I.

PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10

bangunan Puskesmas bangunan Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK dan
sudah divalidasi pada saat
pembinaan
2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar 60 % s.d. < 80 % 5
prasarana prasarana Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK dan
sudah divalidasi pada saat
pembinaan
3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar < 60% 0
peralatan Puskesmas peralatan Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK dan
sudah divalidasi pada saat
pembinaan
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di ≥ 80% 10
Puskesmas sesuai dengan RKO
5 Pengendalian Terdapat upaya yang dilakukan 60 % s.d. < 80 % 5
Ketersediaan Obat untuk
mencegah/mengatasi < 60% 0
kekosongan atau kekurangan
obat di puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen:
1. SOP Pengendalian ≥ 80% 10
Ketersediaan
2. Dokumen Perencanaan 60 % s.d. < 80 % 5
Kebutuhan Obat
3. Dokumen mutasi < 60% 0
obat/distribusi obat
6 Pemenuhan sumber Seluruh obat 10
daya manusia (SDM) Jenis dan jumlah SDM (100%) sesuai
kesehatan Puskesmas RKO tersedia di
Puskesmas
terpenuhi sesuai analisis beban
kerja (Permenkes 33 tahun
2015 tentang Analisis Beban
Kerja SDM Kesehatan)
80% - <100% 5
Standar minimal sesuai dengan obat di RKO
Permenkes 43 tahun 2019 tersedia di
tentang Puskesmas Puskesmas
7 Penerapan Sistem Sistem rujukan terintegrasi < 80 % obat di 0
Rujukan Terintegrasi sudah diterapkan ditandai RKO tersedia di
(Sisrute) dengan: pemanfaatan Aplikasi Puskesmas
Sisrute dalam proses rujukan
pasien ke FKRTL atau ke FKTP
lainnya
8 Pelaksanaan Sistem
Sistem Informasi Puskesmas
Informasi Puskesmas
telah diterapkan dengan baik di
Puskesmas ditandai dengan:
adanya pencatatan dan
pelaporan Puskesmas dalam
bentuk elektronik atau non
elektronik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun 2019
tentang Sistem Informasi
Puskesmas)
SKOR MAKSIMAL
Tersedianya 3 10
% SA dokumen
Tersedia dua 5
dokumen
Hanya tersedia
satu dokumen
atau tidak ada
dokumen
tersedia

10
SDM Kesehatan
Puskesmas
sesuai ABK

SDM Kesehatan
Puskesmas
sesuai standar
minimal tetapi
tidak sesuai ABK
5
SDM Kesehatan
Puskesmas tidak
sesuai ABK dan
standar minimal

0
Aplikasi Sisrute
tersedia dan
dimanfaatkan
secara rutin (>50
kasus pertahun)

10
Aplikasi Sisrute
telah tersedia
tetapi frekuensi
pemanfaatannya
rendah (< 50
kasus per tahun)

Aplikasi Sisrute 0
belum tersedia
Pencatatan dan
pelaporan
dilakukan sesuai
ketentuan dan
tepat waktu

10
Pencatatan dan
pelaporan
dilakukan sesuai
ketentuan tetapi
tidak tepat waktu

5
Pencatatan dan
pelaporan tidak
dilakukan sesuai
dengan
ketentuan.

0
NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan

bangunan Puskesmas standar bangunan ≥ 80% 10
Puskesmas yang
tercantum dalam
ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat 60 % s.d. < 80 % 5
pembinaan

2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan

prasarana standar prasarana < 60% 0
Puskesmas yang
tercantum dalam
ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat ≥ 80% 10
pembinaan
3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan 60 % s.d. < 80 % 5
peralatan Puskesmas standar peralatan
Puskesmas yang
tercantum dalam
ASPAK dan sudah < 60% 0
divalidasi pada saat
pembinaan

4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di

Puskesmas sesuai ≥ 80% 10
dengan RKO
60 % s.d. < 80 % 5
< 60% 0
Seluruh obat
(100%) sesuai
10
RKO tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Ketersediaan Terdapat upaya yang 80% - <100%
Obat dilakukan untuk obat di RKO
mencegah/mengatasi tersedia di 5
kekosongan atau Puskesmas
kekurangan obat di < 80 % obat di
puskesmas, meliputi RKO tersedia di
tersedianya 3 dokumen: Puskesmas 0

1. SOP Pengendalian Tersedianya 3

10
Ketersediaan dokumen
2. Dokumen
Perencanaan
Kebutuhan Obat Tersedia dua
5
dokumen
3. Dokumen mutasi
obat/distribusi obat
6 Pemenuhan sumber daya Hanya tersedia
manusia (SDM) Jenis dan jumlah SDM satu dokumen
kesehatan Puskesmas atau tidak ada
terpenuhi sesuai dokumen 0
analisis beban kerja tersedia
(Permenkes 33 tahun
2015 tentang Analisis
Beban Kerja SDM SDM Kesehatan
Kesehatan) Standar Puskesmas
minimal sesuai dengan sesuai ABK
Permenkes 43 tahun 10
2019 tentang
Puskesmas

7 Penerapan Sistem Rujukan Sistem rujukan SDM Kesehatan

Terintegrasi (Sisrute) terintegrasi sudah Puskesmas
diterapkan ditandai sesuai standar
minimal tetapi 5
dengan: pemanfaatan
tidak sesuai ABK
Aplikasi Sisrute
dalam proses rujukan
pasien ke FKRTL atau
ke FKTP lainnya SDM Kesehatan
Puskesmas tidak
0
sesuai ABK dan
standar minimal

Aplikasi Sisrute
tersedia dan
dimanfaatkan 10
secara rutin (>50
kasus pertahun)

Aplikasi Sisrute
telah tersedia
tetapi frekuensi
5
pemanfaatannya
rendah (< 50
kasus per tahun)
Aplikasi Sisrute
0
belum tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi
Informasi Puskesmas Puskesmas telah Pencatatan dan
diterapkan dengan baik pelaporan
di Puskesmas ditandai dilakukan sesuai 10
dengan: adanya ketentuan dan
pencatatan dan tepat waktu
pelaporan Puskesmas
dalam bentuk
elektronik atau non Pencatatan dan
elektronik sesuai pelaporan
dengan ketentuan yang dilakukan sesuai 5
berlaku. (Permenkes 31 ketentuan tetapi
tahun 2019 tentang tidak tepat waktu
Sistem Informasi
Puskesmas)
elektronik sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku. (Permenkes 31
tahun 2019 tentang
Sistem Informasi
Puskesmas)
Pencatatan dan
pelaporan tidak
dilakukan sesuai 0
dengan
ketentuan.
NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI