehatan
Puskesmas
mas
sesuai ABK
SDM standar
minimal tetapitidak
Aplikasi Sisrute
tidak
sesuaisesuai
ABK ABK
dan
tersedia dan
Sisrute
standar minimal
dimanfaatkan
rutin (>50
diterapkan ditandai tetapi
Beban Kerja SDM Kesehatan) kasus pertahun)
Aplikasi
pemanfaatannya
rendah (< 50dan
belum
pelaporan
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Permenkes
Sistem 43 tahun
Informasi 2019
Puskesmas tersedia sesuai
Pencatatan
dilakukan dan
pasien ke FKRTL atau ke FKTP pelaporan
ketentuan
Puskesmas tentang
telah Puskesmas
diterapkan dengan baik di dilakukan sesuai
tidak tepat waktu
adanya pencatatan dan
MAS
NILAI NILAI
SKORING SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
10
10
5
0
10
5
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Sistem Informasi Puskesmas
Puskesmas telah diterapkan dengan baik di Pencatatan dan
pelaporan tidak
Puskesmas ditandai dengan: dilakukan sesuai
SKOR MAKSIMAL 80 ketentuan.
Dilakukan
KRITERIA penyesuaian SKORING
Ada
Puskesmas) kegiatan
dokumen secara
RPK
Tidaktahunada
dari
berjalan
dokumen
tahun
menjadi RPK
(N)N
kesehatan untuk memenuhi Kegiatan (RPK)
tahun berjalan. perencanaan
tahun N
Tidak semua
kegiatan di RUK
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Tidak tahun semua
yang
kegiatan
disesuaikan
yang
di RUK
dialokasikan
tahun
menjadi
secara
N yang
RPK
rinci
untukdisusun
disesuaikan
RPK
berdasarkan tahun
(Januari
Puskesmas
N
s.d
secara
RPK dan
rinci
draft
ketersediaan sumber daya yang Desember), (APBN,
RPK
(JanuaritahunAPBD,
s.dN
(Januari s.d Desember) RKA tahun
berdasarkan
Tidak
Dana Kapitasi, (N)
dialokasikan untuk Puskesmas Desember), Ada
danaumpan
usulan
disusun lain balik
diserahkan
tidak
ke masyarakat
Puskesmas ke
usulan secara
pengelola
program denganmemperhatikan berupa Dinkes
Ada
rinci
Hanya
programhasilhasil atau
Kab/Kota
RPK,
dana
b.3 RPKlain),
dan jikaterdapat
draft RKA tahun (N) hanyaanalisis
untuk
(bulanan) masalah;
draft RKA
kondisi dan situasi lokal (contoh: masyarakatmendapatkan
masalah
ketidaksesuaian
Puskesmas ke tahun
RPK N,
dan yang
draft
bulan puasa, musim, dll) sadar pada
persetujuan
kesehatan
diserahkan
anggaran
Dinkes Kab/Kotadengan anggaran yang RKA Ada
masalah
rincian
tahun (N)
umpan
masyarakat
ke Dinkes
Puskesmas
Ada
tidak hasil
balik
anggaran
analisis
diserahkan
kemasyarakat
kesehatann
RKA
dari secara ya
data
diterima
mendapatkan persetujuan berupa
Kab/Kota
menyusun
masalah
Puskesmas hasilke
c. Puskesmas mempunyai RUK yang tepat
Puskesmas
dokumen
kesehatan
Dinkes
analisis
dibuktikan
waktu RUK
Kab/Kota
tidak
masalah,
rincian anggaran RKA dengan
menyusun
(profil,
tahun
masyarakat adanya
mendatang dari
tahun mendatang.Tahun tetapi belum
informasi
dokumen
Program
(N+1)
data RUK
Puskesmas
ada
informasi
penggerakkan
mendatang
d. Dokumen RUK akan dilambangkan tahun mendatang
Indonesia
(profil,
sumberdaya
(N+1)
Sehat
Program
penggerakkan di
Indonesia Sehat
dengan
d.2 Ada N+1.
laporan Puskesmas sumber
masyarakat
dengan daya di
masyarakat
untuk
Pendekatanmengatasi
dalam mendampingi dan Pendekatan
kesehatan masyarakat dari data untuk masalah
Keluarga,
Tidak
Keluarga,
mengatasi
ada hasil
kesehatan
pencapaian
analisis yang
masalah
kesehatan
dibuktikan
program,
kesehatan tetapi
melakukan Survei Mawas Diri, program,
tidak dapat SMD,
Indonesia Sehat dengan dengan
SMD,
masyarakat
dll), dokumen
dll),
tetapi tidak di
yang meliputi:
Pendekatan Keluarga,
dibuktikan
fisik
dengan
Puskesmas
memperhatikan
dengan dokumen
(pemberitahuan,
memperhati
-pencapaian
Ada umpanprogram,balik hasil analisis hasil
SMD,dll), fisik
laporan,foto,
kan hasil Kinerja
Penilaian dll)
(pemberitahuan,
masalah
dengan kesehatan
Ada tabulasi
hasil
Penilaian
Puskesmas
Tidak ada Kinerja
laporan,foto,dll)umpan
dilaksanakan oleh kader kesehatan Puskesmas
tahunke
masyarakat,
Penilaian untuk
Kinerja menyadarkan
Puskesmas
balik
tahun
sebelumnya
masyarakat
masyarakat pelaksana SMD kepada
masyarakat
tahun tentang
sebelumnya.
masyarakat lainnya, dengan
adanya sebelumnya
menggunakan yang Ada
kuesioner yang disusun Ada
tabulasi
hasiltabulasi
wawancara,
perlu diatasi,
masyarakat, termasuk
untuk mendapatkanoleh hasil
sesuai wawancara,
kuesioner
tetapi
dengan
yang
kriter tidak
masyarakat
umpan
masyarakat secara
pelayanan disusun
sesuai
Ada hasildengan
SMD
kriteria
Ada
yanghasildibahasSMD dan
atau tidak
menggunak
yang foruman
ada
dibahas
-ketersediaan
Ada pembahasan
permintaan
sumber
masyarakat hasildalam
SMD dan dalam
dayahidup
dalam mendapat
tabulasi
dalam
MMD, dan
umpan
hasil
forum hasil
balik masyarakat
potensi
forum
seha MMD,sumber
sebagai daya
MMD,
MMD tetapi hasil
yang
MMD yang an
diusulkan
masyarakat dlm Musrenbang
yang dapatDesa/ membutuhk
membutuhk an
pembiayaan
Hasil SMD tidak
Kelurahan; Ada penyelarasa
diusulkan
dibahas
n antara
Ada
dalam
dalam
hasil
penyelarasa
tidak diusulkan
Musrenbang
forum MMD atau
n dengan
antara hasilhan
dalam
Desa/Kelura
forum MMD tidak
perencanaa
MMD dengann
dilaksanaka n
Puskesmas
perencanaa
ada nhan
Desa/Kelura
Tidak
Ada
Ada laporan
Puskesmas,
Berita n
penyelarasa
dengan
penanggung
tetapi draft
tidak
Acara/Lapor
antara
Ada hasil an
Berita
RUK
jawab daerah
seluruhnya/
hasil
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil MMD dengan
Acara/Lapor
binaan
an
ke Kepala
penyelerasa
Musrenbang
perencanaa
hasil nn
Musrenbang Desa/Kelurahan
d.5 Laporan penanggung jawabyang
daerah Ada laporan
Puskesmas,
tidak menyeluruh
Desa/Kelurahan dan
Puskesmas
Musrenbang
penanggung
dilaporkan ke Kepala Puskesmas
binaan dilaporkan ke kepala diteruskan
yang
Tidak ke
dilaporkan
ada Berita
Desa/Kelura
jawab daerahhan,
penanggung
ke Kepala
tetapi belum an
binaan
jawab
Puskesmas ke Kepala
program
hasil
dilaporkan ke
penanggung jawab program untuk Puskesmas,
untuk diolah dan
Musrenbang
Kepalatidak
tetapi
diolah dan dilakukan analisis. Hasil dianalisis. Hasil
Desa/Kelura
Puskesmaskehan
diteruskan
analisis dibahas
analisis dibahas dalam lokakarya mini penanggung
dalam lokakarya
bulanan rutin untuk keterpaduan lintas Tidak
jawab ada
program
mini bulanan
program dalam usulan kegiatan laporan/kom
untuk
rutin untuk dan
diolah
pilasi laporan
dianalisis
Puskesmas keterpaduan
dan/atau tidak
lintas program
dibahas dalam
dalam usulan
lokakarya
kegiatan mini
bulanan
Puskesmas
0
0 0
NILAI NILAI
SKORING SELF HASIL
10 ASSESMENT VALIDASI
10
5
0
10
5
10
10
5
10
10
0
10
5
0
10
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
lokakarya mini
bulanan kedua,
yang menjadi
d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan bahan masukan
kedua,
d.7 Dalamyang menjadi mini
lokakarya bahan masukan
lintas sektor dalam
dalam melengkapi rancangan RUK melengkapi
pertama, ada pembahasan dengan rancangan RUK
Puskesmas
lintas sektor tahun
untuk (N+1), dengan
mendapatkan Puskesmas
kegiatan yang terpadu lintas
dukungan penyelesaian masalah program,
yang tahun (N+1),
Tidak
Ada ada
pembahasa
dan dijadikan
berada bahan lokakarya
diluar kendali mini
kesehatan/Puskes dengan
laporan
kegiatan
n dengan
yang terpadu
Ada pembahasa lintas
mas, dibuktikan dengan dokumen hasil lokakarya
sektor mini
danlintas
Lintas
n denganProgram ,
bulanan kedua
mendapatka
rapat dan notulen. tetapi n
dan dijadikan
sektor,
dukungan
bahan lokakarya
tidak
penyelesaia
Tidak
mini ada sektor
lintas
mendapatka
Ada hasil nn
masalah
pembahasa
dukungan mini
lokakarya n
Tidak ada
penyelesaia
lintas lintas
sektor hasil
n
lokakarya
masalah
pertama
Draft RUK mini
yang
tahun
Draft
(N+1)RUK
dibahas sektor
dalam
diserahkan
Kecamatan. pertama
diserahkan
Musrenbang
ke ke
kab/kota
dibahas
Dinkes
Kecamatan
sebelum dalam
Kab/kota,
tetapi diserahkan
musrenbang kab,
setelah
Ada revisi draft
selengkapn ya
RUK
dengan
Draft Tahun
RUK kerangkakab
(N+
tidak
d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan dan
1) atau
setelah
acuan kegiatan
diserahkan ke
diserahkan
mendapat tanpa
saran
dengan saran Dinkes Kab/kota dan dinkes
Tidak
adanya
Dinkes
kab/kota
seluruhnya
Kerangka
Kab/kota
Acuan
dan
Tidak sekalipun
Kegiatan
hasil
merevisi
pembahasa
Bila semua n
sama
Dinkes
MusrenbangKab/kota
sekali/Tidak
a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, rangkaian (a.1
mendapatka
s.d a.5) terpenuhi n
2 Dalam dokumen RPK dan RUK secara alat kesehatan, tenaga (sumber daya saran
dalam dari dinkes
menunjang upaya Puskesmas yang setiap
garis besar mencakup kegiatan UKM, manusia),
a.2 anggaran, sesuai
Dimanfaatkannya sumberstandar
daya kab/kota
Bila salah satu
pelaksanaa n
terdiri dari dari 5 rangkaian
UKP, dan ditunjang dengan sumber daya upaya
Bila dalam 5
secara efisien untuk mencapai target tidak terpenuhi
Puskesmas
rangkaian tidak
a.3 Ada&dukungan
mutu Puskesmas
administrasi & terpenuhi lebih
untuk
Puskesmas
unsur (b.1 s.d
b. Ada upaya menuju tercapainya dalam setiap
Bila 1 atau 2
seluruh wilayah kerja yang ditandai upaya
unsur tidak
Puskesmas
setiap
pelaksanaa n
Bila lebih dari 2
upaya
unsur tidak
Puskesmas
terpenuhi dalam
b.1 Puskesmas mengakses semua setiap
berkualitas upaya
resiko
b.3 kesehatan
Adanya masyarakat
program
b.4 Adanya
menuju keterpaduan
kemandirian layanan
hidup sehat,
Puskesmas
masalah
menolong
kewenangan
Bila 1 ataudalam
terpenuhi 2
setiap tidak
Bila lebih dari
terpenuhi dalam2
unsur tidak
n
setiap
upaya
terpenuhi
pelaksanaa dalam
Puskesmas n
setiap
upaya
Puskesmas n
Individu Puskesmas
pencegahan risiko
infeksi (PPI
sehat mandiri
(customized) Dibuat formasi
Dibuat formasi,
ABK
tetapidan peta
tidak
terdokumentasika n dalam RUK dan RPK a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan jabatan
berdasarkan
TidakPerencanaa
Ada dibuat
jabatan
formas
n Kebutuhan
SDMPerencanaa
Ada Kesehatan
b. Perencanaan Kebutuhan SDM sesuai dengan
n kebutuhan,
Kesehatan sesuai dengan ABK ABK
tidak sesuai
dibuktikan dalam bentuk dokumen dengan ABK
10
0
10
5
0
10
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
10
5
0
10
5
0
10
5
b.
yang dilakukan
Kesehatan sesuai dengan ABK Tidak ada
Puskesmas terhadap hasil dokumen rencana
dibuktikan
kebutuhan SDM penambaha n
c. Ada upaya
Kesehatan penambahan
yang terkait
telah disusun (baik tenaga
Ada tindak lanjut
yang dilakukan
Ada tindak lanjut
tenaga) sesuaidilakukan,
yang rencana
yang sesuai
tidak disusun
rencana
Ada
Tidak yang
perencanaa
ada tindak
n kebutuhan
lanjut
peralatan
Puskesmas,
peralatan
sesuaiada
Tidak
2018, dan PMK 54 tahun 2015 (jenis Puskesmas,
persyaratan n
perencanaa
kebutuhan
jenisAda
c.3 lengkap
tindaktetapi
lanjutjumlah masih
peralatan
Ada dokumen
masih
dokumen Puskesmas
tindak
Ada lanjut
tidakperencanaa
ada
dokumen tindak
Ada perencanaa
sarana
yang disusun
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana lanjut
n kebutuhan
prasarana
prasarana Puskesmas sesuai sarana
Puskesmas,
Tidak ada
sesuai
perencanaa n
persyaratan
kebutuhan
saranasesuai
prasarana
tindak lanjut
Puskesmas
≥ 80 % tindak
dokumen
lanjut
Puskesmas
ada dokumen
kebutuhan
terpenuhi
c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai usulan
< 60 %
Puskesmas
anggaranny
tidak ada a
kebutuhan
terpenuhi
dokumen
perbaikan usulan
atau
Puskesmas
anggaranny a
c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau pengadaan,
pengemban
terpenuhi gan
perbaikan
perangkat atau
sistem
pengembangan sistem informasi anggaranny a
pengemban
informasi gan
kesehatan sistem
guna informasi
dan/atau
teknologi tepat
dan/atau
guna
teknologi tepat
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS guna
- Memenuhi
SKORING
nilai 10 - Bila
Tersedia dokumendokumen, untuk salah satu
memenuhi
• Manual Mutu semua kriteria,
• RUK atau rencana strategis 5 Tahunan nilai 0
• KAK
• SOP
•sampel
• Terkait2UKM
kegiatan
dan untuk
UKP, lihat
masing:
- Memenuhi
•lengkap
1.Lintas danjadwal
sektor
kegiatandokumen
Puskesmas dukungan
sasaran pemecahan
sosialisasi
•lintas
Sasaran/ma
program
masalah
jadwal,
syarakat yang
kepada penyebab
dengan bukti
salah satu
terpenuhi nilai 5 -
Tidak tidak
ada nilai 0
Puskesmas
dengan di
•Puskesmas:
Lintas program dengan bukti adanya - Memenuhi
• Masyarakat dengan pemecahan
buktilintas masalah
adanya
nilai 10 kriteria
sebagian
kesepakatan keterpaduan
peran penyebab
serta bukti dan latar
aktif masyarakat belakangnya nilai 5 - Tidak
program
1. Tersedia
diluar kendali pelaksanaandalam
Puskesmas ada nilai 0
mengatasi sebagian masalahnyaoleh
monitoring kegiatan Puskesmas
secara mandiri
Kepala Puskesmas dan penanggung - Memenuhi
4 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas jawab terkait. semua kriteria
dimonitor oleh Kepala Puskesmas dan nilai 10
penanggung jawab terkait.
0
10
5
0
10
5
0
10
0
10
5
0
10
0
10
5
0
10
0
0 0
ATAN PUSKESMAS
NILAI NILAI
SKORING SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI
2.
1. Tersedia
Ada buktianalisis
nyata upayahasil monitoring
perbaikan/
pelaksanaan kegiatan
peningkatan/per cepatan danyang
rumusan
Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas rencana
dilakukan tindak
oleh lanjutnya
Puskesmas yang
untukdilakukan
- Memenuhi
dimonitor oleh Kepala Puskesmas dan oleh penanggung
memperbaiki/m jawab terkait, yang
eningkatkan sebagian kriteria
penanggung jawab terkait. dilihat dari laporan
kinerja/kualitas danlokakarya
mengurangi mini nilai 5 - Tidak
risiko oleh
akibat kesenjangan ada nilai 0
memperoleh masukan dari Puskesmas
kinerja dan mutu untukpelayanan
mendapatkan umpan
misalnya
pelanggan/sasara n mengenai kualitas dan balik
dengan darimemperbaiki
masyarakat sarana tentangprasarana,
layanan
yang diterimanya, yaitu
kepuasan terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan metode, perbaikan dokumen untuk
menampung
dokumen acuan, keluhan, masukan,
perbaikan alur
harapan dan permintaan
pelayanan, dan lain-lain mengacu penggunapada
layanan,
instrumenpelanggan/
akreditasi. sasaran/peneri ma
manfaat terhadap
2. Ada urutan prioritas kualitas dan yang
perbaikan
kepuasan pelayanan
dilaku-kan relevan dengan urutan
SMS Center, Hotline,
3. Ada upaya Puskesmas untuk Media Sosial, FB, semua kriteria
dll nilai 10 -
survei
kesehatankepuasan
kabupaten/pelanggan
kota sesuai nilai 5 - Tidak
ketentuan yang berlaku (Permenpan
4. Upaya perbaikan yang dilakukan me- ada nilai 0
RB nomor
rupakan 14/2017,
hasil tentangTim
pembahasan Pedoman
Penyusunan
manajemen PuskesmasSurvei Kepuasan & penanggung
Masyarakat
Penyelenggara
rumusan
Pelayanan Publik)
yang periodik
dilaporkan
harapan
ditelaah dandan selanjutnya
permintaan ditetapkan.
pengguna
layanan, pelanggan/ sasaran/peneri
5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan ma
- Memenuhi
maupun percepatan mutu pelayanan dan semua kriteria
kepuasan pelayanan
-Memenuhi
Bila terdapat
6 Terdapat upaya perbaikan yang dipantau oleh Tim Audit Internal. umpan balik
sebagian kriteria
dilaksanakan
skor maksimal 60 oleh Puskesmas terhadap secara
nilai tertulis
5 - Tidak
danmemenuhitepat
waktu, nilai 10
PUSKESMAS
2. Penilaian kinerja Puskesmas nilai 5
KRITERIA SKORING
- Bila tidak
manajemen < 8,5
pencapaian hasil pelaksanaan nilai
terdapat 5 - Bila
umpan balik
secara
91%, hasiltertulis,
manajemen < 8,5
SKORPuskesmas
MAKSIMAL 20 kabupaten/kota nilai 0
balik (feedback)
umpan balik
terhadap penilaian
NO ELEMEN PENILAIAN kinerja Puskesmas - Memenuhi
KRITERIA SKORING
dalam bentuk -semuaMemenuhikriteria,
1. Ditetapkan
Melakukan rencana audit
pengukuran (auditmutu
indikator plan) semua
nilai 10 kriteria,
tertulis
2. setiap akhir a audit internal
Dilaksanakanny -nilai
Memenuhi
1 Terlaksananya pengukuran indikator mutu 1. secara periodik sesuai dengan 10
tahun berjalan
Ditetapkan
sesuai rencana jadwal pertemuan sebagian
semua
- Memenuhi kriteria
kriteria,
10
2 atau
Kegiatan audit internal dilaksanakan untuk tinjauan
3. pada awal
manajemen
Dilaksanakan tindak lanjut audit
sebagian kriteria,
Puskesmas Tidak
-nilai
Memenuhi
5
memantau tahun
1. berikutnya
Disusun PPS berdasarkan - Memenuhi
internal pertemuan tinjauan -memenuhi
sebagian kriteria,
Tidak kriteria
rekomendasi
manajemen
4. Disusun laporan akreditasi audit semua
surveypelaksanaan kriteria,
nilai 5 nilai 0
memenuhi
- Memenuhi
4 manajemen),
PPS (Perencanaan
nilai 10
- Tidakkriteria
2.
3. Dilaksanakan
Dilakukan tindak
internal tindak lanjut
lanjut PPS yang semua
pertemuan - Laporan kriteria,
tepat
evaluasi
Program minimal setiap
Strategi) semester
sebagai bentuk upaya 1. Pelaporan harus tepat waktu memenuhi
nilai 0 tetapi
10
5 Ada pelaporan Insiden Keselamatan Pasien sudah
tinjauan disusun
manajemen waktu
semua kriteria,
perbaikan dan peningkatan mutu secara 2. 3. Semua
Dilakukan kasus dilaporkan
evaluasi tindak lanjut PPS kasus nilai 0
yang
SKORberkesinambu
80<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
- Bila terdapat
umpan balik
secara tertulis 0 0
dan tepat
waktu, nilai 10
- Bila terdapat
umpan balik
secara tertulis
LAIAN KINERJA PUSKESMAS
tetapi tidak
tepat waktu,
nilai 5 NILAI NILAI
SKORING
- Bila tidak SELF HASIL
terdapat ASSESMENT VALIDASI
umpan balik
secara tertulis,
nilai 0
0 0
NILAI NILAI
SKORING SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI
0 0
SI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NILAI NILAI
SKORING SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI
Lihat bagaimana pengelolaan limbah
medis di Puskesmas
Lihat
1. Adapelaksanaan
pemilahan limbahterutama: medis dan - Dilaksanakan
•nondi unit
medisLaboratorium, sesuai SOP, nilai
-10Dilaksanakan
• Ruang
2. Limbah Persalinan,
dimasukkan ke warna sesuai SOP, nilai
1 Membangun budaya cuci tangan dan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan
• Ruang yang
kantong Tindakan,
sesuai 10
tidak sesuai
(sarungcuci tangan
tangan, •dengan
3.Ruang
Limbah
Memiliki SOP
Sterilisasi,
SOPpadatdantajam dimasukkan
sesuai Dilaksanakan
nilai 5
- Dilaksanakan
masker, sepatu boot, apron, kaca Minta
• Poli
dalam petugas
Gigi,
dengansafety
SOP.box simulasikan: • Memenuhi tidak
-
sesuai Tidak
Ada sesuai
ada SOP,
laporan
SOP, IKL
nilai
SOP,
nilai 0 nilai 5
mata/google, dll) ketika melakukan standar
•
4.Insersi
Limbah
Memiliki • Tidak
IUD,
SOP danmemenuhi
lainnya
ditempatkan standar dan
10
dan melaksanakan rekomendasi
Tidak ada SOP,
Memenuhi
dengan
Lihat SOP.
Inspeksi Kesehatan sterilisasi nilai
semua
nilai 0
10 kriteria,
Lihat:
5.
alat 1. Ada
Diolah denganKebijakan,
pengolahan lainnya,B3 tidak
SOP, limbah nilai
- Ada
sesuai
10laporan
untuk (IKL) Puskesmas -SOP,
-IKL,
nilai 5
Dilaksanakan
Memenuhi
berizinmemisahkan
samainfeksius
dengan -sesuai tidak
Tidak ada SOP,
SOP, nilai
dengan minimal
pasien 1 kali
non infeksius,setahun)
misal sebagian
-ditindaklanjuti,
nilai 0
kriteria
(1,3,5)
nilai
Dilaksanakan
5 nilai 5
Dilaksanakan
Tidak
Tidak ada
inap tidak
memenuhi sesuai
sesuai
-SOP, nilai nilai
SOP,
Dilaksanakan 0
10
nilai 5
kriteria,
Dilaksanakan
- Tidak
nilai
sesuai
sesuai
ada SOP,
0 SOP, nilai
8 Etika batuk - Dilaksanakan
10
tidak
0 nilai 5
sesuai
9 c. Langkah
Praktik dasar tata
• Dilaksanakan dan melaksanakan --SOP,
atau tidak
Tidak ada SOP,
Dilaksanakan
nilai 0 nilai 5
- Tidaksesuai
ada SOP,
SKORkasus
MAKSIMAL 90 SOP,
nilai 0 nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
sesuai SOP, nilai
-10Dilaksanakan
- Dilaksanakan
-10Dilaksanakan
dengan
Memiliki SOP
tidak sesuai
sesuai sesuai
-SOP, SOP, nilai
Dilaksanakan
nilai 5
dengan SOP tidak
- Tidak sesuai
ada SOP,
-tidak
nilai 0 nilai 5
borne precautions) dengan SOP - Tidaksesuai
ada SOP,
Kelengkapan
nilai 0 nilai 5
≥ 80%,ada
- Tidak nilai
SOP,
nilai
10 0
Kelengkapan
- Ketepatan ≥
antara
80%, nilai60% 10
SCORING
- Ketepatan
nilai
60% 5s.d.- <
Kelengkapan
80%, nilai 5
1 Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan laporan SKDR < 60%, nilai < 0
kumulatif dari minggu ke-1 sampai - Ketepatan
2 Ketepatan laporan SKDR Lihat ketepatan laporan SKDR kumulatif -60%,
Ada, nilai 10
nilai 0
dengan minggu
ke-1berjalan. Koordinasi - Tidak ada,
Grafik
dengan trend sampai
mingguan
tenaga
dengan
beberapa
surveilans nilai 0
KLB minggu
penyakit berjalan.
potensialKoordinasi
KLB di dengan
Puskesmas
kabupaten/kota
SCORING MAKSIMAL
tenaga untuk
surveilans 30 melihat ke sistem
kabupaten/kota untuk
SKDR
melihat sistem SKDR
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SCORING
1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan a. Tersedia regulasi internal Ya=25%

sesuai Tidak=0
Ya=25%
manajemen Puskesmas (dasarTidak=0
pengusulan Panduan) pelaksanaan
% ibu hamil
pelayanan paling sedikit 4 kali selama monitoring evaluasi-tindak lanjut mendap at-
kehamilannya dengan distribusi waktu kan pelayan
yaitu 1 kali pada trimester ke-1, 1 kali pada an antenat al
trimester ke-2, dan 2 kali pada trimester sesuai
standar dikali
c. Persentase
b. Pelaksanaanibu hamil yang
program sesuai 50%
manajemen pelayanan
Puskesmas sesuai
(dasar
a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%
neonatal esensial. standar. (Jumlah ibu lahir
hamil(SK,
yangSOP,
pelayanan bayi baru Tidak=0
mendapatkan pelayanan antenatal
onitoringevaluasitindaklanjut) Ya=25%
DO: Jumlah bayi baru baru lahir yang Pedoman, Panduan Tidak=0
mendapatkan pelayanan neonatal esensial sesuai standar dibagi dengan jumlah
sesuai standar meliputi pada saat lahir (0 – ibu yang ada diwilayah kerja
6 jam) dan setelah lahir (6 jam – 28 hari) Puskesmas ,dikali 100%)
terdiri dari: ● Saat lahir (0- 6 jam)
1) Perawata n neonatal 0-30 detik
2) Perawata n neonatal 30 detik – 90 menit
3) Perawatan neonatal 90 menit -6 jam
● Setelah lahir
(6 jam – 28 hari)
1) Kunjungan
0 0
MAL 30 0 0
LAR POTENSIAL KLB/WABAH

ASSESMENT VALIDASI
IMAL 30 0 0

ASSESMENT VALIDASI
Penjuml
ahan
kriteria a,
b dan c
-
Tercapai
≥ 80%
nilainya
10
-
Tercapai
Penjuml
60% s.d.
aha n
< 80%
kriteria a,
nilainya
b dan c
5-
-
Tercapai
Tercapai
≥ 80%
<- 60%
nilainya
Tercapai
0
60% s.d.
< 80%
nilainya
5
2 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan
neonatal esensial.
DO: Jumlah bayi baru baru lahir yang
mendapatkan pelayanan neonatal esensial c. Persentase bayi baru lahir yang
sesuai standar meliputi pada saat lahir (0 – mendapatkan pelayanan neonatal
6 jam) dan setelah lahir (6 jam – 28 hari) esensial sesuai standar. (Jumlah bayi % bayi baru
terdiri dari: ● Saat lahir (0- 6 jam) baru lahir yang mendapatkan
lahir mendap
1) Perawata n neonatal 0-30 detik pelayanan neonatal esensial sesuai
atkan
2) Perawata n neonatal 30 detik – 90 menit standar dibagi dengan jumlah bayi baru pelayan an
3) Perawatan neonatal 90 menit -6 jam lahir yang ada diwilayah kerja
neonata l
● Setelah lahir Puskesmas dikali 100%)
esensial
(6 jam – 28 hari) sesuai
1) Kunjungan standar dikali
Neonatal 50%
1 (6 – 48 jam)
3 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%
2) Kunjungan Neonatal 2(3 hari-7 hari)
sesuai standar. pelayanan bayi baru lahir (SK, SOP, Tidak=0
3) Kunjungan Neonatal 3(8 hari-28 hari)
DO: Bayi baru lahir yang memperoleh Pedoman, Panduan)
pelayanan sesuai standar meliputi:
1) Menjaga bayi tetap hangat
2) Mengisap lendir dari mulut dan hidung
(jika perlu)
3) Keringkan % bayi baru
4) Memantau tanda bahaya lahir mendap
5) Klem, potong dan ikat tali pusat tanpa c. Persentase bayi baru lahir yang
atkan
membubuhi apapun, kira-kira 2 menit mendapatkan pelayanan sesuai pelayan an
setelah lahir standar. (Jumlah bayi baru lahir yang neonata l
6) Melakukan Inisiasi Menyusui Dini mendapatkan pelayanan sesuai standar esensial
7) Memberikan suntikan K1 I mg dibagi dengan jumlah bayi baru lahir sesuai
intramuskular dipaha kiri anterolateral yang ada di wilayah kerja Puskesmas, standar dikali
setelah Inisiasi Menyusui dini dikali 100%) 50%
B. IMUNISASI
pada kedua mata
1 Bayi mendapatkan
9) Melakukan imunisasifisis
pemeriksaan dasar a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%
lengkap. DO: • Jumlah bayi yang
10) Memberi imunisasi Hepatitis B 0,5 ml imunisasi dasar lengkap (SK, SOP, Tidak=0
mendapatk
intramuskular andipaha
imunisasi dasar lengkap Pedoman panduan)
adalah jumlah bayi yang telah berusia 9- b. Pelaksanaan program sesuai
11 bulan di wilayah kerja Puskesmas manajemen Puskesmas (dasar
dalam waktu 1 tahun telah mendapatk an pengusulan penjadwalan pelaksanaan Ya=25%
imunisasi dasar lengkap meliputi: monitoring evaluasi-tindak lanjut
c. Penjumlaha n kriteria a, b dan c - Tidak=0
1) Hb0 1 kali
2) BCG 1 kali Tercapai ≥ 80% nilainya 10 - Tercapai
3) Polio tetes 4 kali 60% s.d. < 80% nilainya 5 - Tercapai <
4) DPT-HBHIB 3 kali 60% nilainya 0
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1kali
• Perhitungan pencatatan pemberian
imunisasi berdasarkan jenis antigen pada
kohor bayi dan atau buku KIA disetiap
tempat pelayanan imunisasi
C. GIZI
1 Balita gizi buruk yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%
penanganan sesuai standar di Puskesmas penanganan balita gizi buruk (SK, SOP, Tidak=0
DO: Tata laksana anak balita dengan Pedoman, Panduan)
BB/TB< -3 SD dan atau dengan gejala
klinis yang dirawat inap maupun rawat
jalan di fasilitas
pelayanan kesehatan atau masyarakat
sesuai dengan standar Tata Laksana Gizi
Buruk (TAGB)
pengusulan penjadwalan pelaksanaan
monitoring -Evaluasi-Tindak lanjut)
Penjuml
aha n
kriteria a,
b dan c
-
Tercapai
≥ 80%
-
Tercapai
60% s.d.
< 80%
nilainya
5
-
Tercapai
Penjuml
< 60%
aha n
nilainya
kriteria a,
0
b dan c -
Tercapai
≥ 80%
nilainya
10 -
Tercapai
60% s.d.
< 80%
nilainya
5-
Tercapai
< 60%
nilainya
0
Penjuml
aha n
kriteria a,
b dan c
-
Tercapai
≥ 80%
nilainya
10
-
Tercapai
60% s.d.
< 80%
nilainya
5
-
Tercapai
< 60%
nilainya
0
Penjuml
aha n
kriteria a,
b dan c -
Tercapai
≥ 80%
nilainya
10 -
Tercapai
60% s.d.
< 80%
nilainya
5-
Tercapai
< 60%
nilainya
0
standar. (Jumlah kasus balita gizi buruk buruk yang
yang mendapatkan penanganan sesuai mendap
standar di wilayah kerja Puskesmas atkan penang
dibagi jumlah kasus balita gizi buruk anan sesuai
yang ditemukan dalam 1 tahun di standar dikali
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) 50%
D. PENCEGAHAN DAN PENYAKIT MENULAR
1 Orang terduga TBC mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%
pelayanan kesehatan sesuai standar. TBC (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0
DO: • Orang terduga TBC adalah orang
yang kontak erat dengan penderitaTBC b. Pelaksanaan program sesuai
dan manajemen Puskesmas (dasar
atau yang menunjukan gejala batuk ≥ 2 pengusulan penjadwalan pelaksanaan
minggu disertai dengan gejala lainnya monitoring Evaluasi tindak-lanjut Ya=25%
% orang
standar meliputi : mendapatkan pelayanan kesehatan terduga TBC
1) Pemeriksaan klinis meliputi sesuai standar. (Jumlah orang terduga mendap
pemeriksaan gejala dan tanda TBC yang dilakukan pemeriksaan atkan
2) Pemeriksaan penunjang adalah penunjang dibagi jumlah orang terduga pelayan an
pemeriksaan dahak dan atau bakteriologis TBC dalam kurun waktu satu tahun di sesuai
dan atau radiologi wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) standar dikali
3) Edukasi prilaku beresiko dan 50%
pencegahan menunjukan gejala TBC dan
atau yang menunjukan gejala batuk ≥ 2
meliputi:
penunjang HIV
mendapatkan pelayanan kesehatan
pemeriksaan dahak dan/atau bakteriologis sesuai HIV (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0
Ya=25%
standar.
dan/atau radiolog Tidak=0
DO:
3) • Orang
Edukasi dengan
berisiko dan HIV
adalah
pencegahan minggu diserta dengan gejala pengusulanpenjadwalanpelaksanaanm
1) Ibu hamil
lainnya. onitoringevaluasi-tindak lanjut)
2) Pasien TBC
• Pelayanan orang terduga TBC sesuai
3) Pasien
standar Infeksi Menular Seksual (IMS) c. Persentase orang dengan risiko
meliputi:
% orang
4) Pemeriksaan
Penjaja seks klinis meliputi terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan dengan risiko
1)
berhubun gan seks dengan kesehatan sesuai standar (Jumlah terinfeks i
pemeriksaan dan tanda
lelaki orang dengan risiko terinfeksi HIV yang HIV mendap
2) Pemeriksaan penunjang pemeriksaan
6) Transgen der/waria mendapatkan pelayanan sesuai standar atkan
dahak dan/atau bakteriologis
7) dibagi jumlah orang dengan risiko pelayan an
3) Penggun a napzaberesiko
Edukasi perilaku suntik dan
8) Warga binaan Pemasyarakatan.• terinfeksi HIV dalam 1 tahun di wilayah kesehat an
pencegahan
Pelayanan kerja Puskesmas di kali 100% sesuai
Pelayanan kesehatan yang diberikan standar dikali
kepada orang dengan resiko terinfeksi HIV 50%
sesuai standar meliputi:
1) Edukasi perilaku beresiko dan
pencegahan penularan
2) Skrining dengan pemeriksaan tes cepat
HIV Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas
a. Tersedia regulasi internal program Ya=25%
Hepatitis B pada ibu hamil Tidak=0
DO: Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan (SK, SOP, Pedoman,Panduan) Tidak=0
kepada Ibu Hamil sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi Pencegahan dan pengendalian
penularan Hepatitis B
2) Deteksi dini dilakukan dengan
pemeriksaan Tes Cepat HbSAG c. Persentase ibu hamil yang dilakukan % ibu hamil
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 kali pemeriksaan Hepatitis B. (Jumlah Ibu yang dilakuka
selama kehamilan difasyankes pelayanan Hamil yang mendapatkan pemeriksaan n pemerik
kesehatan Hepatitis B sesuai standar dibagi jumlah saan Hepatiti
Ibu Hamil dalam 1 tahun di wilayah s B dikali
b. Pelaksanaan
kerja Puskesmas,program sesuai
dikali 100%) 50%
4 Persentase ODGJ berat yang manajemen Puskesmas
internal program Ya=25%
Ya=25%
Panduan) lanjut)
Tidak=0
DO: Pelayanan kesehatan pada ODGJ
berat sesuai standar bagi psikotik akut dan
Skizofrenia
meliputi:
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi
60% s.d.
< 80%
nilainya
5-
Tercapai
< 60%
nilainya
0
Penjuml
aha n
kriteria a,
b dan c -
Tercapai
≥ 80%
nilainya
10 -
Tercapai
60% s.d.
< 80%
nilainya
5-
Tercapai
< 60%
nilainya
0
Penjuml
aha n
kriteria a,
b dan c
-
Tercapai
≥ 80%
nilainya
10
-
Tercapai
60% s.d.
< 80%
nilainya
5
Penjuml
-
aha n
Tercapai
kriteria a,
< 60%c
b dan
nilainya
-
0
Tercapai
≥ 80%
nilainya
10
-
Tercapai
<60%
nilainya
0
-
Tercapai
60% s.d.
Penjuml
< 80%
aha n
nilainya
kriteria a,
5
b dan c -
Tercapai
≥ 80%
nilainya
10 -
Tercapai
60% s.d.
< 80%
nilainya
Persentase ODGJ berat yang
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa
sesuai standar.
DO: Pelayanan kesehatan pada ODGJ
berat sesuai standar bagi psikotik akut dan c. Persentase ODGJ berat yang % ODGJ
Skizofrenia mendapatkan pelayanan kesehatan berat yang
meliputi: jiwa sesuai standar. (Jumlah ODGJ mendap
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi berat di wilayah kerja kab/kota yang atkan
pemeriksaan status mental dan mendapatkan pelayanan kesehatan pelayan an
wawancara jiwa sesuai standar dalam kurun waktu kesehat an
2) Edukasi kepatuhan minum obat satu tahun dibagi jumlah ODGJ berat jiwa sesuai
3) Rujukan jika diperlukan dalam 1 tahun di wilayah kerja standar dikali
b. Pelaksanaan
Puskesmas, program
dikali 100) sesuai 50%
internal program Ya=25%
(SK, SOP, Pedoman,
monitoring Ya=25%
DO: • Skrining faktor resiko PTM adalah c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, ODGJ berat
skrining yang dilakukan minimal 1 kali yang mendapatkan pelayanan terpadu yang mendap
setahun meliputi: (PANDU) di Puskesmas. (Jumlah orang atkan
pengukuran TB, BB, Lingkar usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayan an
perut,pengukuran TD, Pemeriksaan gula pelayanan terpadu (PANDU) di kesehat an
darah,Amnesia prilaku beresiko (merokok) Puskesmas dibagi jumlah orang usia ≥ jiwa sesuai
15 tahun di wilayah kerja Puskesmas, standar dikali
% wanita usia
• Membina Posbindu di wilayah kerjanya 30 – 50 tahun
• Tindak lanjut hasil skrening kesehatan c. Persentase wanita usia 30 – 50 tahun
a. yang sudah
yang sudah regulasi
atau berhubungan
seksual
deteksi SOP,
yang Pedoman,
melakukan
kanker Panduan)
deteksi
leher rahim dini
dengan
b. Pelaksanaan program sesuai berhubungan
Ya=25%
6 Wanita
o usia 30
Konseling upaya– 50berhenti
tahun yang sudah
Merokok kanker
danleher
b. Pelaksanaan
IVA kankerrahim dengan
program
payudara IVA dan
sesuai
dengan
manajemen Puskesmas (dasar seksual
Tidak=0 yang
menikah
(UBM) atau berhubungan seksual yang manajemen kanker payudara
SADANIS (SK, dengan
Puskesmas
SOP, SADANIS.
(dasar
Pedoman Ya=25%
melakuk an
melakukan
kesehatan (Jumlah wanitapenjadwalan
usia 30 – 50
Panduan) pelaksanaan
tahun yang Tidak=0
deteksi dini
dengan
rujukan payudara
jika sudah evaluasi
menikah atautindak
berhubungan Ya=25%
kanker leher
7 SADANIS. DO: • Jumlah wanita
diperlukanDM usia 15 tahun ke atas yang
Penderita usia 30 – c. Persentase
seksual yang penderita
melakukan DM usia
deteksi 15
dini Tidak=0
Ya=25%
tahun ke atas yang mendapatkan rahim
Ya=25% dengan
50 tahun yangpelayanan
mendapatkan sudah menikah sesuaiatau
standar. kanker leher rahim dengan IVA dan Tidak=0
8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 a. Tersedia
pelayanan regulasi
sesuai internal
standar(jumlahprogram IVA dan
Tidak=0
berhubunga
sesuai kanker payudara dengan SADANIS Ya=25%
tahun yang mendapatkan pelayanan Hipertensi
penderita (SK, SOP,
DM wanita
usia ≥ 15 Pedoman,
tahun kanker
deteksi
E. Progam
standar dini
Indonesia kanker
dengan dibagi jumlah
dengan IVAKeluarga (PIS-PK) usia 30 –yang
50 tahun Tidak=0
kesehatan sesuai standar. DO: Pelayanan Panduan) mendapatkan pelayanan kesehatan payudar a
DO:
1) Pengukuran gula darah minimal di wilayah kerja Puskesmas, dikali
1 Keluarga
sesuai dan1 kali a.
standar b. Tersedia
Pelaksanaan regulasi
programinternal PIS-PK
sesuai dengan
Ya=25%
•intervensi
Jumlahdiwanita
sebulan awal. usia
fasilitas 30 – 50 tahun
pelayanan yang sesuai
kesehatan 100%. standar dibagi jumlah usia ≥ 15
terkait kunjungan keluarga dan SADANI S
Tidak=0
meliputi:
sudah menikah atautelah
berhubunga ndan menajemen
tahun Puskesmas (dasar
2)
DO:
1) Edukasi
Keluarga
Pengukuran perubahan
yang gaya
tekanan darah hidup
dikunjungi
minimal dan 1 b. Pelaksanaan
(SK, SOP, sesuai
pengusulan penjadwalan pelaksanaan dikali 50%
seksual
atau
diintervensi yang
kepatuhan melakukan
awal minum
adalah deteksi
obat
keluarga dini
yang manajemen
Pedoman,Panduan)Puskesmas (dasar
kali
kanker sebulan
leher difasilitas
rahim dengan pelayanan
IVATimdan kanker monitoring evaluasi tindak lanjut)
3)
telahTerapi
mendapatkan kunjungan pengusulan
≥ 15 tahun
payudara
PembinaKeluargadengan SADANIS
yanggaya hidup dan/ monitoringevaluasi-tindak lanjut) Ya=25%
2) Edukasi
•memantau
Tersedianya perubahan
SDM kesehatan yang yang mendapatkan pelayanan
minum obat keluarga c. Persentase
kesehatan keluarga
sesuai standar yang telahjumlah Tidak=0
dibagi % keluarg a
terlatih
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat
3) Terapi farmakologi dikunjungi dan diintervensi awal yang telah
•dan
Tindaklanjut
dilakukan IVA dengan krioterapi penderita hipertensi dalam 1 tahun
positif awal
intervensi (Jumlah
diwilayah keluarga
kerja yang telahdikali
Puskesmas dikunjungi
100% dikunjun gi
dan diintervensi awal dibagi jumlah dan interven
mempunyai krioterapi
seluruh keluarga di wilayah kerja si awal dikali
• Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang
Puskesmas, dikali 100%) 50%
tidak dapat ditangani di FKTP

internal PIS-PK Ya=25%
terkait intervensi lanjut (SK, SOP, Tidak=0
Ya=25%
Tidak=0
direncanakan Puskesmas untuk dilakukan
intervensi lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan yang ada di
keluarga berdasarkan
12 indikator keluarga sehat
aha n
kriteria a,
b dan c -
Tercapai
≥ 80%
nilainya
10 -
Tercapai
60% s.d.
< 80%
nilainya
5-
Tercapai
< 60%
nilainya
0
Penjuml
aha n
kriteria a,
b dan c -
Tercapai
≥ 80%
nilainya
10 -
Tercapai
Penjuml
60%ns.d.
aha
< 80% a,
kriteria
nilainya
b dan c
-5 -
Penjuml
Tercapai
aha n
<
≥ 60% a,
80%
kriteria
nilainya
b dan c -
0
10
Tercapai
-≥ 80%
Tercapai
nilainya
60%
10 - s.d.
< 80%
Tercapai
nilainya
60% s.d.
5
< 80%
Penjuml
-
nilainya
aha n
Tercapai
5 -
kriteria
< 60% a,
Tercapai
b dan c -
nilainya
< 60%
Tercapai
0
nilainya
≥ 80%
0
nilainya
10 -
Tercapai
60% s.d.
< 80%
nilainya
5-
Tercapai
< 60%
Penjuml
nilainya
aha n
0
kriteria a,
b dan c
-
Tercapai
≥ 80%
nilainya
10
-
Tercapai
60% s.d.
< 80%
nilainya
5
-
Tercapai
< 60%
nilainya
0
Keluarga yang telah dikunjungi dan
dilakukan intervensi lanjut DO: Keluarga
yang telah dikunjungi dan diintervensi awal
direncanakan Puskesmas untuk dilakukan c. Persentase keluarga yang telah % keluarg a
intervensi lanjut sesuai dengan dikunjungi dan dilakukan intervensi yang telah
permasalahan kesehatan yang ada di lanjut dikunjun gi
keluarga berdasarkan dan interven
12 indikator keluarga sehat si awal dikali
50%

internal PIS-PK Ya=25%
SOP, Tidak=0
monitoring evaluasi tindak lanjut) Ya=25%
wilayah Puskesmas pada saat dilakukan Adanya peningkatan IKS dibandingkan • IKS menin
monitoring dan evaluasi lebih tinggi dengan tahun sebelumnya atau periode gkat = 50%
dibandingkan dengan nilai IKS evaluasi sebelumnya • IKS tetap =
sebelumnya (dalam rentang waktu minimal 25%
6 bulan ) • IKS turun =
• Penilaian peningkatan IKS dilakukan jika 0
cakupan kunjungan keluarga >50%
SKOR MAKSIMAL 160

aha n
kriteria a,
b dan c
-
Tercapai
≥ 80%
nilainya
10
-
Tercapai
60% s.d.
Penjuml
< 80%
aha n
nilainya
kriteria
5 a,
b
- dan c
-Tercapai
Tercapai
< 60%
≥ 80%
nilainya
nilainya
0
10
-
Tercapai
60% s.d.
< 80%
nilainya
5
-
Tercapai
< 60%
nilainya
0
AL 160 0 0
TRIWULAN I
Puskesmas

NO ELEMEN
ASSESMENT VALIDASI

80 % 5
pembinaan 0
80 % 5
pembinaan < 60%
0
80 % 5
< 60%
80%
(100%)- 0
<100%
sesuaI RKO
80 di
tersedia
< %
10
di di
obat
tersedia
5
Puskes
RKO
di
mas
tersedia
Tersedi 0
Puskes
di
anya 3
Puskes
dokume
10
Hanya tersedia
untuk mas
Tersedia
n
satu
dua
dokumen
dokumen 5
0
tidakada
1. SOP Pengendalian
SDM Kesehatan
Puskes
Kesehatan
Puskesmas
mas
10
sesuai ABK
SDM standar 5
minimal tetapi
Aplikasi Sisrute
tidak
tidak
10
sesuaisesuai
ABK ABK
dan
tersedia dan
Sisrute
standar
rutin (>50
Aplikasi pertahun)
pemanfaatannya
rendah (< 50dan 0
belum
pelaporan
Pencatatan
dilakukan dan 10
Puskesmas tentang
telah Puskesmas
dilakukan dan
sesuai 5
pelaporan tidak
dilakukan
Ada
Puskesmas) kegiatan
RPK tahun
Tidak ada
dari 10
berjalan
dokumen
tahun
menjadi RPK
(N) N
0
tahun N
Tidak semua
kegiatan di RUK 10
yang
kegiatan
semua
disesuaikan
yang
di RUK 5
dialokasikan
tahun
menjadi
secara
N yang
RPK
rinci 0
untuk
disesuaikan
RPK
tahundisusun
Puskesmas
N
s.d
secara rinci 10
(Januari
dan
Desember),
(APBN, draft
APBD,
tahuns.dN
Tidak
Dana tahun
berdasarkan
Kapitasi,
Desember),
(N)
tidak 5
usulan
disusun
dana lain
Puskesmas ke
usulan secara
pengelola 10
Ada
rinci
program
Kab/Kota
hasil
RPK, atau
dana
b.3 lain),
RPK danjikaterdapat
untuk
(bulanan)
hanya draft RKA 10
masalah
ketidaksesuaian
RPK N, yang
draft
5
kesehatan
diserahkan
RKA tahun (N)
anggaran
Kab/Kota rincian
ke
Ada Dinkes
Puskesmas
tidak
anggaran
hasil analisis
diserahkan 10
RKA secara
diterima
Kab/Kota
menyusun
masalah
Puskesmas
tepat waktu
ke
dokumen
Dinkes RUK
Kab/Kota
tidak
10
(profil,
tahun mendatang
masyarakat dari
Program
(N+1)Puskesmas
data RUK 0
mendatang
(profil,mendatang
Indonesia
(N+1)
Sehat
Program
Indonesia Sehat
dengan N+1. dengan
Pendekatan
Pendekatan
10
Keluarga, 5
pencapaian
program,
program, SMD,
dll), dll), tidak
tetapi
dengan
memperhati
hasil
Penilaian
informasi
informasi
penggerakkan
penggerakkan
sumberdaya di
masyarakat
untuk mengatasi
dalam
Tidak mengatasi
masalahada hasil
kesehatan yang
analisis masalah
kesehatan tetapi
dibuktikan 0
masyarakat di
fisik
Puskesmas
(pemberitahuan,
-pencapaian
Ada umpanprogram,
SMD,dll), fisik
(pemberitahuan,
masalah
dengan kesehatan
Ada tabulasi
laporan,foto,dll)
dilaksanakan
untukPuskesmas
Penilaian
masyarakat Kinerja
masyarakat
tahun sebelumnya.
masyarakat
tentang adanya
hasiltabulasi
wawancara,
sesuai wawancara,
dengan 10
tetapi yang
kriter tidak 5
masyarakat
masyarakat
umpan secara
pelayanan disusun
sesuai
Ada hasil dengan
SMD
kriteria
Ada
yang hasil
dibahasSMD dan
atau tidak
menggunak
yang
dalam foruman
ada
dibahas
-ketersediaan
Ada pembahasan
permintaan
sumber
masyarakat
dayahidup
hasildalam
SMD dan
dalam mendapat
tabulasi
dalam
MMD, dan
umpan
hasil
forum hasil 0
balik masyarakat
potensi
forum
seha sumber
MMD, sebagaidaya
MMD,
MMD yang hasil
tetapi
10
membutuhk
pembiayaan
Hasil SMD tidak an
diusulkan
dibahas
n
Adaantara dalam
dalam
hasil
penyelarasa
tidak
forumdiusulkan
Musrenbang
MMD atau 0
n antaradengan
hasilhan
dalam
Desa/Kelura
forum MMD tidak
perencanaa
MMD dengan n
dilaksanaka
Puskesmas n 10
perencanaa
ada nhan
Desa/Kelura
Tidak
Ada laporan
Puskesmas,
Ada Berita n 5
penyelarasa
dengan
penanggung
tetapi draft
tidak
Acara/Lapor
antara
Ada hasil an
RUKBerita
jawab daerah
seluruhnya/
hasil 0
Acara/Lapor
binaan ke Kepala
penyelerasa
Musrenbang
perencanaa
hasil nn
Musrenbang
d.5 Desa/Kelurahan
daerah Ada
tidaklaporan
Puskesmas,
menyeluruh
Puskesmas
Musrenbang
penanggung
dilaporkan
binaan ke Kepala
yang
Tidak ke
dilaporkan
ada
jawab
penanggung
ke Kepaladaerahhan,
tetapi belum an
binaan
Ada
jawab ke Kepala
laporan
program
Puskesmas
hasil
dilaporkan
Puskesmas,
lokakarya ke
mini
0
untuk diolah
Musrenbang dan
Kepala
tetapi tidak
bulanan kedua,
Desa/Kelura
Puskesmas
Hasil
han 10
diteruskan
yang
analisismenjadi ke
dibahas
analisis
bahan masukan 5
dalam lokakarya
bulanan
kedua, rutin
menjadi mini
bahan lintas
masukan Tidak
jawab
dalam ada
program
mini bulanan
melengkapi
rutin untuk
dianalisis
rancangan RUK
Puskesmas
lintas programtidak
kegiatan
tahun
dalam dalam
(N+1),
usulan
Tidak
Ada ada
pembahasa
dengan
kegiatan
laporan
mini
kegiatan
n dengan
bulanan
yang
Ada terpadu
pembahasalintas 0
Puskesmas
lokakarya
sektor mini
danlintas
Lintas
n dengan Program ,
bulanan
mendapatka kedua 10
dan dijadikan
dukungan
bahan lokakarya
tidak
penyelesaia
Tidak ada sektor
mini hasil
lintas
mendapatka
Ada nn 5
masalah mini
pembahasa
dukungan
lokakarya n
Tidak adalintas
hasil
0
penyelesaia
lintas sektor n
lokakarya
masalah
pertama
Draft RUK mini
yang
tahun 10
Draft
dibahas
(N+1) sektor
RUK dalam
diserahkan
diserahkan
Musrenbang
ke ke
kab/kota
dibahas
Dinkes dalam
sebelumKab/kota,
Kecamatan
tetapi diserahkan
musrenbang kab, 10
setelah
selengkapn ya 5
dengan kerangka kab
dan
acuanatau kegiatan
diserahkan tanpa
adanya Kerangka
Acuan Kegiatan
Ada revisi draft
RUK
Draft Tahun
RUK tidak(N+
diserahkan 0
dinkes kab/kota
Tidak
Dinkesseluruhnya
Kab/kota 10
dan hasil
Tidak sekalipun
merevisi
pembahasa
Bila semua n
sama 5
Dinkes Kab/kota
Musrenbang
sekali/Tidak
mendapatka
s.d n
a.5) terpenuhi
daya kab/kota
Bila salah satu
pelaksanaa n
upaya
Bila dalam 5
Puskesmas
rangkaian tidak
a.3 Ada&dukungan
mutu Puskesmas
untuk
Puskesmas
unsur (b.1 s.d
Bila 1 atau 2
upaya
Puskesmas
setiap 5
pelaksanaa n
Bila lebih dari 2
upaya
unsur tidak
Puskesmas
terpenuhi dalam
berkualitas upaya
resiko
b.3 kesehatan
Adanya masyarakat
program
b.4 Adanya
menuju keterpaduan
kemandirian layanan
hidup sehat,
Puskesmas
masalah
menolong
kewenangan
Bila 1 ataudalam
terpenuhi 2
setiap tidak 10
Bila lebih dari
terpenuhi dalam2
unsur tidak
n
setiap
upaya 5
terpenuhi
pelaksanaa dalam
Puskesmas n
setiap
upaya 0
Puskesmas n
Individu Puskesmas
pencegahan risiko
infeksi (PPI
sehat mandiri
(customized)
Dibuat formasi
Dibuat formasi,
ABK dan peta 10
jabatan
berdasarkan 5
Tidak dibuat
Ada Perencanaa
jabatan
formas 0
n Kebutuhan
SDM Kesehatan
Ada Perencanaa 10
b.
n kebutuhan,
Tidak ada
tidak sesuai 5
rencana
dibuktikan
penambaha
Ada tindak lanjut
yang dilakukan
Ada tindak lanjut
yang dilakukan,
yang sesuai
tidak disusun 5
rencana
Ada yang
Tidakperencanaa
ada tindak
n kebutuhan 0
lanjut
peralatan
Puskesmas, 10
peralatan
sesuaiada
Tidak
persyaratan n
perencanaa
kebutuhan 0
jenisAda
c.3 lengkap
tindaktetapi
lanjutjumlah masih
peralatan
Ada dokumen
masih
dokumen Puskesmas
tindak
Ada lanjut 10
tidakperencanaa
ada
dokumen tindak 0
Ada perencanaa
sarana
yang
c.4 disusun
n kebutuhan
prasarana 10
sarana
Puskesmas,
Tidak ada
sesuai
perencanaa n 5
persyaratan
kebutuhan
saranasesuai 0
prasarana 10
tindak lanjut
Puskesmas
≥ 80 % tindak
dokumen 0
lanjut
Puskesmas
ada dokumen 10
kebutuhan
usulan
< 60 %
Puskesmas
anggaranny
tidak ada a 5
kebutuhan
terpenuhi
dokumen
perbaikan usulan
atau
Puskesmas
anggaranny a
pengadaan, 0
terpenuhi gan
perbaikan atau
perangkat sistem 10
pengemban
a
informasi gan
kesehatan sistem 0
guna informasi
dan/atau
teknologi tepat 0 0
dan/atau
guna
teknologi tepat
guna
SKORING SELF HASIL
nilai 10 - Bila
salah satu
ASSESMENT VALIDASI
semua kriteria,
nilai 0
• Manual Mutu
• KAK
• SOP
•sampel
• Terkait2UKM
kegiatan
dan untuk
UKP, lihat
masing:
- Memenuhi
•lengkap
1.Lintas danjadwal
sektor
kegiatandokumen
Puskesmas dukungan
sasaran pemecahan
sosialisasi
• Sasaran/ma
lintas program
masalah
jadwal,
syarakat yang
kepada penyebab
dengan bukti
salah satu
terpenuhi nilai 5 -
Tidak adatidak
nilai 0
Puskesmas
dengan di
adanya
10 kriteria
sebagian
kesepakatan
peran penyebab
masyarakat dalam
nilai 5 - Tidak
program
diluar kendali
mengatasi Puskesmas
2. Tersediasebagian
masalahnya
monitoring
secara
Kepala mandiri
Memenuhi
kriteria
jawab terkait.
sebagian
ada nilai 0
risiko oleh
akibat kesenjangan
perbaikan
harapan
pelayanan, dandan
lain-lain mengacu
layanan, pelanggan/
kepuasan
dll nilai 10 -
survei kepuasan
kesehatan pelanggan
ketentuan
RB nomor
rupakan 14/2017,
hasil tentangTim
pembahasan Pedoman
Masyarakat
Penyelenggara
rumusan
Pelayanan Publik)
yang periodik
dilaporkan
pengguna
layanan, pelanggan/
kepuasan pelayanan
-Memenuhi
Bila terdapat
sebagian balik
kriteria
dilaksanakan
nilai 5 - Tidak
0 0
danmemenuhi
tepat
waktu, nilai 10
PUSKESMAS
KRITERIA -manajemen
< 8,5
umpan balik
secara
91%, hasiltertulis,
manajemen < 8,5
Puskesmas
balik (feedback)
umpan balik
terhadap penilaian
kinerja Puskesmas
dalam bentuk
tahun berjalan
atau pada awal
NILAI NILAI
-semua kriteria,
Memenuhi
1.
semua kriteria,
ASSESMENT VALIDASI
2. Dilaksanakanny
sesuai internal
10
semua kriteria
kriteria,
Memenuhi
sesuai rencana
10
3.
Puskesmas manajemen
-nilai
Memenuhi
5
Memenuhi
- Tidak kriteria
semua
rekomendasi
manajemen
-nilai 5 nilai 0
memenuhi
Memenuhi
4 manajemen),
PPS (Perencanaan
nilai 10
- Tidakkriteria
2.
3. Dilaksanakan
Dilakukan
internal tindak
tindak lanjut
lanjut PPS yang
pertemuan semua
- Laporankriteria,
tepat
evaluasi
Program minimal
Strategi)setiap
sebagaisemester
nilai 0
10tetapi
sudah disusun
manajemen waktu
semua kriteria,
nilai 0
SKORberkesinambu
0 0
80<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
medis di Puskesmas
ASSESMENT VALIDASI
•non di unit
-10Dilaksanakan
Ruang yang
kantong SOP dan
Tindakan,
tidak sesuai
(sarungcuci tangan
tangan, •dengan
3. Ruang
Limbah
Memiliki SOP
Sterilisasi,
padat
sesuai Dilaksanakan
nilai 5
- Dilaksanakan
dengan petugas
Poli Gigi,
dalam safety
Ada sesuai
ada SOP,
laporan
SOP, IKL
nilai
nilai rekomendasi
4.Insersi
Limbah
ditempatkan
SOP dan
10
Memenuhi
dengan
Lihat SOP.
semua
nilai
tidak10
0 kriteria,
sesuai
Lihat:
5.
alat 1.
limbah B3 nilai
- Ada 10laporan
- Memenuhi
-
nilai 5
Dilaksanakan
berizinmemisahkan
samainfeksius
dengan IKL,
-sesuai tidak
Tidak ada SOP,
SOP, nilai
dengan minimal
-ditindaklanjuti,
nilai 0
kriteria
(1,3,5)
nilai
Dilaksanakan
5 nilai 5
Dilaksanakan
Tidak
Tidak ada
inap tidak
memenuhi sesuai
sesuai
-SOP, nilai nilai
SOP,
Dilaksanakan 0
10
nilai 5
kriteria,
Dilaksanakan
-nilai
Tidaksesuai
ada SOP,
0 SOP,
Dilaksanakan nilai
10
tidak
0 nilai 5
sesuai
- Tidak ada SOP,
9 c. Langkah
Praktik dasar tata
nilai 0 nilai 5
- Tidaksesuai
ada SOP,
SKORkasus
MAKSIMAL 90 SOP,
nilai 0 nilai 5 0 0
- Tidak ada SOP,
nilai 0
sesuai SOP, nilai
-10Dilaksanakan
- Dilaksanakan
-10Dilaksanakan
dengan
Memiliki SOP
tidak sesuai
sesuai sesuai
-SOP, SOP, nilai
Dilaksanakan
nilai 5
dengan SOP tidak
- Tidaksesuai
ada SOP,
nilai 0 nilai 5
- Tidaksesuai
ada SOP,
nilai 0 nilai 5
- Tidak ada SOP,
0 0
nilai 0
-
Kelengkapan
≥ 80%, nilai
10
Kelengkapan
- Ketepatan ≥
antara 60%
80%, nilai 10
SCORING
nilai
60% 5s.d.
- <
< 60%, nilai <
- Ketepatan 0
laporan sampai
Ada, nilai 10
dengan minggu
ada,0
Grafik
dengan trend sampai
mingguan dengan
beberapa
KLB minggu
penyakit berjalan.
potensialKoordinasi
KLBmelihatdengan
di Puskesmas
kabupaten/kota
30 ke sistem
SKDR
melihat sistem SKDR

ASSESMENT VALIDASI
sesuai Tidak=0
Ya=25% ahan
standar dikali 10
c. Persentase
manajemen pelayanan
Puskesmas sesuai
(dasar
Penjuml
aha ns.d.
b dan c
neonatal 5-
Puskesmas
esensial ,dikali
sesuai 100%)
nilainya
60% s.d.
neonata l
esensial
Neonatal 50% -
0
B. IMUNISASI 0
Penjuml
pada kedua mata
mendapatk andipaha
0
C. GIZI
mendapatkan
Ya=25%
standar.
Tidak=0yang < 80%
yang mendapatkan
standar di wilayah
% orang 10 -
meliputi:
penunjang HIV
standar.
dan/atau radiolog
DO:
3) • Orang
Edukasi dengan
adalah
1) Ibu hamil
2) Pasien TBC
3) Pasien
meliputi: -
4)
dan tanda ≥ 80%
adalah aha n
Penjuml
aha n
kriteria a,
b 60%c
-
Tercapai
meliputi: Tercapai
Penjuml
aha n
Ya=25% ≥ 80%
Panduan) lanjut)
Tidak=0 nilainya
meliputi: < 80%
wawancara Tercapai
0
aha n
kriteria a,
b dan c -
b. Pelaksanaan
Puskesmas, program
Penjuml
monitoring Ya=25%
b dan c -
Penjuml
aha
dan c
- -
aha n
a. yang sudah
yang sudah regulasi
atau berhubungan
<
≥ 60% a,
80%
kriteria
seksual
deteksi SOP,
yang Pedoman,
melakukan
kanker Panduan)
deteksi
leher rahim dini
dengan nilainya
berhubungan
Ya=25% b dan c -
6 Wanita
tahun yang sudah
kanker
danleher
b. Pelaksanaan
IVA kanker program
rahim dengan
program
payudara sesuai
IVA dan
sesuai
dengan 0
10
seksual
manajemen
SADANIS Puskesmas
(SK, dengan
Puskesmas
SOP, (dasar
SADANIS.
(dasar
Pedoman Ya=25%
melakuk an -≥ 80%
melakukan
deteksi Tercapai
nilainya
dengan
rujukan payudara
jika sudah evaluasi
menikah atautindak
kanker leher 10 -
7 SADANIS.
diperlukanDM
usia yang
ke atas Persentase
deteksi 15 Tidak=0
Ya=25%
rahim dengan < 80%
Tercapai
50 tahun
kanker ke atas
leher yang
rahim mendapatkan
Tidak=0 nilainya
berhubunga
sesuai pelayanan
kanker sesuai
Ya=25% 5
Penjuml
deteksi
E. Progam
standar dini
Indonesia kanker
dengan penderita
(PIS-PK) tahun
usia 30 –yang
50 tahun Tidak=0 -
aha n
DO:
dikali Tercapai
1 Keluarga
sesuai dan1 kali a.
standar b. Tersedia
Pelaksanaan
sesuai regulasi
standar internal
program
dibagi PIS-PK
sesuai
Ya=25% 5 -
kriteria a,
•intervensi
Jumlah
sebulan wanita
Tercapai
menajemen keluarga
Puskesmas dan
(dasar SADANI S
Tidak=0 b dan c -
sudah
2)
DO: menikah
Edukasi
Keluarga atautelah
perubahan
yang berhubunga
gaya hidup
dikunjungindan
dan1 b. Pelaksanaan
< 60%
1) Pengukuran
0
atau
kali kepatuhan
diintervensi
sebulan awal minum
adalah
difasilitas obat
keluarga
Pedoman,Panduan)
lanjut) nilainya
3)
telahTerapi
≥ 15 tahun 0
PembinaKeluarga
•memantau
terlatih
3)
< 60%
nilainya
0
< 60%
Penjuml
nilainya
aha n
kriteria a,
Ya=25%
Tidak=0
Tercapai
50% 60% s.d.
Penjuml
< 80%
aha n
nilainya
kriteria
5 a,
b
- dan c
-Tercapai
Tercapai
< 60%
≥ 80%
nilainya
0
SOP, Tidak=0 -
nilainya
0
TRIWULAN I
Puskesmas

NO ELEMEN
ASSESMENT VALIDASI

80 % 5
pembinaan 0
80 % 5
pembinaan < 60%
0
80 % 5
< 60%
80%
(100%)- 0
<100%
sesuaI RKO
80 di
tersedia
< %
10
di di
obat
tersedia
5
Puskes
RKO
di
mas
tersedia
Tersedi 0
Puskes
di
anya 3
Puskes
dokume
10
Hanya tersedia
untuk mas
Tersedia
n
satu
dua
dokumen
dokumen 5
0
tidakada
1. SOP Pengendalian
SDM Kesehatan
Puskes
Kesehatan
Puskesmas
mas
10
sesuai ABK
SDM standar 5
minimal tetapi
Aplikasi Sisrute
tidak
tidak
10
sesuaisesuai
ABK ABK
dan
tersedia dan
Sisrute
standar
rutin (>50
Aplikasi pertahun)
pemanfaatannya
rendah (< 50dan 0
belum
pelaporan
Pencatatan
dilakukan dan 10
Puskesmas tentang
telah Puskesmas
dilakukan dan
sesuai 5
pelaporan tidak
dilakukan
Ada
Puskesmas) kegiatan
RPK tahun
Tidak ada
dari 10
berjalan
dokumen
tahun
menjadi RPK
(N) N
0
tahun N
Tidak semua
kegiatan di RUK 10
yang
kegiatan
semua
disesuaikan
yang
di RUK 5
dialokasikan
tahun
menjadi
secara
N yang
RPK
rinci 0
untuk
disesuaikan
RPK
tahundisusun
Puskesmas
N
s.d
secara rinci 10
(Januari
dan
Desember),
(APBN, draft
APBD,
tahuns.dN
Tidak
Dana tahun
berdasarkan
Kapitasi,
Desember),
(N)
tidak 5
usulan
disusun
dana lain
Puskesmas ke
usulan secara
pengelola 10
Ada
rinci
program
Kab/Kota
hasil
RPK, atau
dana
b.3 lain),
RPK danjikaterdapat
untuk
(bulanan)
hanya draft RKA 10
masalah
ketidaksesuaian
RPK N, yang
draft
5
kesehatan
diserahkan
RKA tahun (N)
anggaran
Kab/Kota rincian
ke
Ada Dinkes
Puskesmas
tidak
anggaran
hasil analisis
diserahkan 10
RKA secara
diterima
Kab/Kota
menyusun
masalah
Puskesmas
tepat waktu
ke
dokumen
Dinkes RUK
Kab/Kota
tidak
10
(profil,
tahun mendatang
masyarakat dari
Program
(N+1)Puskesmas
data RUK 0
mendatang
(profil,mendatang
Indonesia
(N+1)
Sehat
Program
Indonesia Sehat
dengan N+1. dengan
Pendekatan
Pendekatan
10
Keluarga, 5
pencapaian
program,
program, SMD,
dll), dll), tidak
tetapi
dengan
memperhati
hasil
Penilaian
informasi
informasi
penggerakkan
penggerakkan
sumberdaya di
masyarakat
untuk mengatasi
dalam
Tidak mengatasi
masalahada hasil
kesehatan yang
analisis masalah
kesehatan tetapi
dibuktikan 0
masyarakat di
fisik
Puskesmas
(pemberitahuan,
-pencapaian
Ada umpanprogram,
SMD,dll), fisik
(pemberitahuan,
masalah
dengan kesehatan
Ada tabulasi
laporan,foto,dll)
dilaksanakan
untukPuskesmas
Penilaian
masyarakat Kinerja
masyarakat
tahun sebelumnya.
masyarakat
tentang adanya
hasiltabulasi
wawancara,
sesuai wawancara,
dengan 10
tetapi yang
kriter tidak 5
masyarakat
masyarakat
umpan secara
pelayanan disusun
sesuai
Ada hasil dengan
SMD
kriteria
Ada
yang hasil
dibahasSMD dan
atau tidak
menggunak
yang
dalam foruman
ada
dibahas
-ketersediaan
Ada pembahasan
permintaan
sumber
masyarakat
dayahidup
hasildalam
SMD dan
dalam mendapat
tabulasi
dalam
MMD, dan
umpan
hasil
forum hasil 0
balik masyarakat
potensi
forum
seha sumber
MMD, sebagaidaya
MMD,
MMD yang hasil
tetapi
10
membutuhk
pembiayaan
Hasil SMD tidak an
diusulkan
dibahas
n
Adaantara dalam
dalam
hasil
penyelarasa
tidak
forumdiusulkan
Musrenbang
MMD atau 0
n antaradengan
hasilhan
dalam
Desa/Kelura
forum MMD tidak
perencanaa
MMD dengan n
dilaksanaka
Puskesmas n 10
perencanaa
ada nhan
Desa/Kelura
Tidak
Ada laporan
Puskesmas,
Ada Berita n 5
penyelarasa
dengan
penanggung
tetapi draft
tidak
Acara/Lapor
antara
Ada hasil an
RUKBerita
jawab daerah
seluruhnya/
hasil 0
Acara/Lapor
binaan ke Kepala
penyelerasa
Musrenbang
perencanaa
hasil nn
Musrenbang
d.5 Desa/Kelurahan
daerah Ada
tidaklaporan
Puskesmas,
menyeluruh
Puskesmas
Musrenbang
penanggung
dilaporkan
binaan ke Kepala
yang
Tidak ke
dilaporkan
ada
jawab
penanggung
ke Kepaladaerahhan,
tetapi belum an
binaan
Ada
jawab ke Kepala
laporan
program
Puskesmas
hasil
dilaporkan
Puskesmas,
lokakarya ke
mini
0
untuk diolah
Musrenbang dan
Kepala
tetapi tidak
bulanan kedua,
Desa/Kelura
Puskesmas
Hasil
han 10
diteruskan
yang
analisismenjadi ke
dibahas
analisis
bahan masukan 5
dalam lokakarya
bulanan
kedua, rutin
menjadi mini
bahan lintas
masukan Tidak
jawab
dalam ada
program
mini bulanan
melengkapi
rutin untuk
dianalisis
rancangan RUK
Puskesmas
lintas programtidak
kegiatan
tahun
dalam dalam
(N+1),
usulan
Tidak
Ada ada
pembahasa
dengan
kegiatan
laporan
mini
kegiatan
n dengan
bulanan
yang
Ada terpadu
pembahasalintas 0
Puskesmas
lokakarya
sektor mini
danlintas
Lintas
n dengan Program ,
bulanan
mendapatka kedua 10
dan dijadikan
dukungan
bahan lokakarya
tidak
penyelesaia
Tidak ada sektor
mini hasil
lintas
mendapatka
Ada nn 5
masalah mini
pembahasa
dukungan
lokakarya n
Tidak adalintas
hasil
0
penyelesaia
lintas sektor n
lokakarya
masalah
pertama
Draft RUK mini
yang
tahun 10
Draft
dibahas
(N+1) sektor
RUK dalam
diserahkan
diserahkan
Musrenbang
ke ke
kab/kota
dibahas
Dinkes dalam
sebelumKab/kota,
Kecamatan
tetapi diserahkan
musrenbang kab, 10
setelah
selengkapn ya 5
dengan kerangka kab
dan
acuanatau kegiatan
diserahkan tanpa
adanya Kerangka
Acuan Kegiatan
Ada revisi draft
RUK
Draft Tahun
RUK tidak(N+
diserahkan 0
dinkes kab/kota
Tidak
Dinkesseluruhnya
Kab/kota 10
dan hasil
Tidak sekalipun
merevisi
pembahasa
Bila semua n
sama 5
Dinkes Kab/kota
Musrenbang
sekali/Tidak
mendapatka
s.d n
a.5) terpenuhi
daya kab/kota
Bila salah satu
pelaksanaa n
upaya
Bila dalam 5
Puskesmas
rangkaian tidak
a.3 Ada&dukungan
mutu Puskesmas
untuk
Puskesmas
unsur (b.1 s.d
Bila 1 atau 2
upaya
Puskesmas
setiap 5
pelaksanaa n
Bila lebih dari 2
upaya
unsur tidak
Puskesmas
terpenuhi dalam
berkualitas upaya
resiko
b.3 kesehatan
Adanya masyarakat
program
b.4 Adanya
menuju keterpaduan
kemandirian layanan
hidup sehat,
Puskesmas
masalah
menolong
kewenangan
Bila 1 ataudalam
terpenuhi 2
setiap tidak 10
Bila lebih dari
terpenuhi dalam2
unsur tidak
n
setiap
upaya 5
terpenuhi
pelaksanaa dalam
Puskesmas n
setiap
upaya 0
Puskesmas n
Individu Puskesmas
pencegahan risiko
infeksi (PPI
sehat mandiri
(customized)
Dibuat formasi
Dibuat formasi,
ABK dan peta 10
jabatan
berdasarkan 5
Tidak dibuat
Ada Perencanaa
jabatan
formas 0
n Kebutuhan
SDM Kesehatan
Ada Perencanaa 10
b.
n kebutuhan,
Tidak ada
tidak sesuai 5
rencana
dibuktikan
penambaha
Ada tindak lanjut
yang dilakukan
Ada tindak lanjut
yang dilakukan,
yang sesuai
tidak disusun 5
rencana
Ada yang
Tidakperencanaa
ada tindak
n kebutuhan 0
lanjut
peralatan
Puskesmas, 10
peralatan
sesuaiada
Tidak
persyaratan n
perencanaa
kebutuhan 0
jenisAda
c.3 lengkap
tindaktetapi
lanjutjumlah masih
peralatan
Ada dokumen
masih
dokumen Puskesmas
tindak
Ada lanjut 10
tidakperencanaa
ada
dokumen tindak 0
Ada perencanaa
sarana
yang
c.4 disusun
n kebutuhan
prasarana 10
sarana
Puskesmas,
Tidak ada
sesuai
perencanaa n 5
persyaratan
kebutuhan
saranasesuai 0
prasarana 10
tindak lanjut
Puskesmas
≥ 80 % tindak
dokumen 0
lanjut
Puskesmas
ada dokumen 10
kebutuhan
usulan
< 60 %
Puskesmas
anggaranny
tidak ada a 5
kebutuhan
terpenuhi
dokumen
perbaikan usulan
atau
Puskesmas
anggaranny a
pengadaan, 0
terpenuhi gan
perbaikan atau
perangkat sistem 10
pengemban
a
informasi gan
kesehatan sistem 0
guna informasi
dan/atau
teknologi tepat 0 0
dan/atau
guna
teknologi tepat
guna
SKORING SELF HASIL
nilai 10 - Bila
salah satu
ASSESMENT VALIDASI
semua kriteria,
nilai 0
• Manual Mutu
• KAK
• SOP
•sampel
• Terkait2UKM
kegiatan
dan untuk
UKP, lihat
masing:
- Memenuhi
•lengkap
1.Lintas danjadwal
sektor
kegiatandokumen
Puskesmas dukungan
sasaran pemecahan
sosialisasi
• Sasaran/ma
lintas program
masalah
jadwal,
syarakat yang
kepada penyebab
dengan bukti
salah satu
terpenuhi nilai 5 -
Tidak adatidak
nilai 0
Puskesmas
dengan di
adanya
10 kriteria
sebagian
kesepakatan
peran penyebab
masyarakat dalam
nilai 5 - Tidak
program
diluar kendali
mengatasi Puskesmas
2. Tersediasebagian
masalahnya
monitoring
secara
Kepala mandiri
Memenuhi
kriteria
jawab terkait.
sebagian
ada nilai 0
risiko oleh
akibat kesenjangan
perbaikan
harapan
pelayanan, dandan
lain-lain mengacu
layanan, pelanggan/
kepuasan
dll nilai 10 -
survei kepuasan
kesehatan pelanggan
ketentuan
RB nomor
rupakan 14/2017,
hasil tentangTim
pembahasan Pedoman
Masyarakat
Penyelenggara
rumusan
Pelayanan Publik)
yang periodik
dilaporkan
pengguna
layanan, pelanggan/
kepuasan pelayanan
-Memenuhi
Bila terdapat
sebagian balik
kriteria
dilaksanakan
nilai 5 - Tidak
0 0
danmemenuhi
tepat
waktu, nilai 10
PUSKESMAS
KRITERIA -manajemen
< 8,5
umpan balik
secara
91%, hasiltertulis,
manajemen < 8,5
Puskesmas
balik (feedback)
umpan balik
terhadap penilaian
kinerja Puskesmas
dalam bentuk
tahun berjalan
atau pada awal
NILAI NILAI
-semua kriteria,
Memenuhi
1.
semua kriteria,
ASSESMENT VALIDASI
2. Dilaksanakanny
sesuai internal
10
semua kriteria
kriteria,
Memenuhi
sesuai rencana
10
3.
Puskesmas manajemen
-nilai
Memenuhi
5
Memenuhi
- Tidak kriteria
semua
rekomendasi
manajemen
-nilai 5 nilai 0
memenuhi
Memenuhi
4 manajemen),
PPS (Perencanaan
nilai 10
- Tidakkriteria
2.
3. Dilaksanakan
Dilakukan
internal tindak
tindak lanjut
lanjut PPS yang
pertemuan semua
- Laporankriteria,
tepat
evaluasi
Program minimal
Strategi)setiap
sebagaisemester
nilai 0
10tetapi
sudah disusun
manajemen waktu
semua kriteria,
nilai 0
SKORberkesinambu
0 0
80<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
medis di Puskesmas
ASSESMENT VALIDASI
•non di unit
-10Dilaksanakan
Ruang yang
kantong SOP dan
Tindakan,
tidak sesuai
(sarungcuci tangan
tangan, •dengan
3. Ruang
Limbah
Memiliki SOP
Sterilisasi,
padat
sesuai Dilaksanakan
nilai 5
- Dilaksanakan
dengan petugas
Poli Gigi,
dalam safety
Ada sesuai
ada SOP,
laporan
SOP, IKL
nilai
nilai rekomendasi
4.Insersi
Limbah
ditempatkan
SOP dan
10
Memenuhi
dengan
Lihat SOP.
semua
nilai
tidak10
0 kriteria,
sesuai
Lihat:
5.
alat 1.
limbah B3 nilai
- Ada 10laporan
- Memenuhi
-
nilai 5
Dilaksanakan
berizinmemisahkan
samainfeksius
dengan IKL,
-sesuai tidak
Tidak ada SOP,
SOP, nilai
dengan minimal
-ditindaklanjuti,
nilai 0
kriteria
(1,3,5)
nilai
Dilaksanakan
5 nilai 5
Dilaksanakan
Tidak
Tidak ada
inap tidak
memenuhi sesuai
sesuai
-SOP, nilai nilai
SOP,
Dilaksanakan 0
10
nilai 5
kriteria,
Dilaksanakan
-nilai
Tidaksesuai
ada SOP,
0 SOP,
Dilaksanakan nilai
10
tidak
0 nilai 5
sesuai
- Tidak ada SOP,
9 c. Langkah
Praktik dasar tata
nilai 0 nilai 5
- Tidaksesuai
ada SOP,
SKORkasus
MAKSIMAL 90 SOP,
nilai 0 nilai 5 0 0
- Tidak ada SOP,
nilai 0
sesuai SOP, nilai
-10Dilaksanakan
- Dilaksanakan
-10Dilaksanakan
dengan
Memiliki SOP
tidak sesuai
sesuai sesuai
-SOP, SOP, nilai
Dilaksanakan
nilai 5
dengan SOP tidak
- Tidaksesuai
ada SOP,
nilai 0 nilai 5
- Tidaksesuai
ada SOP,
nilai 0 nilai 5
- Tidak ada SOP,
0 0
nilai 0
-
Kelengkapan
≥ 80%, nilai
10
Kelengkapan
- Ketepatan ≥
antara 60%
80%, nilai 10
SCORING
nilai
60% 5s.d.
- <
< 60%, nilai <
- Ketepatan 0
laporan sampai
Ada, nilai 10
dengan minggu
ada,0
Grafik
dengan trend sampai
mingguan dengan
beberapa
KLB minggu
penyakit berjalan.
potensialKoordinasi
KLBmelihatdengan
di Puskesmas
kabupaten/kota
30 ke sistem
SKDR
melihat sistem SKDR

ASSESMENT VALIDASI
sesuai Tidak=0
Ya=25% ahan
standar dikali 10
c. Persentase
manajemen pelayanan
Puskesmas sesuai
(dasar
Penjuml
aha ns.d.
b dan c
neonatal 5-
Puskesmas
esensial ,dikali
sesuai 100%)
nilainya
60% s.d.
neonata l
esensial
Neonatal 50% -
0
B. IMUNISASI 0
Penjuml
pada kedua mata
mendapatk andipaha
0
C. GIZI
mendapatkan
Ya=25%
standar.
Tidak=0yang < 80%
yang mendapatkan
standar di wilayah
% orang 10 -
meliputi:
penunjang HIV
standar.
dan/atau radiolog
DO:
3) • Orang
Edukasi dengan
adalah
1) Ibu hamil
2) Pasien TBC
3) Pasien
meliputi: -
4)
dan tanda ≥ 80%
adalah aha n
Penjuml
aha n
kriteria a,
b 60%c
-
Tercapai
meliputi: Tercapai
Penjuml
aha n
Ya=25% ≥ 80%
Panduan) lanjut)
Tidak=0 nilainya
meliputi: < 80%
wawancara Tercapai
0
aha n
kriteria a,
b dan c -
b. Pelaksanaan
Puskesmas, program
Penjuml
monitoring Ya=25%
b dan c -
Penjuml
aha
dan c
- -
aha n
a. yang sudah
yang sudah regulasi
atau berhubungan
<
≥ 60% a,
80%
kriteria
seksual
deteksi SOP,
yang Pedoman,
melakukan
kanker Panduan)
deteksi
leher rahim dini
dengan nilainya
berhubungan
Ya=25% b dan c -
6 Wanita
tahun yang sudah
kanker
danleher
b. Pelaksanaan
IVA kanker program
rahim dengan
program
payudara sesuai
IVA dan
sesuai
dengan 0
10
seksual
manajemen
SADANIS Puskesmas
(SK, dengan
Puskesmas
SOP, (dasar
SADANIS.
(dasar
Pedoman Ya=25%
melakuk an -≥ 80%
melakukan
deteksi Tercapai
nilainya
dengan
rujukan payudara
jika sudah evaluasi
menikah atautindak
kanker leher 10 -
7 SADANIS.
diperlukanDM
usia yang
ke atas Persentase
deteksi 15 Tidak=0
Ya=25%
rahim dengan < 80%
Tercapai
50 tahun
kanker ke atas
leher yang
rahim mendapatkan
Tidak=0 nilainya
berhubunga
sesuai pelayanan
kanker sesuai
Ya=25% 5
Penjuml
deteksi
E. Progam
standar dini
Indonesia kanker
dengan penderita
(PIS-PK) tahun
usia 30 –yang
50 tahun Tidak=0 -
aha n
DO:
dikali Tercapai
1 Keluarga
sesuai dan1 kali a.
standar b. Tersedia
Pelaksanaan
sesuai regulasi
standar internal
program
dibagi PIS-PK
sesuai
Ya=25% 5 -
kriteria a,
•intervensi
Jumlah
sebulan wanita
Tercapai
menajemen keluarga
Puskesmas dan
(dasar SADANI S
Tidak=0 b dan c -
sudah
2)
DO: menikah
Edukasi
Keluarga atautelah
perubahan
yang berhubunga
gaya hidup
dikunjungindan
dan1 b. Pelaksanaan
< 60%
1) Pengukuran
0
atau
kali kepatuhan
diintervensi
sebulan awal minum
adalah
difasilitas obat
keluarga
Pedoman,Panduan)
lanjut) nilainya
3)
telahTerapi
≥ 15 tahun 0
PembinaKeluarga
•memantau
terlatih
3)
< 60%
nilainya
0
< 60%
Penjuml
nilainya
aha n
kriteria a,
Ya=25%
Tidak=0
Tercapai
50% 60% s.d.
Penjuml
< 80%
aha n
nilainya
kriteria
5 a,
b
- dan c
-Tercapai
Tercapai
< 60%
≥ 80%
nilainya
0
SOP, Tidak=0 -
nilainya
0
TRIWULAN I
Puskesmas
NO ELEMEN KRITERIA
PENILAIAN
1 Pemenuhan standar bangunan Puskesmas Persentase pemenuhan standar
bangunan Puskesmas yang tercantum
dalam ASPAK dan sudah divalidasi pada
saat
pembinaan
2 Pemenuhan standar prasarana Persentase pemenuhan standar

prasarana Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat pembinaan
3 Pemenuhan standar peralatan Puskesmas Persentase pemenuhan standar peralatan

Puskesmas yang tercantum dalam
ASPAK dan sudah divalidasi pada saat
pembinaan
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai

dengan RKO
5 Pengendalian Ketersediaan Obat Terdapat upaya yang dilakukan untuk

mencegah/mengatasi kekosongan atau
kekurangan obat di puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen:
6 Pemenuhan sumber daya manusia (SDM) 1. SOP
Jenis danPengendalian
jumlah SDMKetersediaan
kesehatan
2.
Puskesmas Perencanaan Kebutuhan
Dokumen
Obat
terpenuhi sesuai analisis beban kerja
3. Dokumen 33
(Permenkes mutasi obat/distribusi
tahun 2015 tentangobat
Analisis
Beban Kerja SDM Kesehatan) Standar
minimal sesuai dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang Puskesmas
7 Penerapan Sistem Rujukan Terintegrasi (Sisrute)Sistem rujukan terintegrasi sudah
diterapkan ditandai
dalam proses rujukan pasien ke FKRTL
atau ke FKTP lainnya
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas Sistem Informasi Puskesmas telah

diterapkan dengan baik di Puskesmas
ditandai dengan: adanya pencatatan dan
pelaporan Puskesmas dalam bentuk
elektronik atau non elektronik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun 2019 tentang
Sistem Informasi Puskesmas)
SKOR MAKSIMAL 80
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA

1 Perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis Puskesmas mempunyai Rencana
masalah Pelaksanaan
kesehatan untuk memenuhi kebutuhan & Kegiatan (RPK) tahun berjalan. Tahun
harapan masyarakat: berjalan akanRPK
b. Dokumen disebut sebagai
tahun N tahun N
b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) tahun N menjadi
RPK tahun N berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang
dialokasikan
b.2 untuk
RPK disusun Puskesmas
secara (APBN,s.d
rinci (Januari
APBD, Danaberdasarkan
Desember) Kapitasi, dana lain),pengelola
usulan
jikaterdapat
program denganmemperhatikan
ketidaksesuaian antara
kondisi dan situasi lokal usulan
(contoh: anggaran
bulan
dengan
puasa,
b.3 anggaran
RPKmusim, dll) RKA tahun (N)oleh
dan draft yang diterima
Puskesmas
diserahkan Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota
untuk mendapatkan persetujuan rincian
anggaran RKAmempunyai RUK tahun
c. Puskesmas
mendatang.Tahun mendatang akan
dilambangkan dengan N+1.
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan
masyarakat dari data Puskesmas (profil,
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian
program, SMD,dll), dengan
memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya.
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam
mendampingi dan membimbing
masyarakat melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil analisis masalah
kesehatan
Ada tabulasikepada masyarakat, yang
hasil wawancara untuk
menyadarkan
dilaksanakan oleh kader kesehatanadanya
masyarakat tentang
masalah
masyarakat di lingkungannya
pelaksana SMD yang perlu
kepada
diatasi, termasuk
masyarakat oleh
lainnya, masyarakat secara
dengan
mandiri, dengan
menggunakan memperhatikan
kuesioner yang disusun
ketersediaan sumber daya dan potensi
masyarakat, untuk mendapatkan umpan
sumber
masyarakat
balik dayatentang
di masyarakat yang dapat
pelayanan
digerakkan dan hal yang perlu diperbaiki,
Puskesmas
- Ada pembahasan hasil SMD dalam
termasuk
forum MMD, harapan
sebagaidanbahan
permintaan
yg akan
masyarakat dalam
diusulkan dlm Musrenbanghidup seha
Desa/
Kelurahan;

dengan perencanaan Puskesmas
dibuktikan dengan draft RUK
d.5 Laporan penanggung jawab daerah
d.4 Adadilaporkan
binaan Berita Acara/Laporan hasil
ke kepala Puskesmas
Musrenbang
dan diteruskanDesa/Kelurahan
ke penanggungyang jawab
dilaporkan ke Kepala
program untuk diolah Puskesmas
dan dilakukan
analisis. Hasil analisis dibahas dalam
lokakarya mini bulanan
d.6 Ada laporan rutin
lokakarya untuk
mini bulanan
keterpaduan lintas program dalam
kedua, yang menjadi bahan masukan usulan
kegiatan Puskesmas
dalam melengkapi rancangan RUK
Puskesmas tahun (N+1), dengan kegiatan
yang terpadu
d.7 Dalam lintas program,
lokakarya dan
mini lintas sektor
dijadikan bahan lokakarya
pertama, ada pembahasan dengan mini lintaslintas
sektor untuk
sektor pertamamendapatkan dukungan
penyelesaian masalah yang berada diluar
kendali kesehatan/Puskes mas,
dibuktikan dengan dokumen hasil rapat
dan notulen.
d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor

d.9 Draft dibahas
pertama RUK tahun
dlm(N+1) hasil
Musrenbang
kesepakatan
Kecamatan. dalam Musrenbangmat
diserahkan ke Dinkes Kab/Kota sebelum
Musrenbangkab selengkapnya dengan
Kerangka Acuan Kegiatan
d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan
dengan saran Dinkes Kab/kota dan hasil
pembahasan Musrenbang Kab/kota,
sebagai perbaikan draft RUK.
a.
a.1Ada rangkaian kegiatan
Terpenuhinya untuk
sarana, prasarana, alat
menunjang upaya Puskesmas
kesehatan, tenaga (sumber daya yang terdiri
2 Dalam dokumen RPK dan RUK secara garis dari
besar mencakup kegiatan UKM, UKP, dan manusia), anggaran, sesuai
daya secara
ditunjang dengan sumber daya yang optimal efisien
a.3 Ada dukungan administrasikinerja
untuk mencapai target & &
mutu Puskesmas
manajemen untuk kelancaran kinerjauntuk
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi
Puskesmas
keterpaduan/siner
a.5 Adanya sistem gitas kinerjaevaluasi
monitoring UKP dan
UKM yang berkualitas
untuk pemenuhan input, proses, dan
output Puskesmas
b. Ada upaya menuju tercapainya derajat
kesehatan masyarakat di seluruh wilayah
kerja yang ditandai dengan:
b.1 Puskesmas mengakses semua
sasaran dengan pelayanan yang
berkualitas
b.2
b.5 Pencegahan resiko dan masyarakat
Adanya Pemberdayaan potensi resiko
kesehatan
menuju
b.3 Adanya masyarakat
kemandirian hidupkesenjangan
hasil analisis sehat,
kemampuan
program dalam mengatasi sebagian
b.4 Adanya
masalah keterpaduan
kesehatan layanan
masyarakat,
Puskesmas
menolong diri sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya peningkatan kepuasan
masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap
masalah kesehatan di masyarakat
c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua
unsur kegiatan sebagai berikut
c.1
c.2 peningkatan
peningkatan kinerja & mutu Yankes
Keselamatan
Individu
pencegahan risiko
infeksi (PPI
sehat mandiri kepuasan pelanggan
c.5 Peningkatan
(customized)
3 Perencanaan Puskesmas terdokumentasika n
dalam RUK dan RPK juga mencakup
pengelolaan sumber daya a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan
peta jabatan
b. Perencanaan Kebutuhan SDM

c.1 Ada tindak
Kesehatan lanjutdengan
sesuai yang dilakukan
ABK
Puskesmas
dibuktikan terhadap
dalam hasil
bentuk dokumen
dokumen
c. Ada upayakebutuhan
perencanaan penambahan SDMterkait
Kesehatan
yang telah disusun (baik usulan
penambahan
c.2 Perencanaanataukebutuhan
redistribusiperalatan
tenaga)
Puskesmas (alat kesehatan dan non alat
kesehatan) sesuai persyaratan di PMK 43
tahun 2019, PMK 31 tahun 2018, dan
PMK 54 tahun 2015 (jenis lengkap,
Jumlah cukup & kondisi alat, jenis lengkap
tetapi jumlah masih kurang, jenis & jumlah
c.3 Adakurang,dsb
masih tindak lanjut yang dilakukan
perencanaan peralatan Puskesmas yang
disusun
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana
prasarana Puskesmas sesuai persyaratan
di PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun
2018 (memuat penilaian kondisi sarana
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan
prasarana)
perencanaan sarana prasarana
Puskesmas sesuai rencana yang disusun
c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai

semua kebutuhan Puskesmas
c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau
pengembangan sistem informasi
kesehatan dan/atau teknologi tepat guna
SKOR MAKSIMAL 290

kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan
1 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas dipandu Puskesmas:
dengan kebijakan, pedoman, dan prosedur
yang jelas • Kebijakan,
• Manual
1. Mutu
Ada bukti nyata upaya perbaikan/
peningkatan/per
• RUK atau rencana cepatan yang5dilakukan
strategis Tahunan
oleh Puskesmas untuk memperbaiki/m
• PTP (RUK dan
eningkatkan RPK) tahunan
kinerja/kualitas dan
mengurangi
• Pedoman/Pand uan risiko/potensi risiko akibat
Ada
kesenjangan upaya yang dilakukan
kinerja dan mutu olehpelayanan
•Puskesmas KAK untukmemperbaiki
mendapatkansarana umpan
misalnya dengan
balik SOPdari masyarakat
•prasarana, tentang
perbaikan metode, perbaikan layanan
yang
dokumen diterimanya,
dokumen yaitu
acuan,untuk
perbaikan alur
•menampung
•RekamanPengendalian Dokumen
keluhan, masukan, harapan
• Terkait UKM dan UKP, lihat Ambil
pelayanan, hasilhasil
dan kegiatan
lain-lain mengacu pada
dan
sampel permintaan
2 kegiatan
instrumen akreditasi. pengguna
untuk layanan,
masing-masing:
dokumendokumen
1. Tersedia sasaran/peneri di atas
jadwal pelaksanaan apakah lengkap
kegiatan
pelanggan/
2. Ada urutan prioritas perbaikan ma manfaat
yang
dan
Puskesmas isinya relevan.
2. Tersedia bukti sosialisasi
terhadap
•dilaku-kan
Lintas kualitas
program
relevan dan
dengan
dengankepuasan
bukti
urutanadanya
prioritas
2 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas •jadwal,
Lintas kepada
pelayanan sektor terkait, dengan bukti
mempunyai jadwal dokumen
perma-salahan kesepakatan
yang keterpaduan
ada. lintas
sasaran adanya
1.
•program
3. Secaradokumen
Sasaran/ma
Ada pasif,
upaya
dukungan
melaluidengan
syarakat
Puskesmas kotak pemecahan
untuk saran,
bukti SMS
masalah
Center,
dokumen yang
Hotline,
peran penyebab
Media
serta dan
Sosial,
aktif latar
FB, dllbalik
masyarakat
melakukan
belakangnya tindak
diluar lanjut dari
kendali umpan
Puskesmas
2.
yang telah disampaikan oleh dinassurvei
dalam Secara aktif
mengatasi melalui
sebagian antara lain:
masalahnya
kepuasan
secara
kesehatan pelanggan
mandiri.
kabupaten/ sesuai
kota ketentuan
Tersedia
yang dukungan
berlaku (Permenpan dari sasaran
RB nomor di
3 Pelaksanaan kegiatan mendapatkan dukungan •Puskesmas:
4. Lintas
Upaya sektor terkait,
perbaikan dengan
yang bukti me-
dilakukan
dari lintas program,lintas sektor dan masyarakat •rupakan
Lintas dukungan
14/2017,
adanya program
tentang
hasil dengan
Pedoman
pemecahan
pembahasan bukti adanya
Penyusunan
Tim masalah
sasaran di Puskesmas kesepakatan
Survei
yang Kepuasan
penyebab
manajemen keterpaduan
Masyarakat
dan
Puskesmas latar & lintas program
Unit
belakangnya
penanggung
•Penyelenggara
1.Masyarakat
Tersedia dengan
bukti Pelayananbukti Publik)
pelaksanaan adanya peran
atau
monitoring
diluar
jawab
2. kendali
program
Tersedia
serta aktif Puskesmas
sebagai
analisis
masyarakat hasil rumusan
monitoring
dalam rencana
mengatasi
secara
kegiatan periodik
Puskesmas untuk menampung
oleh
tindak
sebagian
keluhan,
lanjut
pelaksanaan yang
kegiatan
masalahnya
masukan, danKepala
dilaporkan
secara
harapan
kepada
rumusan
danmandiri
Puskesmas
kepala
rencana tindakdan
Puskesmas penanggung
untuk
lanjutnya jawab
ditelaah
yang dan
dilakukan
4 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas dimonitor permintaan
terkait.
selanjutnya pengguna
ditetapkan. layanan,
oleh Kepala Puskesmas dan penanggung oleh penanggung
pelanggan/ jawab terkait,
sasaran/peneri ma yang
manfaat
5. Pelaksanaan
dilihat dari laporan perbaikan/
lokakarya peningkatan
mini
jawab terkait. terhadap kualitas danmutu
maupun percepatan kepuasan
pelayanan yang
5 Terdapat upaya Puskesmas untuk memperoleh pelayanan
dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh
6 masukan dari pelanggan/sasara
Terdapat upaya n mengenai
perbaikan yang dilaksanakan Tim Audit Internal.
kualitas dan kepuasan terhadap pelaksanaan
skor maksimaloleh
60 Puskesmas terhadap masalah pelayanan
kegiatan
yg dianggap penting atau prioritas untuk
diperbaiki berdasarkan masukan pengguna
layanan/ pelanggan/dinas kesehatan
kabupaten/kota
1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJAterdiriPUSKESMAS
dari hasil pencapaian pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan dan Manajemen
Puskesmas
NO ELEMEN PENILAIAN 2. Penilaian kinerja Puskesmas termasuk
KRITERIA
kategori baik bila tingkat pencapaian hasil
pelaksanaan pelayanan kesehatan > 91%
1 Dilakukan penilaian kinerja Puskesmas dan cakupan hasil manajemen ≥ 8,5
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan
Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 20 kabupaten/kota
balik (feedback)
umpan balik
terhadap penilaian
NO ELEMEN PENILAIAN kinerja Puskesmas KRITERIA
dalam bentuk
tahun berjalan
atau pada awal
tahun berikutnya
1. Ditetapkan rencana audit (audit plan)
2.
1. Dilaksanakanny
Ditetapkan jadwala pertemuan
audit internal sesuai
Melakukan
rencana pengukuran indikatortinjauan
mutu
manajemen
secara periodik sesuai dengan ketentuan
1 Terlaksananya pengukuran indikator mutu 3.
2. Dilaksanakan
Dilaksanakan tindak
pertemuanlanjuttinjauan
audit internal
yang
1.
4. ditetapkan
Disusun
Disusun PPS
laporanoleh kepala
berdasarkan
pelaksanaan Puskesmas
rekomendasi
audit
2 Kegiatan audit internal dilaksanakan untuk manajemen
survey akreditasi
internal
3.
3 memantau
Pertemuan mutu dan (pertemuan
tinjauan 2. Dilakukan tindak
Dilaksanakan lanjut
tindak pertemuan
lanjut PPS yang
tinjauan manajemen
sudah disusun
4 manajemen),
Melaksanakansebagai wadah untukProgram
PPS (Perencanaan evaluasi
3.
minimal setiap semester 1. Dilakukan
Pelaporan evaluasi
harus tepattindak lanjut PPS
waktu
5 Strategi) sebagai
Ada pelaporan bentuk
Insiden upaya perbaikan
Keselamatan dan
Pasien 2. Semua kasus dilaporkan
peningkatan mutu secara berkesinambu ngan
SKOR MAKSIMAL 50
NO ELEMEN PENILAIAN
Lihat bagaimanaKRITERIA pengelolaan limbah
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR Lihat
medispelaksanaan
di Puskesmas terutama:
•1.diAda unitpemilahan
Laboratorium, limbah medis dan non
•medis Ruang Persalinan,
1 Membangun budaya cuci tangan dan tersedia •Memiliki
2. Ruang
Limbah SOP dan melaksanakan
Tindakan,
dimasukkan sesuai
ke warna kantong
2 sarana prasarana
Menggunakan APDcuci tangan
(sarung tangan, masker, •dengan
yangRuang SOP
Sterilisasi,
sesuai
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai
sepatu boot, apron, kaca mata/google, dll) •Minta
3.Poli petugas
Gigi,
Limbah
dengan padat
SOP. simulasikan:
tajam dimasukkan • Memenuhi
ke
ketika melakukan tindakan/kegiat an tertentu •standar
Insersi
dalam
Memiliki • Tidak
IUD,
safety
SOP dan
boxmemenuhi
dan lainnya standar
melaksanakan sesuai
3 Penerapan dekontaminasi alat kesehatan Lihat
4. laporan
Limbah Inspeksi Kesehatan
ditempatkan di TPS B3 berijin
dengan
Lingkungan SOP. Lihat
(IKL) proses
Puskesmas sterilisasi alat
(dilakukan
4 Pengendalian kesehatan lingkungan 5. Diolah dengan pengolahan limbah B3
minimal
Lihat:
berizin 1Ada
1.dan kali
atausetahun)
Kebijakan,
kerja SOP,
sama lainnya,
dengan
5 Pengelolaan Limbah Medis (termasuk dalam Lihat:
untuk 1. Ada/tidak
memisahkan ada kebijakan
pasien infeksiusdanpihak
SOP
ketiga
dan pengolah
lainnya limbah B3 berizin
6 IKL)
Perlindungan kesehatan petugas dengan pasien non infeksius, misal ruang
2. Dilaksanakan atau tidak
TB, ruang isolasi untuk rawat inap
7 a. Tata laksana
Pemisahan pajanan
pasien Edukasi
2.
etika
Dilaksanakan
batuk,
atau
lihat:
tidak
b. Tata laksana pajanan bahan infeksius di • Ada kebijakan, SOP edukasi etika batuk
8 Etika
tempatbatuk
kerja •Memiliki
Dilaksanakan atau tidak
SOP injeksi dan melaksanakan
9 c. Langkah
Praktik dasar tata
aman klinis Profilaksis sesuai dengan SOP
Pasca Pajanan (PPP) HIV pada kasus
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai

1 Kewaspadaan transmisi melalui kontak dengan
Memiliki SOP
SOP dan melaksanakan sesuai
2 Kewaspadaan transmisi melalui droplet dengan
Memiliki SOP
SOP dan melaksanakan sesuai
3 Kewaspadaan transmisi melalui udara (air- dengan SOP
borne precautions)
SKOR MAKSIMAL 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
1 Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan laporan SKDR

laporan sampai
SKDR dengan
kumulatif
minggu berjalan. Koordinasi dengan
3 Analisa trend mingguan penyakit potensial KLB dari minggu
Grafik
tenaga trend ke-1 sampai
mingguan
surveilans
dengan penyakit
beberapa
kabupaten/kota
minggu
untuk
berjalan.
potensial Koordinasi
KLB dengan
di Puskesmas tenaga
melihat
SCORING ke sistem
MAKSIMAL
surveilans SKDR
30
kabupaten/kota untuk melihat
sistem SKDR

