I.

      PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING Pusk Pusk Pusk Pusk

Persentase pemenuhan standar bangunan ≥ 80% 10
Pemenuhan standar bangunan
1 Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK dan 60 % s.d. < 80 % 5
Puskesmas
sudah divalidasi pada saat pembinaan < 60% 0
Persentase pemenuhan standar prasarana ≥ 80% 10
2 Pemenuhan standar prasarana Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK dan 60 % s.d. < 80 % 5
sudah divalidasi pada saat pembinaan < 60% 0
Persentase pemenuhan standar peralatan ≥ 80% 10
Pemenuhan standar peralatan
3 Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK dan 60 % s.d. < 80 % 5
Puskesmas
sudah divalidasi pada saat pembinaan < 60% 0
Seluruh obat (100%) sesuai
Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai dengan RKO 10
RKO tersedia di Puskesmas
Ketersediaan obat
80% - <100% obat di RKO
4 5
tersedia di Puskesmas
< 80 % obat di RKO tersedia di
0
Puskesmas
Terdapat upaya yang dilakukan untuk
mencegah/mengatasi kekosongan atau kekurangan
obat di puskesmas, meliputi tersedianya 3 Tersedianya 3 dokumen 10
dokumen:
1. SOP Pengendalian Ketersediaan
5 Pengendalian Ketersediaan Obat
2. Dokumen Perencanaan Kebutuhan Obat Tersedia dua dokumen 5
Hanya tersedia satu dokumen
3. Dokumen mutasi obat/distribusi obat atau tidak ada dokumen 0
tersedia
Jenis dan jumlah SDM kesehatan Puskesmas
terpenuhi sesuai analisis beban kerja (Permenkes
33 tahun 2015 tentang Analisis Beban Kerja SDM
Kesehatan) 10
Standar minimal sesuai dengan Permenkes 43 SDM Kesehatan Puskesmas
tahun 2019 tentang Puskesmas sesuai ABK

Pemenuhan sumber daya

6
manusia (SDM)
 Pemenuhan sumber daya
6
manusia (SDM)
SDM Kesehatan Puskesmas 5
sesuai standar minimal tetapi
tidak sesuai ABK

SDM Kesehatan Puskesmas

tidak sesuai ABK dan standar 0
minimal

Aplikasi Sisrute tersedia dan

dimanfaatkan secara rutin (>50 10
kasus pertahun)
Sistem rujukan terintegrasi sudah diterapkan
Penerapan Sistem Rujukan ditandai dengan: pemanfaatan Aplikasi Sisrute Aplikasi Sisrute telah tersedia
7 tetapi frekuensi
Terintegrasi (Sisrute) dalam proses rujukan pasien ke FKRTL atau ke 5
FKTP lainnya pemanfaatannya rendah (< 50
kasus per tahun)

Aplikasi Sisrute belum tersedia 0

Pencatatan dan pelaporan

Pelaksanaan Sistem Informasi
8 dilakukan sesuai ketentuan
Puskesmas
dilakukan sesuai ketentuan dan 10
Sistem Informasi Puskesmas telah diterapkan tepat waktu
dengan baik di Puskesmas ditandai dengan: adanya
Pencatatan dan pelaporan
pencatatan dan pelaporan Puskesmas dalam
5
bentuk elektronik atau non elektronik sesuai
tetapi tidak tepat waktu
dengan ketentuan yang berlaku. (Permenkes 31
tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas) Pencatatan dan pelaporan tidak
dilakukan sesuai dengan 0
ketentuan.

SKOR MAKSIMAL 80
% SA #DIV/0!

% Nilai Validasi 0%
Pusk Pusk Pusk
usl ELEMEN PENILAIAN
1 Ada dokumen RPK tahun berjalan (N)
Perencanaan Puskesmas
berdasarkan analisis masalah
kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan & harapan masyarakat:
KRITERIA
a. Puskesmas mempunyai Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun berjalan.
Tahun berjalan akan disebut sebagai tahun N.
b. Dokumen RPK tahun N
b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) tahun N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
dialokasikan untuk Puskesmas (APBN, APBD,
Dana Kapitasi, dana lain), jika terdapat
ketidaksesuaian antara usulan anggaran
dengan anggaran yang diterima oleh
Puskesmas
b.2 RPK disusun secara rinci (Januari s.d
Desember) berdasarkan usulan pengelola
program dengan memperhatikan kondisi dan
situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim, dll)
SKORING Pusk Pusk Pusk
10
Tidak ada dokumen perencanaan 0
Dilakukan penyesuaian kegiatan secara
keseluruhan dari RUK tahun N menjadi
RPK tahun N berdasarkan ketersediaan
10
sumber daya yang dialokasikan untuk
Puskesmas (APBN, APBD, Dana
Kapitasi, dana lain)
Tidak semua kegiatan di RUK tahun N
5
yang disesuaikan menjadi RPK tahun N
Tidak dilakukan penyesuaian RUK
tahun N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaan sumber daya
0
yang dialokasikan untuk Puskesmas/
tidak ada kaitan antara RUK tahun N
dengan RPK tahun N
RPK disusun secara rinci (Januari s.d
Desember), berdasarkan usulan
program dengan memperhatikan 10
kondisi dan situasi lokal (contoh: bulan
puasa, musim, dan lain-lain)

b.2 RPK disusun secara rinci (Januari s.d
Desember) berdasarkan usulan pengelola
program dengan memperhatikan kondisi dan
situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim, dll)
b.3 RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan
Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota untuk
mendapatkan persetujuan rincian anggaran
RKA
c. Puskesmas mempunyai RUK tahun
mendatang. Tahun mendatang akan
dilambangkan dengan N+1.
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan
masyarakat dari data Puskesmas (profil,
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga, pencapaian program, SMD,dll),
dengan memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya.
RPK disusun secara rinci (Januari s.d
Desember), berdasarkan usulan
program dengan memperhatikan 10
kondisi dan situasi lokal (contoh: bulan
puasa, musim, dan lain-lain)
Tidak disusun RPK secara rinci
0
(bulanan)
RPK dan draft RKA tahun (N)
diserahkan Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota untuk mendapatkan 10
persetujuan rincian anggaran RKA
secara tepat waktu
Hanya RPK, atau hanya draft RKA
tahun N, yang diserahkan ke Dinkes 5
Kab/Kota
RPK dan draft RKA tahun (N) tidak
diserahkan Puskesmas ke Dinkes 0
Kab/Kota
Puskesmas menyusun dokumen RUK
10
tahun mendatang (N+1)
Puskesmas tidak menyusun dokumen
0
RUK tahun mendatang (N+1)
Ada hasil analisis masalah kesehatan
masyarakat dari data Puskesmas
(profil, Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian 10
Ada hasil analisis masalah kesehatan
program, SMD, dll), dengan
masyarakat dari data Puskesmas
memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
(profil, Program Indonesia Sehat dengan
Puskesmas tahun sebelumnya
Pendekatan Keluarga, pencapaian 5
program, SMD, dll), tetapi tidak
memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya.
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan
masyarakat dari data Puskesmas (profil,
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga, pencapaian program, SMD,dll),
dengan memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya.
Tidak ada hasil analisis masalah
0
kesehatan masyarakat di Puskesmas

d.2 Ada laporan Puskesmas dalam

mendampingi dan membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas Diri, yang meliputi: Ada umpan balik ke masyarakat berupa
hasil analisis masalah; masyarakat
sadar pada masalah kesehatannya yang
dibuktikan dengan adanya informasi
penggerakkan sumber daya di 10
- Ada umpan balik hasil analisis masalah Ada umpan balik ke masyarakat berupa
masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan kepada masyarakat, untuk hasil analisis masalah, tetapi belum
kesehatan yang dibuktikan dengan
menyadarkan masyarakat tentang adanya ada informasi penggerakkan sumber
dokumen fisik (pemberitahuan,
masalah di lingkungannya yang perlu diatasi, daya di masyarakat untuk mengatasi
laporan,foto, dll)
5
termasuk oleh masyarakat secara mandiri, masalah kesehatan tetapi tidak dapat
dengan memperhatikan ketersediaan sumber dibuktikan dengan dokumen fisik
daya dan potensi sumber daya di masyarakat (pemberitahuan, laporan,foto, dll)
yang dapat digerakkan Tidak ada umpan balik ke masyarakat 0

Ada tabulasi hasil wawancara, sesuai

- Ada tabulasi hasil wawancara yang 10
dengan kriteria
dilaksanakan oleh kader kesehatan masyarakat
pelaksana SMD kepada masyarakat lainnya, Ada tabulasi hasil wawancara, tetapi
dengan menggunakan kuesioner yang disusun tidak sesuai dengan kriteria
masyarakat, untuk mendapatkan umpan balik menggunakan kuesioner yang disusun 5
masyarakat tentang pelayanan Puskesmas dan masyarakat dan atau tidak mendapat
hal yang perlu diperbaiki, termasuk harapan umpan balik masyarakat
dan permintaan masyarakat dalam hidup sehat
Tidak ada tabulasi hasil wawancara 0

Ada hasil SMD yang dibahas dalam

forum MMD, dan hasil MMD yang
10
membutuhkan pembiayaan diusulkan
dalam
Ada Musrenbang
hasil SMD yangDesa/Kelurahan
dibahas dalam
- Ada pembahasan hasil SMD dalam forum forum MMD, tetapi hasil MMD yang
MMD, sebagai bahan yg akan diusulkan dlm membutuhkan pembiayaan tidak 5
Musrenbang Desa/ Kelurahan; diusulkan dalam Musrenbang
Desa/Kelurahan
- Ada pembahasan hasil SMD dalam forum
MMD, sebagai bahan yg akan diusulkan dlm
Musrenbang Desa/ Kelurahan;
Hasil SMD tidak dibahas dalam forum
MMD atau forum MMD tidak 0
dilaksanakan
Ada penyelarasan antara hasil MMD
dengan perencanaan Puskesmas 10
dibuktikan dengan draft RUK
Ada penyelarasan antara hasil MMD
d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD
dengan perencanaan Puskesmas, tetapi
dengan perencanaan Puskesmas dibuktikan 5
tidak seluruhnya/ penyelerasan tidak
dengan draft RUK
menyeluruh
Tidak ada penyelarasan antara hasil
0
MMD dengan perencanaan Puskesmas

Ada Berita Acara/Laporan hasil

Musrenbang Desa/Kelurahan yang 10
dilaporkan ke Kepala Puskesmas
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil Ada Berita Acara/Laporan hasil
Musrenbang Desa/Kelurahan yang dilaporkan Musrenbang Desa/Kelurahan, tetapi 5
ke Kepala Puskesmas belum dilaporkan ke Kepala Puskesmas

Tidak ada Berita Acara/Laporan hasil

Ada laporan penanggung jawab daerah 0
Musrenbang Desa/Kelurahan
binaan ke Kepala Puskesmas, dan
diteruskan ke penanggung jawab
program untuk diolah dan dianalisis.
Hasil analisis dibahas dalam lokakarya
mini bulanan rutin untuk keterpaduan 10
lintas program dalam usulan kegiatan
Puskesmas
d.5 Laporan penanggung jawab daerah binaan
Ada laporan penanggung jawab daerah
dilaporkan ke kepala Puskesmas dan
binaan ke Kepala Puskesmas, tetapi
diteruskan ke penanggung jawab program
tidak diteruskan ke penanggung jawab
untuk diolah dan dilakukan analisis. Hasil
program untuk diolah dan dianalisis
analisis dibahas dalam lokakarya mini bulanan
dan/atau tidak dibahas dalam 5
rutin untuk keterpaduan lintas program dalam
lokakarya mini bulanan
usulan kegiatan Puskesmas