1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal a. Tersedia regulasi internal
sesuai standar. program pelayanan
sesuai (SK,SOP
DO: Pelayanan antenatal sesuai standar yaitu manajemen PedomanPuskesmasPanduan) (dasar
ibu hamil yang mendapatkan pelayanan paling b. c. Persentase
Pelaksanaan ibu hamil yang
program sesuai
pengusulan
mendapatkan penjadwalan
pelayanan pelaksanaan
sesuai standar.
sedikit
2 Bayi baru4 kali selama
lahir kehamilannya
memperoleh pelayanan dengan neonatal a. manajemen Puskesmas
Tersediaevaluasi-tindak
regulasi internal (dasar program
monitoring
(Jumlah ibu hamil yang lanjut
mendapatkan
distribusi
esensial. waktu yaitu 1 kali pada trimester ke-1, pengusulanpenjadwalanpelaksanaanmoni
pelayanan bayibayi baru lahirlahir
(SK,yang SOP,
c. Persentase
pelayanan antenatal
toringevaluasitindaklanjut) barusesuai standar dibagi
1
DO: kaliJumlah
pada trimester
bayi baruke-2, barudan lahir2 yang
kali pada Pedoman, Panduan
mendapatkan
dengan jumlah pelayanan
ibu yang sesuai
ada standar.
diwilayah
trimester
mendapatkan pelayanan neonatal esensial c. Persentase bayi baru lahir yang
(Jumlah
kerja bayi baru,dikali
Puskesmas lahir yang100%)
3 sesuai
Bayi baru standar meliputi padapelayanan
lahir memperoleh saat lahir (0 –6
sesuai mendapatkan
a. Tersedia regulasi
pelayanan internal neonatal
sesuaiprogram standar
jam)
standar. dan setelah lahir (6 jam – 28 hari) terdiri esensial
pelayanan
dibagi sesuai
dengan bayi standar.
baru
jumlah lahir
bayi (Jumlah
(SK,
baru SOP,bayiyang
lahir
dari: ● Saat lahir (0- 6 jam) b.
baruPelaksanaan
lahir yang program sesuai
DO: Bayi baru lahir yang memperoleh Pedoman,
ada di wilayah
manajemen Panduan)
kerja Puskesmas,
Puskesmas dikali
1) Perawatasesuai
pelayanan n neonatal standar 0-30 detik
meliputi: neonatal
100%) esensial sesuai(dasar standar dibagi
2) Menjaga Perawatabayi n neonatal 30 detik – 90 menit pengusulanpenjadwalanpelaksanaanmoni
dengan jumlah bayi baru lahir yang ada
B. IMUNISASI 1) tetap hangat b. Pelaksanaan
toringevaluasi-tindak program lanjut)sesuai
2) Mengisap lendir dari mulut dan hidung (jika diwilayah
3) Perawatan neonatal 90 menit -6 jam
manajemen
kerja Puskesmas
Puskesmas (dasar
dikali 100%)
1 Bayi
●
perlu) mendapatkan
Setelah lahir imunisasi dasar lengkap. a. Tersedia regulasi internal program
DO: • Jumlah bayi yang mendapatk an pengusulan
imunisasi penjadwalan
dasar lengkap pelaksanaan
(SK, SOP,
(6 jam
3) Keringkan – 28 hari)
imunisasi dasar lengkap adalah jumlah bayi monitoring
c. Persentase
Pedoman evaluasi-tindak
panduan)balita gizi buruk lanjut yang
1) Memantau
4) Kunjungan tanda bahaya
yang telah berusia 9-ikat
11 bulan di wilayah mendapatkan penanganan
c. Penjumlaha n kriteria a, b dan c - sesuai
Neonatal
5) Klem, potong dan tali pusat tanpa kerja standar.Tercapai(Jumlah
≥ 80% nilainyakasus balita gizi buruk
10 - Tercapai
C. GIZI Puskesmas
1 (6 – 48 jam) dalam waktu
membubuhi apapun, kira-kira 2 menit setelah 1 tahun telah
mendapatk anNeonatal
imunisasi2(3 dasar lengkap yang
60% mendapatkan
s.d. < 80% penanganan
nilainya 5 - Tercapai sesuai<
2) Kunjungan hari-7 hari) meliputi:
1 lahir
Balita
1) Hb0 gizi buruk
1 kali Neonatal yang mendapatkan a. Tersedia
standar
60% di
nilainya regulasi
wilayah
0 internal
kerja program
Puskesmas dibagi
3)
6) Kunjungan
Melakukan Inisiasistandar 3(8 hari-28
Menyusui Dinihari)
penanganan BCG 1 kalisesuai
2)Memberikan di Puskesmas penanganan
jumlah kasusbalita
b. Pelaksanaan balita gizi
giziburuk
program buruk
sesuai (SK,
yangSOP,
7)
DO: Tata laksana suntikan
anak K1
balita I mg
denganintramuskular
BB/TB< - Pedoman,
ditemukan Panduan)
dalam 1 tahun di wilayah kerja
3)
dipaha Poliokiritetes 4 kali
anterolateral setelah Inisiasi manajemen Puskesmas (dasar
3
4) SD dan
DPT-HBHIB atau dengan
3 kali gejala klinis yang Puskesmas, dikali 100%)
pengusulan penjadwalan pelaksanaan
Menyusui
dirawat dinimaupun
D. PENCEGAHAN 5) DANinap
Campak PENYAKIT
1 kali rawat jalan di fasilitas
MENULAR b. Pelaksanaan
monitoring program sesuai
-Evaluasi-Tindak lanjut)
8)
pelayanan Memberikan kesehatansalep mata atau antibiotika pada
masyarakat sesuai
6)
1 Orang Rubellaterduga1kali TBC mendapatkan pelayanan manajemen
a. Tersedia Puskesmas
regulasi internal(dasar program TBC
kedua mata
dengan standar Tata Laksana Gizi Buruk
•kesehatan
9) Perhitungan
Melakukan sesuaipencatatan
standar.
pemeriksaan pemberian
fisis imunisasi pengusulan
(SK, SOP, penjadwalan
Pedoman, pelaksanaan
Panduan)
(TAGB)
berdasarkan dan monitoring Evaluasi tindak-lanjut
10) • Orang jenis
DO:Memberi terduga
imunisasi antigen
TBC pada
adalah
Hepatitis kohor 0,5 bayi
B orang mlyang
atau
kontak
intramuskular buku KIA
erat dengan disetiap tempat
dipahapenderitaTBC dan pelayanan c. Persentase
b. Pelaksanaan orang
program terduga sesuai TBC
imunisasi
atau yang menunjukan gejala batuk ≥ 2 minggu mendapatkan
manajemen pelayanan
Puskesmas kesehatan
(dasar
2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV a. Tersedia regulasi internal program HIV
disertai denganpelayanan gejala lainnya sesuai standar. (Jumlah
pengusulanpenjadwalanpelaksanaanmoni orang terduga
mendapatkan kesehatan sesuai (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
•standar.Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar Pelaksanaan TBC yang dilakukan
toringevaluasi-tindak
program pemeriksaan
lanjut)
sesuai manajemen
c. Persentase
penunjang dibagiibu jumlah
hamil yang orang dilakukan
terduga
meliputi
DO: • Orang: dengan risiko terinfeksi HIV c. Persentase
Puskesmas orang dengan risiko
pemeriksaan
TBC dalam Hepatitis
kurun waktu B.satu
(Jumlah tahun Ibu
di
1)
IbuPemeriksaan
3 adalah Hamil yang dilakukan klinis meliputi pemeriksaan
pemeriksaan terinfeksi
Hepatitis (dasar
a. Tersedia HIV mendapatkan
regulasi internal pelayanan
program
Hamil
c.
wilayah yang
Persentase
kerja mendapatkan
ODGJ
Puskesmas, berat pemeriksaan
yang
dikali 100%)
gejala dan tanda kesehatan
1)
B. Ibu hamil pengusulan
pemeriksaan
Hepatitis
mendapatkan B sesuai
sesuai standar
penjadwalan
Hepatitisstandar
pelayanan B pada(Jumlah
pelaksanaan
dibagi
kesehatan
orang
ibujumlah
hamil
jiwa
2)
2) Pemeriksaan
DO: Pasien TBC penunjang
Pemeriksaan Hepatitis adalah B dilakukan pemeriksaan dengan
kepada monitoring
(SK, SOP, risiko terinfeksi
evaluasi
Pedoman,Panduan)tindak HIV yang
lanjut
Ibu Hamil
sesuai dalam(Jumlah
standar. 1 tahun ODGJ di wilayah berat kerja
di
dahak
3) Pasien
Ibu Hamildansesuai
atau bakteriologis
Infeksi Menular Seksual
standar dan atau (IMS) radiologi mendapatkan
b. Pelaksanaan pelayanan
program sesuai standar
sesuai
Puskesmas,
wilayah kerja dikali
kab/kota 100%) yang mendapatkan
3) Edukasi seks prilaku beresiko dan pencegahan dibagi jumlahPuskesmas
orang dengan risiko
4 4)meliputi:Penjaja
Persentase ODGJ berat yang mendapatkan manajemen
a. Tersedia
pelayanan regulasi
kesehatan internal
jiwa (dasar program
sesuai
menunjukan
5) Lelaki
1) Edukasi kesehatanyang gejala
berhubun
Pencegahan TBC dan
gan
dan atau
seks yang
dengan
pengendalian lelaki terinfeksi
c. Persentase HIV dalam
wanita 1
pengusulanpenjadwalanpelaksanaanmoni
a. Tersedia
tahun
usia 30 di 50standar
– wilayah
tahun
pelayanan
menunjukan gejala jiwa
batuk ≥sesuai
2 minggu standar.disertai ODGJ
dalam
kerja Beratregulasi
kurun
Puskesmas (SK,
waktu SOP,
di
internal
satu
kali Pedoman,
tahun
100%
program
dibagi DM
6)
penularanTransgen der/waria
Hepatitis B yang sudah menikah
toringevaluasi-tindak
(SK, SOP, Pedoman, atau
lanjut)
Panduan) berhubungan
DO:
dengan Pelayanan
gejala kesehatan
lainnya pada ODGJ berat Panduan)
jumlah ODGJ berat dalam 1 tahun di
7)
2) Penggun
Deteksi a napza
dini dilakukan suntik dengan seksual yang melakukan deteksi dini
sesuai
•Tes standar
Pelayanan bagi psikotik
terduga TBC sesuai akut pemeriksaan
dan
standar
b. Pelaksanaan
wilayah kerjarahim program sesuai
Puskesmas, dikali 100)
8) Warga
Cepat binaan
HbSAG Pemasyarakatan.• Pelayanan kanker
manajemen leher Puskesmas dengan (dasarIVA dan
Skizofrenia
5 Orang
meliputi: usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program
Pelayanan
3) Deteksi dini
meliputi:
pelayanan
kesehatan
terpadu Hepatitis yang
(PANDU)
diberikan
B minimal 1 kali
dipemeriksaan
Puskesmas. selama kanker
kepada pengusulan
PANDU
payudara
PTM
dengan SADANIS.
penjadwalan
(SK, SOP, pelaksanaan
1)
orang Pemeriksaan
kehamilan dengan klinis
resiko
difasyankes meliputi
terinfeksi
pelayanan HIV sesuai
kesehatan (Jumlah
a. Tersedia
monitoring wanita
regulasi
evaluasi usia 30 –Pedoman,
internal
tindak 50 tahun yang
program
lanjut)
1)
DO:
gejala Pemeriksaan
• Skrining
dan tanda kesehatan jiwa
faktor resiko PTM adalah meliputi Panduan)
standar meliputi: sudah
deteksi menikah
dini kanker atau berhubungan
leher rahim dengan
pemeriksaan
skrining
2)
1) yang
Pemeriksaan
Edukasi
status
dilakukan
perilaku
mental
penunjang
beresiko
dan
minimal
adalah
dan
wawancara
1pencegahan
kali setahun c.
pemeriksaan b. Persentase
Pelaksanaan
seksual
IVA dan yang
kanker
penderita
orang
program
melakukan
payudara
usiaDM ≥ 15
sesuaiusia
deteksi
dengan
15 tahun
tahun,
dini yang
2) Edukasi
meliputi: kepatuhan minum obat ke atas
mendapatkan
manajemen yang mendapatkan
pelayanan
Puskesmas pelayanan
terpadu
(dasar
dahak
6 Wanita
penularan dan/atau
usia 30 –bakteriologis
50 tahun yang dan/atau
sudah radiolog
menikah kanker
SADANIS leher(SK,rahimSOP, dengan
Pedoman IVA dan Panduan)
3) Rujukan
pengukuran jika
TB, diperlukan
BB, Lingkar perut,pengukuran sesuai
(PANDU) standar(jumlah
di Puskesmas.
pengusulanpenjadwalanpelaksanaanmoni penderita
(Jumlah DM usia
orang
3)
atau
2) Edukasi
Skrining perilaku
berhubungandengan berisiko
seksual
pemeriksaan dan
yang pencegahan
melakukan
tes cepat HIV kanker payudara dengan SADANIS dibagi
≥ 15 tahun yang mendapatkan
usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan
TD,
minggu
deteksi Pemeriksaan
diserta
dini kanker gula
denganleher darah,Amnesia
gejala denganprilaku
rahimlainnya. IVA dan toringevaluasi-tindak
jumlah
kesehatan wanitasesuaiusiastandar
30 – 50dibagi tahun di
beresiko
•kankerPelayanan (merokok)
orang terduga
payudara dengan SADANIS. DO: • TBC sesuai standar pelayanan terpadu (PANDU) di jumlah
wilayah kerja
usia ≥ 15 tahun Puskesmas, dikali 100%.
meliputi:
7 Jumlah
Penderita wanita
DM usia usia15 30tahun
– 50 tahunke atas yangyang sudah Puskesmas dibagi jumlah orang usia ≥ 15
o
1)penggunaan
menikahPemeriksaan CHARTAPREDIKSI
klinis meliputi
atau berhubunga PTM
pemeriksaan
n seksual yang tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali
8 mendapatkan
•Persentase
Membina
gejala
melakukan
pelayanan
penderita
Posbindu
dan tanda
deteksi di
sesuai
Hipertensi
wilayah
dini kanker
standar.
≥ 15
kerjanya tahun 100%).
a. Tersedia regulasi internal program
DO:
yang Pelayanan
mendapatkan kesehatan
pelayanan DM lehersesuai
kesehatan
rahim
standar Hipertensi (SK, SOP, Pedoman,
E. Progam Indonesia • Tindak
2) Pemeriksaan
dengan
meliputi: lanjut
IVA dengan
Sehat hasil skrening
penunjang
Pendekatan kesehatan
pemeriksaan Keluarga dahak
(PIS-PK)
sesuai
meliputi:
dan/atau
DO: standar.
bakteriologisDO: Pelayanan kesehatan Panduan) Puskesmas (dasar
1)
1 hipertensi Pengukuran
Keluarga yang
sesuai gula
telah darah
dikunjungi
standar minimal
meliputi: dan intervensi manajemen
1 kali a. Pelaksanaan
b. Tersedia regulasi program internal sesuaiPIS-PK
•o
3) Penanganan
Edukasi
Jumlah
sebulan
awal.
perilaku
wanita
di fasilitas sesuai
usia 30 standar
beresiko
pelayanan– 50 dan
tahun pencegahan
kesehatan yang sudah pengusulan
terkait kunjunganpenjadwalan
keluarga pelaksanaan
dan intervensi
1)
o Pengukuran
Konseling
menikah atau upaya tekanan
berhenti
berhubunga darah minimal
nMerokok
seksual 1
(UBM)
yang kali menajemen Puskesmas
monitoringevaluasi-tindak (dasar
lanjut)
2)
DO: Edukasi
sebulan Keluarga perubahan
difasilitasyang telah gaya
pelayanan hidup
dikunjungi
kesehatandan dan atau awal (SK, SOP,
pengusulan Pedoman,Panduan)
penjadwalan pelaksanaan
o memberikan
melakukan
kepatuhan deteksi
minum penyuluhan
dini kanker
obat kesehatan
leher rahim
diintervensi
2) Edukasi awal
perubahan adalah keluarga
gaya hidup yang
dan/ telah
atau c. Persentase
monitoring keluarga
evaluasi tindak yang telah
lanjut)
o
3) Melakukan
dengan
Terapi IVA rujukan
dan
Farmakologi kanker fasyankes
payudara jika diperlukan
dengan
mendapatkan
kepatuhan kunjungan
minum obat Tim PembinaKeluarga dikunjungi dan diintervensi
c. Persentase Hipertensi ≥ 15 tahun awal (Jumlah
yang
SADANIS
yang keluarga yang telah dikunjungi dan
3) Terapi farmakologi
•memantau
Tersedianya SDM kesehatan yang terlatih mendapatkan pelayanan kesehatan
kondisi kesehatan keluarga diintervensi
sesuai standar awal dibagi
dibagi jumlah
jumlah seluruh
penderita
•berdasarkan
Tindaklanjut12 IVA positif dengan
indikator keluargakrioterapi
sehat dan di keluarga di wilayah kerja Puskesmas,
FKTP
dilakukanatauintervensi
merujuk ke awal FKTP yang mempunyai hipertensi dikali
dalam 1 tahun diwilayah kerja
100%)dikali 100%
krioterapi Puskesmas
2 Keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan manajemen Puskesmas
internal PIS-PK
intervensi lanjut DO: Keluarga yang telah pengusulan.penjadwalan.pelaksanaan.mo
terkait intervensi lanjut (SK, SOP,
dikunjungi dan diintervensi awal direncanakan nitoring.evaluasi-tindak
Puskesmas untuk dilakukan intervensi lanjut c.
b. Persentase
Pelaksanaan keluarga
programyang telah
sesuai
sesuai dengan
3 Peningkatan permasalahan
IKS kesehatan yang a. Tersedia regulasi internal PIS-PKlanjut
di Puskesmas. dikunjungi
manajemen dan dilakukan
Puskesmas intervensi
(dasar
ada di
DO: keluarga berdasarkan
• Peningkata n IKS di Puskesmas pengusulan penjadwalan
terkait peningkatan IKS (SK, pelaksanaan
SOP,
12 indikator keluarga sehat
merupakan kondisi dimana nilai IKS wilayah monitoring evaluasi
Pedoman, Panduan) tindak lanjut)
Puskesmas pada saat dilakukan monitoring dan Adanya peningkatan IKS dibandingkan
dengan
evaluasi lebih tinggi dibandingkan dengan nilai SKOR tahun sebelumnya
MAKSIMAL 160 atau periode
IKS sebelumnya (dalam rentang waktu minimal evaluasi sebelumnya
6 bulan )
• Penilaian peningkatan IKS dilakukan jika
cakupan kunjungan keluarga >50%
NILAI NILAI
SELF HASIL
SKORING ASSESMENT VALIDASI
≥ 80% 10
60 % s.d. <
80 % 5
< 60% 0
≥ 80% 10
60 % s.d. <
80 % 5
< 60% 0
≥ 80% 10
Seluruh
60
obat% s.d. <
80%
80 %- 5
(100%)
<100%
sesuaI
obat RKO
< 80 di
%
tersedia
RKO
obat di
di
tersedia
<
RKO60%
Puskes 0
di
tersedia 10
mas
Puskes
di
Tersedi 5
mas
Puskes
anya 3 0
mas
dokume
Hanya
n tersedia 10
Tersedia dua atau
satu dokumen
dokumen
tidakada dokumen 5
tersedia 0
10
SDM Kesehatan
Puskesmas sesuai ABK
sDM Kesehatan Puskes