Tidak ada laporan/kompilasi laporan 0

 Ada laporan lokakarya mini bulanan
kedua, yang menjadi bahan masukan
dalam melengkapi rancangan RUK
Puskesmas tahun (N+1), dengan 10
kegiatan
d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, Ada yang
laporan terpadu Lintas
lokakarya Program ,
mini bulanan
yang menjadi bahan masukan dalam dan dijadikan
kedua, bahan lokakarya
tidak menjadi mini
bahan masukan
melengkapi rancangan RUK Puskesmas tahun dalamlintas sektor
melengkapi RUK, tidak
5
(N+1), dengan kegiatan yang terpadu lintas menggambarkan keterpaduan lintas
program, dan dijadikan bahan lokakarya mini program, dan atau tidak dijadikan
lintas sektor pertama bahan lokakarya mini lintas sektor
Tidak ada laporan lokakarya mini
0
bulanan kedua

Ada pembahasan dengan lintas sektor

dan mendapatkan dukungan 10
d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor penyelesaian masalah
pertama, ada pembahasan dengan lintas sektor
Ada pembahasan dengan lintas sektor,
untuk mendapatkan dukungan penyelesaian
tetapi tidak mendapatkan dukungan 5
masalah yang berada diluar kendali
penyelesaian masalah
kesehatan/Puskesmas, dibuktikan dengan
dokumen hasil rapat dan notulen.
Tidak ada pembahasan dengan lintas
0
sektor

Ada hasil lokakarya mini lintas sektor

pertama yang dibahas dalam 10
d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor pertama Musrenbang Kecamatan
dibahas dlm Musrenbang Kecamatan. Tidak ada hasil lokakarya mini lintas
sektor pertama yang dibahas dalam 0
Musrenbang Kecamatan
Draft RUK tahun (N+1) diserahkan ke
dinas kab/kota sebelum
10
musrenbangkab, selengkapnya dengan
kerangka
Draft RUKacuan kegiatan
diserahkan ke Dinkes
d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil kesepakatan
Kab/kota, tetapi diserahkan setelah
dalam Musrenbangmat diserahkan ke Dinkes
musrenbangkab dan atau diserahkan 5
Kab/Kota sebelum Musrenbangkab
tanpa adanya Kerangka Acuan Kegiatan
selengkapnya dengan Kerangka Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak diserahkan ke dinkes
0
kab/kota
Ada revisi draft RUK Tahun (N+ 1)
setelah mendapat saran Dinkes
10
Kab/kota dan hasil pembahasan
Musrenbang Kab/Kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan dengan
saran Dinkes Kab/kota dan hasil pembahasan
Musrenbang Kab/kota, sebagai perbaikan draft
RUK.
 d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan dengan
saran Dinkes Kab/kota dan hasil pembahasan Tidak seluruhnya direvisi sekalipun ada
5
Musrenbang Kab/kota, sebagai perbaikan draft saran dari Dinkes Kab/kota
RUK.
Tidak merevisi sama sekali/Tidak
mendapatkan saran dari dinkes 0
kab/kota

Bila semua rangkaian (a.1 s.d a.5)

a. Ada rangkaian kegiatan untuk menunjang
2 terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 10
upaya Puskesmas yang terdiri dari:
upaya Puskesmas
Dalam dokumen RPK dan RUK
secara garis besar mencakup
kegiatan UKM, UKP, dan ditunjang
dengan sumber daya yang optimal
a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, alat
Bila salah satu dari 5 rangkaian tidak
kesehatan, tenaga (sumber daya manusia), 5
terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya sumber daya secara
Bila dalam 5 rangkaian tidak terpenuhi
efisien untuk mencapai target kinerja & mutu 0
lebih dari 1 (satu)
Puskesmas

a.3 Ada dukungan administrasi & manajemen

untuk kelancaran kinerja Puskesmas

a.4 Adanya kerjasama & koordinasi untuk

keterpaduan/sinergitas kinerja UKP

dan UKM yang berkualitas

a.5 Adanya sistem monitoring evaluasi untuk

pemenuhan input, proses, dan output
Puskesmas
Bila delapan (7) unsur (b.1 s.d b.7)
terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 10
upaya Puskesmas
b. Ada upaya menuju tercapainya derajat
kesehatan masyarakat di seluruh wilayah kerja
yang ditandai dengan:
b. Ada upaya menuju tercapainya derajat Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi
kesehatan masyarakat di seluruh wilayah kerja dalam setiap pelaksanaan upaya 5
yang ditandai dengan: Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi
dalam setiap pelaksanaan upaya 0
Puskesmas

b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran

dengan pelayanan yang berkualitas

b.2 Pencegahan resiko dan potensi resiko

kesehatan masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan program

b.4 Adanya keterpaduan layanan Puskesmas

b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat, kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah kesehatan
masyarakat, menolong diri sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya peningkatan kepuasan masyarakat

b.7 adanya intervensi lanjut terhadap masalah

kesehatan di masyarakat

Bila lima unsur (c.1 s.d c.5) terpenuhi

dalam setiap pelaksanaan upaya 10
Puskesmas,
Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi
c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua
dalam setiap pelaksanaan upaya 5
unsur kegiatan sebagai berikut:
Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi
dalam setiap pelaksanaan upaya 0
Puskesmas
 c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes
Individu

c.2 peningkatan Keselamatan Pasien/Patient

Safety, sekaligus pencegahan risiko

c.3 pencegahan dan penanggulangan infeksi

(PPI)

c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup sehat

mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan

(customized)

Dibuat formasi berdasarkan ABK dan

3 10
peta jabatan

a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta Dibuat formasi, tetapi tidak
Perencanaan Puskesmas 5
jabatan berdasarkan ABK atau peta jabatan
terdokumentasikan dalam RUK dan
RPK juga mencakup pengelolaan
sumber daya Tidak dibuat formasi 0

b. Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan Ada Perencanaan Kebutuhan SDM

sesuai dengan ABK dibuktikan dalam bentuk Kesehatan sesuai dengan ABK 10
dokumen

Ada Perencanaan kebutuhan, tidak

5
sesuai dengan ABK

Tidak ada rencana penambahan tenaga

0
kesehatan

c. Ada upaya penambahan terkait sumber

daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan
Puskesmas terhadap hasil dokumen
Ada tindak lanjut yang dilakukan
perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan yang 10
sesuai rencana yang disusun
telah disusun (baik usulan penambahan atau
redistribusi tenaga)
Ada tindak lanjut yang dilakukan, tidak
5
sesuai rencana yang disusun

Tidak ada tindak lanjut 0

Ada perencanaan kebutuhan peralatan

10
Puskesmas, sesuai persyaratan

c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan

Puskesmas (alat kesehatan dan non alat Ada perencanaan kebutuhan peralatan
5
kesehatan) sesuai persyaratan di PMK 43 Puskesmas, tidak sesuai persyaratan
tahun 2019, PMK 31 tahun 2018, dan PMK 54
tahun 2015 (jenis lengkap, Jumlah cukup &
kondisi alat, jenis lengkap tetapi jumlah masih
kurang, jenis & jumlah masih kurang,dsb)
0
Tidak ada perencanaan kebutuhan
peralatan Puskesmas

c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Ada dokumen tindak lanjut 10
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan peralatan Puskesmas yang
disusun tidak ada dokumen tindak lanjut 0

Ada perencanaan kebutuhan sarana

prasarana Puskesmas, sesuai 10
persyaratan
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana prasarana
Ada perencanaan kebutuhan sarana
Puskesmas sesuai persyaratan di PMK 43
prasarana Puskesmas, tidak sesuai 5
tahun 2019, PMK 31 tahun 2018 (memuat
persyaratan
penilaian kondisi sarana prasarana)
Tidak ada perencanaan kebutuhan
sarana prasarana Puskesmas 0
 c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan ada dokumen tindak lanjut 10
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana prasarana Puskesmas
sesuai rencana yang disusun tidak ada dokumen tindak lanjut 0

≥ 80 % kebutuhan Puskesmas
10
terpenuhi anggarannya

c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai semua 60% s.d. < 80% kebutuhan Puskesmas
5
kebutuhan Puskesmas terpenuhi anggarannya

< 60 % kebutuhan Puskesmas

0
terpenuhi anggarannya
ada dokumen usulan pengadaan,
c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau
perbaikan atau pengembangan
pengembangan sistem informasi kesehatan 10
perangkat sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat guna
dan/atau teknologi tepat guna
tidak ada dokumen usulan pengadaan,
perbaikan atau pengembangan
0
perangkat sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat guna
SKOR MAKSIMAL 290

% SA 0%

% Nilai Validasi 0%
Pusk Pusk Pusk Pusk
 III.         PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

Tersedia dokumen-dokumen, untuk kegiatan-

- Memenuhi semua kriteria nilai 10
kegiatan yang diselenggarakan Puskesmas:

- Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi nilai

5

·      Kebijakan, -Tidak memenuhi semua kriteria, nilai 0

·      Manual Mutu

·      RUK atau rencana strategis 5 Tahunan

·      PTP (RUK dan RPK) tahunan

Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas dipandu dengan ·      Pedoman/Panduan
1
kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas ·      KAK

·      SOP

·      Pengendalian Dokumen

·      Rekaman hasil-hasil kegiatan

Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing:


Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas mempunyai jadwal dokumen
2 program
yang jelas dan disosialisasikan
ke sasaran
Pelaksanaan kegiatan
mendapatkan dukungan dari
3 lintas program, lintas sektor
dan masyarakat sasaran di
Puskesmas
·       Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen-
dokumen di atas apakah lengkap dan isinya
relevan.
1.  Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan
- Memenuhi semua kriteria nilai 10
Puskesmas
- Bila salah satu kriteria tidak terpenuhi nilai
5
2.  Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada: - Tidak ada nilai 0
·      Lintas program dengan bukti adanya
kesepakatan keterpaduan lintas
·      Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya
dokumen dukungan pemecahan masalah yang
penyebab dan latar belakangnya diluar kendali
Puskesmas
·      Sasaran/masyarakat dengan bukti dokumen
peran serta aktif masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara mandiri.
Tersedia dukungan dari sasaran di Puskesmas: - Memenuhi semua kriteria nilai 10
·      Lintas program dengan bukti adanya
- Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
kesepakatan keterpaduan lintas program
·      Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya
dukungan pemecahan masalah yang penyebab - Tidak ada nilai 0
dan latar belakangnya diluar kendali Puskesmas
·      Masyarakat dengan bukti adanya peran serta
aktif masyarakat dalam mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.

Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas dimonitor oleh
4
Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab terkait.
1.   Tersedia bukti pelaksanaan monitoring
kegiatan Puskesmas oleh Kepala Puskesmas - Memenuhi semua kriteria nilai 10
dan penanggung jawab terkait.
- Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
2.   Tersedia analisis hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan dan rumusan rencana
tindak lanjutnya yang dilakukan oleh - Tidak ada nilai 0
penanggung jawab terkait, yang dilihat dari
laporan lokakarya mini

Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas

untuk mendapatkan umpan balik dari
- Memenuhi semua kriteria nilai 10
masyarakat tentang layanan yang diterimanya,
yaitu
- Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
1.    Secara pasif, melalui kotak saran, SMS - Tidak ada nilai 0
Center, Hotline, Media Sosial, FB, dll

Terdapat upaya Puskesmas

untuk memperoleh masukan
dari pelanggan/sasaran
5
mengenai kualitas dan
kepuasan terhadap
pelaksanaan kegiatan
2.    Secara aktif melalui antara lain: survei
kepuasan pelanggan sesuai ketentuan yang
berlaku (Permenpan RB nomor 14/2017,
tentang Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik) atau secara periodik untuk
menampung keluhan, masukan, harapan dan
permintaan pengguna layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat terhadap kualitas
dan kepuasan pelayanan.
 1.   Ada bukti nyata upaya perbaikan/
peningkatan/percepatan yang dilakukan oleh
Puskesmas untuk
memperbaiki/meningkatkan kinerja/kualitas
dan mengurangi risiko/potensi risiko akibat
kesenjangan kinerja dan mutu pelayanan - Memenuhi semua kriteria nilai 10
misalnya dengan memperbaiki sarana
prasarana, perbaikan metode, perbaikan
dokumen-dokumen acuan, perbaikan alur
pelayanan, dan lain-lain mengacu pada
instrumen akreditasi.

- Memenuhi sebagian kriteria nilai 5

2.   Ada urutan prioritas perbaikan yang
Terdapat upaya perbaikan yang dilaku-kan relevan dengan urutan prioritas - Tidak ada memenuhi kriteria nilai 0
dilaksanakan oleh Puskesmas perma-salahan yang ada.
terhadap masalah pelayanan yg
dianggap penting atau prioritas
6
untuk diperbaiki berdasarkan
3.   Ada upaya Puskesmas untuk melakukan
masukan pengguna layanan/
tindak lanjut dari umpan balik yang telah
pelanggan/dinas kesehatan
disampaikan oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota
kabupaten/ kota

4. Upaya perbaikan yang dilakukan me-

rupakan hasil pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung jawab program
sebagai rumusan rencana tindak lanjut yang
dilaporkan kepada kepala Puskesmas untuk
ditelaah dan selanjutnya ditetapkan.
 5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan
maupun percepatan mutu pelayanan yang
dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal.

SKOR MAKSIMAL 60
% SA 0%
% Nilai Validasi 0%
 IV.            PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

1.   Aspek penilaian kinerja Puskesmas terdiri -   Bila aspek pelayanan kesehatan ≥
Dilakukan penilaian kinerja
dari hasil pencapaian pelaksanaan Pelayanan 91% dan cakupan hasil manajemen ≥
Puskesmas
Kesehatan dan Manajemen Puskesmas 8,5 nilai 10

2.   Penilaian kinerja Puskesmas termasuk

kategori baik bila tingkat pencapaian hasil
pelaksanaan pelayanan kesehatan > 91%
dan cakupan hasil manajemen ≥ 8,5

1
-   Bila aspek pelayanan kesehatan <
91%, hasil manajemen ≥ 8,5 atau
aspek pelayanan kesehatan ≥ 91%
dan hasil manajemen < 8,5 nilai 5

-   Bila aspek pelayanan kesehatan <

91%, hasil manajemen < 8,5 nilai 0

-   Bila terdapat umpan balik secara

tertulis dan tepat waktu, nilai 10

Dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan

Penilaian kinerja Puskesmas verifikasi dan memberikan umpan balik
2 diverifikasi dan diberikan terhadap penilaian kinerja Puskesmas dalam -   Bila terdapat umpan balik secara
umpan balik (feedback) bentuk tertulis setiap akhir tahun berjalan tertulis tetapi tidak tepat waktu, nilai
atau pada awal tahun berikutnya 5

-   Bila tidak terdapat umpan balik

secara tertulis, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20
% SA 0%
% Nilai Validasi 0%
 V.         PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

Melakukan pengukuran indikator

mutu secara periodik sesuai dengan
-     Memenuhi semua kriteria, nilai 10
ketentuan yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas.

Terlaksananya pengukuran
1
indikator mutu -     Memenuhi sebagian kriteria nilai 5

-     Tidak memenuhi kriteria, nilai 0

1.    Ditetapkan rencana audit (audit

- Memenuhi semua kriteria, nilai 10
plan)

2.    Dilaksanakannya audit internal

- Memenuhi sebagian kriteria, nilai 5
sesuai rencana
Kegiatan audit internal
2 dilaksanakan untuk memantau
mutu dan kinerja puskesmas 3.    Dilaksanakan tindak lanjut audit
- Tidak memenuhi semua kriteria, nilai 0
internal

4.    Disusun laporan pelaksanaan

audit internal

1.    Ditetapkan jadwal pertemuan

- Memenuhi semua kriteria, nilai 10
tinjauan manajemen

Pertemuan tim mutu (pertemuan 2.    Dilaksanakan pertemuan tinjauan - Memenuhi sebagian kriteria, nilai 5
tinjauan manajemen), sebagai manajemen
3
wadah untuk evaluasi minimal
setiap semester
 Pertemuan tim mutu (pertemuan
tinjauan manajemen), sebagai
3
wadah untuk evaluasi minimal
setiap semester
3.    Dilakukan tindak lanjut
- Tidak memenuhi semua kriteria, nilai 0
pertemuan tinjauan manajemen