mas
sesuai standar minimal
tetapi tidak sesuai ABK 5
SDM Kesehatan
Puskesmas tidak sesuai
ABK dan standar minimal 10
10
Aplikasi Sisrute tersedia
dan dimanfaatkan
secara rutin (>50 kasus
pertahun)
5
Aplikasi Sisrute telah
tersedia tetapi frekuensi
pemanfaatannya rendah
(< 50 kasus per tahun)
0
Aplikasi
Sisrute
belum
Pencatatan dan
tersedia dilakukan
Pencatatan
pelaporan dan
pelaporan dilakukan
sesuai ketentuan 10
sesuai
dantepatwaktu
ketentuan tetapi tidak 5
tepat waktu
0
Pencatatan dan
pelaporan tidak
dilakukan sesuai dengan
ketentuan.
0 0
Dilakukan penyesuaian
kegiatan secara NILAI NILAI
Ada
keseluruhan dari RUK
dokumen SELF HASIL
tahun N menjadiSKORING RPK ASSESMENT VALIDASI
RPK
Ada tahun
Tidakhasil
tahun N berdasarkan
ada
berjalan 10
dokumen(N) sumber
analisis
ketersediaan
masalah
daya yang dialokasikan
perencanaan 0
kesehatan
untuk Puskesmas (APBN,
Tidak semua
masyarakat
APBD, Dana Kapitasi,
kegiatan
Tidak di RUK
semua tahun di
kegiatan N
dari
dana data
lain 10
yang disesuaikan
RUK tahun N yang menjadi
Puskesmas
RPK tahun Nmenjadi
disesuaikan 5
(profil,
RPKdisusun secara rinci
RPK
RPK
RPK
Programdan
disusun
tahun draft RKA tahun
secara
NDesember), rinci 0
Tidak
(Januari
(N) s.d
diserahkan
(Januari
Indonesia
disusun s.d Desember), 10
berdasarkan
Puskesmas
tidak ke
berdasarkan usulan
Dinkes
usulan
Sehat
RPK secara
Kab/Kota
pengelola
dengan untuk
program 5
rinci
Ada hasil analisis
mendapatkan persetujuan
Hanya
Pendekatan
(bulanan)
masalah RPK, atau
kesehatan hanya 10
rincian
draft RKA
Keluarga, anggaran
tahun RKA
N, yang
RPK
secara dan
masyarakat draft
tepat RKA
dari
waktudata tahun 10
diserahkan
pencapaian
(N) tidak diserahkan
Puskesmas (profil,
ke DinkesIndonesia
program,
Puskesmas
Program Kab/Kota
ke DinkesSehat 5
Puskesmas
SMD, dll), menyusun
Kab/Kota
dengan
dokumen Pendekatan
RUK tahun 10
dengan
Puskesmas
Keluarga, tidak
pencapaian
mendatang
memperhati
menyusunSMD, (N+1)
dokumen RUK 10
program, dll), tetapi
kan
tahun
tidak hasil
mendatang (N+1)
memperhatikan 0
Penilaian
hasil Kinerja
Puskesmas
Penilaian tahun
Tidak adaKinerja
sebelumnya hasil analisis 10
Puskesmas
masalah kesehatantahun
sebelumnya 5
masyarakat di
Puskesmas 0
sumberdaya di
informasi penggerakkan
masyarakat untuk
sumber daya di
mengatasi
masyarakatmasalah
untuk
kesehatan yang
mengatasi masalah
dibuktikan
kesehatan dengan
tetapi tidak
dokumen fisik dengan
dapat dibuktikan
(pemberitahuan,
dokumen fisik
laporan,foto, dll)
(pemberitahuan, 10
laporan,foto,dll)
Tidak ada umpan balik ke
masyarakat 0
Ada
Ada tabulasi
tabulasi hasil hasil
wawancara,
wawancara, sesuai
tetapi tidak
Ada
dengan
Ada hasil
kuesioner
hasil SMD
yang yang
kriter
SMD disusun
yang 10
sesuai
dibahas
masyarakat dengan
dalam kriteria
danforumatau
dibahas
menggunak dalam an forum 5
MMD,
tidak dan
mendapat hasil
MMD, tetapi hasil MMD MMD
umpan
yang
balik
yang membutuhk
masyarakat
membutuhk an
an
Tidak ada tabulasi
pembiayaan diusulkan hasil
pembiayaan
wawancara tidak 0
dalam
diusulkan Musrenbang
Hasil
Ada SMDdalam
Desa/Kelura
penyelarasa tidak
han dibahas
n antara 10
Musrenbang
Ada
dalam penyelarasa
forum Desa/Kelura
MMD n atau
antara
hasil
han
hasil
Ada MMD
MMD
laporan dengan
dengan
penanggung 5
forum MMD tidak
perencanaa n Puskesmas
perencanaa
jawab daerahn
dilaksanaka n binaan ke 0
dibuktikan
Puskesmas,
Kepala dengan
Puskesmas,tetapi drafttidak
dan
RUK
Ada Berita ke
seluruhnya/
diteruskan Acara/Lapor
penyelerasan 10
Tidak
an ada
hasil penyelarasa
Musrenbang
n tidak
penanggung
Ada
antara
Ada menyeluruh
Berita jawabdengan
hasilAcara/Lapor
laporan MMD
penanggung 5
Desa/Kelurahan
program
an
Ada hasil untuk
Musrenbang
laporan yang dan
diolah
perencanaa
jawab daerah
dilaporkan ke nlokakarya
Puskesmas
binaan
Kepala ke 0
dianalisis.
Desa/Kelura
mini
Kepalabulanan Hasil
Puskesmas, han,
kedua,analisis
tetapi
yang
tetapi
Tidak
Puskesmas
dibahas ada Beritalokakarya
dalam 10
belum
menjadi
tidak dilaporkan
bahan
diteruskan
Acara/Lapor an keke
masukan
hasil
mini
Kepala
dalam bulanan
penanggung Puskesmas
melengkapi jawabuntuk
rutin 5
Musrenbang
keterpaduan Desa/Kelura
lintas
rancangan
program
han RUK
untuk diolah dan 0
program
dianalisisdalam
Puskesmas tahun
dan/atau usulan
(N+1),
tidak
kegiatan
dengan Puskesmas
dibahas kegiatan
dalam lokakarya yang 10
terpadu
mini Lintas Program ,
bulanan 5
Tidak ada laporan/kom
dan dijadikan bahan
pilasi laporan
lokakarya mini lintas 0
sektor 10
Tidak
Ada ada laporann
pembahasa
Ada pembahasa
lokakarya minisektor n
bulanan
dengan
dengan lintas
lintas sektor, dan
kedua
mendapatka n dukungan 0
tetapi tidak mendapatka n
penyelesaia
dukungan penyelesaia n masalah n 10
Draft RUKlokakarya
Ada hasil
masalah tahun (N+1) mini 5
Tidak
lintas ada pembahasa
diserahkan
sektor ke dinas ke
pertama n
Draft
Tidak
dengan RUK
ada diserahkan
hasilsektor
lintas lokakarya 0
kab/kota
yang
Dinkes sebelum
dibahas
Kab/kota, dalam tetapi
mini lintas
musrenbang sektorkab,pertama
Musrenbang
diserahkan
yang dibahas Kecamatan
setelah
dalam 10
selengkapn
musrenbang yakab dengan
dan
Musrenbang
kerangka acuan Kecamatan
kegiatan 0
Ada
atau diserahkanRUK
revisi draft tanpa
Tahun
adanya (N+ 1) setelah
Kerangka Acuan 10
Draft
mendapatRUK tidak Dinkes
saran
Kegiatan
diserahkan kehasil
dinkes 5
Kab/kota dan
kab/kota
pembahasa n 0
Tidak
Tidak seluruhnya
merevisi sama direvisi
Musrenbang
sekalipun ada Kab/Kota
saran dari 10
sekali/Tidak
Bila semua mendapatka
rangkaian
Dinkes
n saran Kab/kota
dari dinkes 5
(a.1 s.d a.5) terpenuhi
kab/kota
dalam setiap pelaksanaa 0
Bila salah satu dari 5
n upaya
rangkaian Puskesmas
tidak terpenuhi 10
Bila dalam 5 rangkaian
tidak terpenuhi lebih dari 5
1 (satu) 0
Bila delapan (7) unsur

(b.1
Bila 1s.d b.7)2 terpenuhi
atau unsur tidak
dalam setiap
terpenuhi dalam pelaksanaa
setiap
n upaya Puskesmas
pelaksanaa n upaya 10
Puskesmas 5
Bila lebih dari 2 unsur
tidak terpenuhi dalam
setiap pelaksanaa n
upaya Puskesmas 0
Bila lima unsur (c.1 s.d

c.5)
Bila terpenuhi dalamtidak
1 atau 2 unsur
setiap pelaksanaa
terpenuhi dalam n
setiap
Bila
upayalebih dari 2 unsur
Puskesmas 10
pelaksanaa n upaya
tidak terpenuhi dalam
Puskesmas
setiap pelaksanaa n 5
upaya Puskesmas 0
Dibuat formasi
berdasarkan
Dibuat formasi, ABK dan
tetapi
peta jabatan
tidak berdasarkan ABK 10
Ada
atau Perencanaa
peta jabatann 5
Kebutuhan SDM
Tidak dibuatsesuai
Kesehatan formas 0
Ada Perencanaa n
dengan
kebutuhan,ABKtidak sesuai 10
Tidak ada rencana
dengan
penambaha ABKn tenaga 5
kesehatan 0
Ada tindak lanjut yang
dilakukan
Ada tindaksesuai
lanjut rencana
yang
yang disusun
dilakukan, tidak sesuai 10
Ada perencanaa
rencana n
yang disusun 5
kebutuhan peralatan
Ada perencanaa n
Tidak ada tindak
Puskesmas, sesuailanjut 0
kebutuhan peralatan
persyaratan
Puskesmas, tidak sesuai 10
Tidak ada perencanaa n
persyaratan
kebutuhan peralatan 5
Puskesmas
Ada dokumen tindak 0
Ada perencanaa n
lanjut 10
tidak ada dokumen
kebutuhan saranan tindak
Ada perencanaa
lanjut 0
prasarana
kebutuhan Puskesmas,
sarana
sesuai
prasaranapersyaratan
Puskesmas, 10
Tidak ada perencanaa n
tidak sesuaisarana
kebutuhan persyaratan 5
prasarana
ada dokumen Puskesmas
tindak 0
lanjut
tidak ada dokumen tindak 10
≥
ada80dokumen
% kebutuhan
usulan
lanjut
tidak ada
Puskesmas dokumen
terpenuhi 0
pengadaan,
60%
usulans.d. < perbaikan
80%
pengadaan,
anggaranny
atau a
pengemban
kebutuhan gan
Puskesmas 10
perbaikan
< 60 % atau
kebutuhan
perangkat
terpenuhi
pengemban sistem
anggaranny
gan a 5
Puskesmas
informasi terpenuhi
kesehatan
perangkat
anggaranny sistem
a 0
dan/atau
informasi teknologi
kesehatantepat
guna
dan/atau teknologi tepat 10
guna 0
0 0
- Memenuhi semua NILAI NILAI
kriteria nilai 10 - Bila SELF HASIL
salah satu kriteria tidak
terpenuhi nilai 5 -Tidak
memenuhi semua kriteria,
nilai 0
- Memenuhi semua
kriteria nilai 10 - Bila
salah satunilai
terpenuhi kriteria tidak
5 - Tidak
ada nilai 0
- Memenuhi semua
kriteria nilai 10
- Memenuhi sebagian kriteria nilai 5 - Tidak ada nilai 0
-- Memenuhi
Memenuhi semua
semua
-kriteria
Memenuhi
nilai sebagian
10 -
-kriteria
kriteria nilai
Memenuhi
nilai 10
semua
5 - Tidak ada
Memenuhi
kriteria sebagian
nilai 0 nilai
kriteria
10 -
nilaisebagian
5 - Tidak ada
Memenuhi
nilai 0
-kriteria nilai 5 - Tidak ada
Bila terdapat
memenuhi
umpan balikkriteria nilai 0
secara tertulis 0 0
dan tepat
waktu, nilai 10
- Bila terdapat
umpan balik
secara tertulis
tetapi tidak
tepat waktu, NILAI NILAI
nilai 5 SELF HASIL
manajemen
- Bila tidak < 8,5 nilai 5 -
Bila aspek
terdapat pelayanan
kesehatan
umpan balik< 91%, hasil
manajemen < 8,5 nilai 0
secara tertulis,
nilai 0
0 0
NILAI NILAI
SELF HASIL
- Memenuhi semua
kriteria,
- Memenuhi nilai semua
10
-kriteria, Memenuhi sebagian
nilai 10
-kriteria Memenuhi
nilai 5semua
--kriteria,
Memenuhi
Memenuhi
-kriteria,
sebagian
nilai semua
Tidak memenuhi10 kriteria,
kriteria
-nilaiMemenuhinilai
nilai 5
10
sebagian
0
--kriteria,
Tidak memenuhi semua
Laporan tepat
nilai 5 waktu
kriteria,
tetapi
- Tidak nilai
kasus 0
yang semua
memenuhi
dilaporkan
kriteria, 80<100%,
nilai 0 nilai
-5 Memenuhi semua
kriteria
- Tidak nilai 10
ada pelaporan,
nilai 0
0 0
NILAI NILAI
SELF HASIL
- Dilaksanakan sesuai SKORING ASSESMENT VALIDASI
SOP,
- Dilaksanakan sesuai nilai 10
-SOP, Dilaksanakan
nilai 10 tidak
sesuai SOP, nilai 5
--- Ada Dilaksanakan
Tidaklaporan
ada SOP,
tidak
IKL dan
-rekomendasi
sesuai Dilaksanakan
SOP, 5nilai 0
sesuai
nilai
SOP, Tidaknilai
-ditindaklanjuti, ada10 SOP,nilainilai
10 0
-- Memenuhi Dilaksanakan semua
tidak
-kriteria, Ada laporan
nilai 10IKL, tidak
sesuai
ditindaklanjuti, SOP, nilai 55
nilai
---- Tidak Memenuhi
ada
Dilaksanakan
Tidak (1,3,5)
sebagian
SOP, nilai
sesuai
ada laporan, 0
nilai
kriteria
SOP, nilai
nilai 10 sesuai 5
0
--- TidakDilaksanakan
memenuhi semua
SOP, Dilaksanakan
nilai 10 tidak
kriteria,
-sesuai nilai
Dilaksanakan 0
SOP, nilai sesuai
5
-SOP, Dilaksanakan
nilai 10 tidak
-sesuai
Tidak ada
- Dilaksanakan SOP,
SOP, nilai 5nilai 0
sesuai
-SOP,
Dilaksanakan
nilai 10 tidak
-sesuai
Tidak SOP,
ada SOP,nilai 5nilai 0
- Dilaksanakan tidak
-sesuai
Tidak SOP,
- Tidak ada SOP, nilai 0
0 0
- Dilaksanakan sesuai
SOP, nilai 10 sesuai
- Dilaksanakan
-SOP, Dilaksanakan
nilai 10 tidak
-sesuai
Dilaksanakan
SOP, nilai sesuai
5
-SOP,Dilaksanakan tidak
Tidaknilai
-sesuai ada 10
SOP,
SOP, nilai 5nilai 0
- Dilaksanakan tidak
-sesuai
Tidak SOP,
- Tidak ada SOP, nilai 0
0 0
- Kelengkapan ≥ 80%,
nilai 10
-- Kelengkapan
SCORING
Ketepatan antara
≥ 80%, nilai NILAI SELF NILAI HASIL
60%
10 s.d. < 80%, nilai 5 -
Kelengkapan < 60%, ASSESMENT VALIDASI
- Ketepatan 60% s.d.nilai
<
0
80%, nilai 5
-- Ketepatan < 60%,
Ada, nilai 10 - Tidaknilai 0
ada, nilai 0
0 0
SCORING NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI
Ya=25% Tidak=0 Penjumlahan
% ibu hamil mendap
Ya=25% Tidak=0 at- kriteria a, b
kan pelayan an antenat al dan c
sesuai standar dikali 50% - Tercapai ≥
Ya=25%
% Tidak=0
bayi baru 80% nilainyan
lahir mendap Penjumlaha
atkan pelayan an neonata 10
kriteria a, b
Ya=25% Tidak=0
l esensial sesuai standar -dan
Tercapai
c
dikali 50% 60% s.d. < ≥n
Penjumlaha
- Tercapai
Ya=25% Tidak=0 80% nilainya
kriteria
80%
Penjumlahaa, b n5
Ya=25% Tidak=0 kriteria a, b <
-
dan
- Tercapai
c
Tercapai
60% cnilainya
- <≥0
- Tercapai
60%
dan s.d.
% bayi baru lahir mendap a80% nilainya
Tercapai ≥ 5
10
- Tercapai
80% <
nilainya
- Tercapai
60%
10 nilainya 0
- Tercapai
Ya=25% Tidak=0 60%
60% s.d.
s.d. <
<
Ya=25% Tidak=0 80%
80% nilainya
nilainya 5
5
--Tercapai
Tercapai<<
60%
60% nilainya
nilainya 0
0
Ya=25%
% Tidak=0
balita gizi buruk yang Penjumlaha n
mendap
Ya=25% atkan penang
Tidak=0 kriteria a, b
anan sesuai standar dikali dan c -
50% Penjumlaha
Tercapai ≥ n
kriteria
80% nilainya a, b
dan
10 - Tercapaic
Ya=25% Tidak=0 Penjumlaha
-60% s.d. <≥ n
Tercapai
Penjumlaha n
Ya=25% Tidak=0 kriteria
80% nilainya a, b 5
kriteria a, b
dan
10
- Tercapai c- <
% orang terduga TBC dan c
-Tercapai
60%
- Tercapai ≥ 0
nilainya
Tercapai ≥
mendap
Ya=25% atkan pelayan an 80%
Tidak=0 60% nilainya
s.d. <
sesuai standar dikali 50% 10 80% nilainya
80% - Tercapai
Ya=25% Tidak=0 10 nilainya 5
60% s.d. <<
--Penjumlaha
Tercapai
Tercapai n5
% orang dengan risiko 80%
60% nilainya
nilainya 0
<60%
kriteria nilainya
a, b
terinfeks
Ya=25% iTidak=0
HIV mendap - Tercapai <
0
atkan
% ibu pelayan
hamil kesehat dan
an dilakuka
yang
60%cnilainya
- Tercapai≥
- 0
Ya=25%
an sesuai Tidak=0
standar dikali Tercapai
n pemerik saan Hepatiti s 80% 60%
Penjumlahas.d. < n
nilainya
50%
B dikali 50% 80% nilainya
10 -
kriteria a, b 5
Tercapai
Ya=25%
% ODGJ Tidak=0
berat yang 60%cs.d.
dan - <
mendap atkan
Ya=25% Tidak=0 pelayan an 80%
Tercapai
Penjumlahanilainya
≥ n5
kesehat an jiwa sesuai -80%
kriteria a, b<
Tercapai
nilainya
standar dikali 50%
% wanita usia 30 – 50 60%
dan nilainya 0
10 - cTercapai
Ya=25% Tidak=0 Penjumlaha
s.d. <≥ n
tahun yang sudah -60%Tercapai
kriteria a, b 5
menikah
Ya=25% atauTidak=0 80%
80% nilainya
nilainya
dan
-10 c -
Tercapai <
berhubungan seksual Tercapai ≥ 0
ODGJ berat yang
yang melakuk an deteksi -80% 60% nilainya
Tercapai
mendap atkan pelayan an nilainya
dini kanker
Ya=25% leher rahim
Tidak=0 60% s.d. <
10 - Tercapai
kesehat
dengan IVAan jiwa
dansesuai
kanker 80%
standar
Ya=25% dikali 50%
Tidak=0 60% nilainya
s.d. < 5
payudar a dengan
Ya=25% Tidak=0 - Tercapai
80% nilainya
Penjumlaha < n5
SADANI
Ya=25% S dikali 50% 60% nilainya
- Tercapai
kriteria a, b< 0
Ya=25% Tidak=0
Tidak=0
Ya=25% 60%cnilainya
dan - 0
Tidak=0 Tercapai ≥
80% nilainya
10 - Tercapai
Ya=25% Tidak=0 60% s.d. <
Ya=25% Tidak=0 80% nilainya 5
- Tercapai <
% keluarg a yang telah 60% nilainya 0
dikunjun gi dan interven si
awal dikali 50%
dan c
- Tercapai ≥
80% nilainyan
Penjumlaha
10
kriteria a, b
- Tercapai
dan c
Ya=25% Tidak=0 -60% s.d. <≥
Tercapai
Ya=25% Tidak=0 80%
80% nilainya
nilainya 5
-10Tercapai <
% keluarg a yang telah 60% nilainya 0
- Tercapai
dikunjun
Ya=25% gi dan interven si 60% s.d. <
Tidak=0
awal dikali 50%
Ya=25% Tidak=0 80% nilainya 5
- Tercapai <
• IKS menin gkat = 50% 60% nilainya 0
• IKS tetap = 25%
• IKS turun = 0 0 0

Parameter Penilaian Cluster Hang Tuah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Parameter Penilaian Cluster Hang Tuah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TRIWULAN I

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

1 Pemenuhan standar bangunan Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SCORING

1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjuml

NILAI SELF NILAI HASIL

NILAI SELF NILAI HASIL

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

1 Pemenuhan standar bangunan Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SCORING NILAI SELF NILAI HASIL

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

1 Pemenuhan standar bangunan Persentase pemenuhan standar ≥ 80%

3 Pemenuhan standar peralatan Persentase pemenuhan standar ≥ 80%

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

SI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SCORING

1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan a. Tersedia regulasi internal Ya=25%

LAR POTENSIAL KLB/WABAH

NILAI SELF NILAI HASIL

NILAI SELF NILAI HASIL

b. Pelaksanaan program sesuai

b. Pelaksanaan program sesuai

SKOR MAKSIMAL 160

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

1 Pemenuhan standar bangunan Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SCORING NILAI SELF NILAI HASIL

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

1 Pemenuhan standar bangunan Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SCORING NILAI SELF NILAI HASIL

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

2 Pemenuhan standar prasarana Persentase pemenuhan standar

3 Pemenuhan standar peralatan Puskesmas Persentase pemenuhan standar peralatan

4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai

5 Pengendalian Ketersediaan Obat Terdapat upaya yang dilakukan untuk

8 Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas Sistem Informasi Puskesmas telah

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA

d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD

d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor

b. Perencanaan Kebutuhan SDM

c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA

1 Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan laporan SKDR

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA

sDM Kesehatan Puskes

Bila delapan (7) unsur

Bila lima unsur (c.1 s.d

SCORING NILAI SELF NILAI HASIL

Anda mungkin juga menyukai