1.    Disusun PPS berdasarkan

- Memenuhi semua kriteria nilai 10
rekomendasi survey akreditasi
Melaksanakan PPS
(Perencanaan Program Strategi) 2.    Dilaksanakan tindak lanjut PPS - Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
4 sebagai bentuk upaya perbaikan yang sudah disusun
dan peningkatan mutu secara
berkesinambungan
3.    Dilakukan evaluasi tindak lanjut
- Tidak memenuhi semua kriteria, nilai 0
PPS

1.    Pelaporan harus tepat waktu - Memenuhi semua kriteria nilai 10

- Laporan tepat waktu tetapi kasus yang

Ada pelaporan Insiden 2.    Semua kasus dilaporkan dilaporkan 80-<100%, nilai 5
5
Keselamatan Pasien

- Tidak ada pelaporan, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50
% SA 0%
% Nilai Validasi 0%
 VI.         PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING Pusk Pusk Pusk Pusk Pusk
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

Memiliki SOP dan melaksanakan

-   Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
sesuai dengan SOP.

Membangun budaya cuci tangan dan

1 -   Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
tersedia sarana prasarana cuci tangan
Minta petugas simulasikan: -   Tidak ada SOP, nilai 0
·      Memenuhi standar
·      Tidak memenuhi standar

Memiliki SOP dan melaksanakan

-    Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
sesuai dengan SOP.

-    Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5

Menggunakan APD (sarung tangan,
masker, sepatu boot, apron, kaca Lihat pelaksanaan terutama: -    Tidak ada SOP, nilai 0
2
mata/google, dll) ketika melakukan ·      di unit Laboratorium,
tindakan/kegiatan tertentu ·      Ruang Persalinan,
·      Ruang Tindakan,
·      Ruang Sterilisasi,
·      Poli Gigi,
·      Insersi IUD, dan lainnya

Memiliki SOP dan melaksanakan

-   Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
sesuai dengan SOP.
Penerapan dekontaminasi alat
3
kesehatan
Lihat proses sterilisasi alat -   Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5

-   Tidak ada SOP, nilai 0

-   Ada laporan IKL dan rekomendasi
Lihat laporan Inspeksi Kesehatan ditindaklanjuti, nilai 10
Lingkungan (IKL) Puskesmas
4 Pengendalian kesehatan lingkungan
(dilakukan minimal 1 kali -   Ada laporan IKL, tidak ditindaklanjuti,
setahun) nilai 5
 Lihat laporan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL) Puskesmas
4 Pengendalian kesehatan lingkungan
(dilakukan minimal 1 kali
setahun)
-   Tidak ada laporan, nilai 0
Lihat bagaimana pengelolaan
-   Memenuhi semua kriteria, nilai 10
limbah medis di Puskesmas
1.    Ada pemilahan limbah medis
-   Memenuhi sebagian kriteria (1,3,5) nilai 5
dan non medis
2.    Limbah dimasukkan ke warna
-   Tidak memenuhi semua kriteria, nilai 0
kantong yang sesuai

3.    Limbah padat tajam

Pengelolaan Limbah Medis (termasuk dimasukkan ke dalam safety box
5
dalam IKL)
4.    Limbah ditempatkan di TPS B3
berijin

5.    Diolah dengan pengolahan

limbah B3 berizin dan atau kerja
sama dengan pihak ketiga
pengolah limbah B3 berizin

Perlindungan kesehatan petugas Lihat: -   Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10

a.   Tata laksana pajanan -   Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5

b.  Tata laksana pajanan bahan 1.    Ada/tidak ada kebijakan

-   Tidak ada SOP, nilai 0
infeksius di tempat kerja dan SOP dan lainnya
6
c.   Langkah dasar tata laksana klinis
Profilaksis Pasca Pajanan (PPP) HIV
pada kasus kecelakaan kerja

2.    Dilaksanakan atau tidak

Lihat: -   Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10

-   Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5

7 Pemisahan pasien
 1.  Ada Kebijakan, SOP,
7 Pemisahan pasien lainnya, untuk memisahkan
pasien infeksius dengan pasien -   Tidak ada SOP, nilai 0
non infeksius, misal ruang TB,
ruang isolasi untuk rawat inap

2.  Dilaksanakan atau tidak

Edukasi etika batuk, lihat: -   Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10

-   Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5

8 Etika batuk ·      Ada kebijakan, SOP edukasi

-   Tidak ada SOP, nilai 0
etika batuk

·      Dilaksanakan atau tidak

-   Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
Memiliki SOP injeksi dan
9 Praktik menyuntik yang aman -   Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
melaksanakan sesuai dengan SOP
-   Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
-   Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
Kewaspadaan transmisi melalui Memiliki SOP dan melaksanakan
1 -   Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
kontak sesuai dengan SOP
-   Tidak ada SOP, nilai 0
-   Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
Kewaspadaan transmisi melalui Memiliki SOP dan melaksanakan
2 -   Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
droplet sesuai dengan SOP
-   Tidak ada SOP, nilai 0
-   Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
Kewaspadaan transmisi melalui udara Memiliki SOP dan melaksanakan
3 -   Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
(air-borne precautions) sesuai dengan SOP
-   Tidak ada SOP, nilai 0
 SKOR MAKSIMAL 30
TOTAL SKOR MAKSIMAL 0
% SA #DIV/0!
% Nilai Validasi #DIV/0!
Pusk Pusk
 VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR PO
NO ELEMEN PENILAIAN

1 Kelengkapan laporan SKDR

2 Ketepatan laporan SKDR

Analisa trend mingguan penyakit

3
potensial KLB

SKOR MAKSIMAL
% SA
% Nilai Validasi
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
KRITERIA

Lihat kelengkapan laporan SKDR kumulatif dari minggu ke-1

sampai dengan minggu berjalan. Koordinasi dengan tenaga
surveilans kabupaten/kota untuk melihat ke sistem SKDR

Lihat ketepatan laporan SKDR kumulatif dari minggu ke-1

sampai dengan minggu berjalan. Koordinasi dengan tenaga
surveilans kabupaten/kota untuk melihat ke sistem SKDR

Grafik trend mingguan beberapa penyakit potensial KLB di

Puskesmas

30
0%
0%
MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
SKORING Pusk Pusk Pusk Pusk Pusk
-    Kelengkapan ≥ 80%, nilai 10

-    Kelengkapan antara 60% s.d. < 80%, nilai 5

-    Kelengkapan < 60%, nilai 0

-    Ketepatan ≥ 80%, nilai 10

-    Ketepatan 60% s.d. < 80%, nilai 5

-    Ketepatan < 60%, nilai 0

-    Ada, nilai 10

-    Tidak ada, nilai 0

Pusk Pusk
 VIII.  CAKUPAN INDIKATOR PROGRA
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
A. KIA
Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai
standar.

DO:

a.   Tersedia regulasi internal program

Pelayanan antenatal sesuai standar yaitu ibu hamil pelayanan antenatal (SK, SOP,
yang mendapatkan pelayanan paling sedikit 4 kali Pedoman, Panduan)
selama kehamilannya dengan distribusi waktu yaitu
1 kali pada trimester ke-1, 1 kali pada trimester ke-
2, dan 2 kali pada trimester ke-3

1 b.   Pelaksanaan program sesuai

manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-evaluasi-tindak lanjut)

c.   Persentase ibu hamil yang

mendapatkan pelayanan sesuai
standar.

(Jumlah ibu hamil yang mendapatkan

pelayanan antenatal sesuai standar
dibagi dengan jumlah ibu hamil yang
ada di wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%)

Bayi baru lahir memperoleh pelayanan neonatal

esensial.

DO:

Jumlah bayi baru baru lahir yang mendapatkan a.   Tersedia regulasi internal
pelayanan neonatal esensial sesuai standar meliputi program pelayanan bayi baru lahir
pada saat lahir (0 – 6 jam) dan setelah lahir (6 jam – (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
28 hari) terdiri dari:

● Saat lahir (0-6 jam)

1)    Perawatan neonatal 0-30 detik

2 2)    Kunjungan Neonatal 2 (3 hari – 7 hari) b.  Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-evaluasi-tindaklanjut)
 2 b.  Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
3)    Kunjungan Neonatal 3 (8 hari – 28 hari) pengusulan-penjadwalan-pelaksanaan-
monitoring-evaluasi-tindaklanjut)
c.    Persentase bayi baru lahir yang
mendapatkan pelayanan neonatal
esensial sesuai standar.

(Jumlah bayi baru lahir yang

mendapatkan pelayanan neonatal
esensial sesuai standar dibagi dengan
jumlah bayi baru lahir yang ada di
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)

Bayi baru lahir memperoleh pelayanan sesuai

standar.

DO: a.   Tersedia regulasi internal

program pelayanan bayi baru lahir
Bayi baru lahir yang memperoleh pelayanan sesuai (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
standar meliputi:

1)   Menjaga bayi tetap hangat

4)   Memantau tanda bahaya

b.   Pelaksanaan program sesuai
3 9)   Melakukan pemeriksaan fisis manajemen Puskesmas (dasar
10)   Memberi imunisasi Hepatitis B 0,5 mL pengusulan-penjadwalan-
intramuskular, di paha pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
tindak lanjut)
c.    Persentase bayi baru lahir yang
mendapatkan pelayanan sesuai
standar.

(Jumlah bayi baru lahir yang

mendapatkan pelayanan sesuai
standar dibagi dengan jumlah bayi
baru lahir yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

B. Imunisasi

Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap.

DO:
·       Jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi a.   Tersedia regulasi internal
dasar lengkap adalah jumlah bayi yang telah program imunisasi dasar lengkap
berusia 9-11 bulan di wilayah kerja Puskesmas (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
dalam waktu 1 tahun telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap meliputi:
1)   Hb0 1 kali

2)   BCG 1 kali

6)   Rubella 1 kali
b.   Pelaksanaan program sesuai
1 manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
tindak lanjut)
 b.   Pelaksanaan program sesuai
·       Perhitungan pencatatan pemberian imunisasi manajemen Puskesmas (dasar
1 berdasarkan jenis antigen pada kohort bayi dan pengusulan-penjadwalan-
atau buku KIA di setiap tempat pelayanan pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
imunisasi (Posyandu, Poskesdes, Pustu, tindak lanjut)
Puskesmas, dll)

c.    Persentase bayi yang mendapatkan

imunisasi dasar lengkap.

(Jumlah bayi yang telah mendapatkan

imunisasi dasar lengkap dibagi
Jumlah bayi berusia 9-11 bulan dalam
1 tahun dalam wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

C. Gizi
Balita gizi buruk yang mendapatkan penanganan
sesuai standar di Puskesmas

DO:
a.   Tersedia regulasi internal
Tata laksana anak balita dengan BB/TB< -3 SD dan program penanganan balita gizi
atau dengan gejala klinis yang dirawat inap maupun buruk (SK, SOP, Pedoman,
rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan atau Panduan)
masyarakat sesuai dengan standar Tata Laksana
Gizi Buruk (TAGB)

b.   Pelaksanaan program sesuai

1 manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
tindak lanjut) balita gizi buruk yang
c.    Persentase
mendapatkan penanganan sesuai
standar.

(Jumlah kasus balita gizi buruk yang

mendapatkan penanganan sesuai
standar di wilayah kerja Puskesmas
dibagi jumlah kasus balita gizi buruk
yang ditemukan dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Orang terduga TBC mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar.

a.   Tersedia regulasi internal

program TBC (SK, SOP, Pedoman,
Panduan)
 DO:
a.   Tersedia regulasi internal
·       Orang terduga TBC adalah orang yang kontak program TBC (SK, SOP, Pedoman,
erat dengan penderita TBC dan atau yang Panduan)
menunjukkan gejala batuk ≥ 2 minggu diserta
dengan gejala lainnya.

·       Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar

meliputi:
2)    Pemeriksaan penunjang adalah
1 pemeriksaan dahak dan/atau bakteriologis
dan/atau radiologis
3)    Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan
penularan
b.   Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
tindak lanjut)

c.    Persentase orang terduga TBC

mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar.

(Jumlah orang terduga TBC yang

dilakukan pemeriksaan penunjang
dibagi jumlah orang terduga TBC
dalam kurun waktu satu tahun di
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)

Orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan

pelayanan kesehatan sesuai standar.

a.   Tersedia regulasi internal

DO: program HIV (SK, SOP, Pedoman,
Panduan)
·       Orang dengan risiko terinfeksi HIV adalah

1)   Ibu hamil

1)    Edukasi perilaku berisiko dan b.   Pelaksanaan program sesuai

pencegahan penularan manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
2 2)    Skrining dengan pemeriksaan Tes Cepat pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
HIV tindak lanjut)
c.    Persentase orang dengan risiko
terinfeksi HIV mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar
 (Jumlah orang dengan risiko terinfeksi
HIV yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar dibagi jumlah orang
dengan risiko terinfeksi HIV dalam 1
tahun di wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%)

Ibu Hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis B.

a.   Tersedia regulasi internal

DO:
Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan kepada Ibu
Hamil sesuai standar meliputi:
1)   Edukasi pencegahan dan pengendalian penularan
Hepatitis B
3)   Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 kali selama
3 kehamilan di fasilitas pelayanan kesehatan
program pemeriksaan Hepatitis B
pada ibu hamil (SK, SOP, Pedoman,
Panduan)
b.   Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
tindaklanjut)

c.    Persentase ibu hamil yang

dilakukan pemeriksaan Hepatitis B.

(Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan

pemeriksaan Hepatitis B sesuai
standar dibagi jumlah Ibu Hamil
dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

Persentase ODGJ berat yang mendapatkan

pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar.

DO: a.   Tersedia regulasi internal

program ODGJ Berat (SK, SOP,
Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai Pedoman, Panduan)
standar bagi psikotik akut dan Skizofrenia meliputi:

1)   Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi

pemeriksaan status mental dan wawancara b.   Pelaksanaan program sesuai
3)   Rujukan jika diperlukan manajemen Puskesmas (dasar
4 pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
tindak
c. lanjut) ODGJ berat yang
    Persentase
mendapatkan pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar.
 (Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja
kab/kota yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai
standar dalam kurun waktu satu
tahun dibagi jumlah ODGJ berat
dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100)

Orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan

pelayanan terpadu (PANDU) di Puskesmas.

DO: a.   Tersedia regulasi internal

program PANDU PTM (SK, SOP,
·       Skrining faktor resiko PTM adalah skrining Pedoman, Panduan)
yang dilakukan minimal 1 kali setahun meliputi:

o   pengukuran TB, BB, Lingkar Perut

b.   Pelaksanaan program sesuai
o   memberikan penyuluhan Kesehatan manajemen Puskesmas (dasar
5 o   Melakukan rujukan ke Fasyankes jika pengusulan-penjadwalan-
diperlukan pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
tindaklanjut)
c.    Persentase orang usia ≥ 15
tahun, yang mendapatkan
pelayanan terpadu (PANDU) di
Puskesmas.

(Jumlah orang usia ≥ 15 tahun yang

mendapatkan pelayanan terpadu
(PANDU) di Puskesmas dibagi jumlah
orang usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%).

Wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah

atau berhubungan seksual yang melakukan deteksi
dini kanker leher rahim dengan IVA dan kanker
payudara dengan SADANIS.
a.   Tersedia regulasi internal
program deteksi dini kanker leher
DO:·        Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang rahim dengan IVA dan kanker
payudara dengan SADANIS (SK,
sudah menikah atau berhubungan seksual yang
SOP, Pedoman, Panduan)
melakukan deteksi dini kanker leher rahim
dengan IVA dan kanker payudara dengan
SADANIS
·        Tersedianya SDM kesehatan yang terlatih

·        Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi di b.   Pelaksanaan program sesuai
FKTP atau merujuk ke FKTP yang mempunyai manajemen Puskesmas (dasar
krioterapi pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
·        Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang tidak
tindak lanjut)
dapat ditangani di FKTP

6
6
c.     Persentase wanita usia 30 – 50
tahun yang sudah menikah atau
berhubungan seksual yang
melakukan deteksi dini kanker
leher rahim dengan IVA dan kanker
payudara dengan SADANIS.

(Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun

yang sudah menikah atau
berhubungan seksual yang melakukan
deteksi dini kanker leher rahim dengan
IVA dan kanker payudara dengan
SADANIS dibagi jumlah wanita usia 30
– 50 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%.

Penderita DM usia 15 tahun ke atas yang

mendapatkan pelayanan sesuai standar.

DO: a.   Tersedia regulasi internal

program DM (SK, SOP, Pedoman,
Panduan)
Pelayanan kesehatan DM sesuai standar meliputi:

1)    Pengukuran gula darah minimal 1 kali

sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan b.   Pelaksanaan program sesuai
4)    Melakukan rujukan jika diperlukan manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
7 pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
tindaklanjut)
c.   Persentase penderita DM usia 15
tahun ke atas yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar

(Jumlah penderita DM usia ≥ 15

tahun yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar dibagi jumlah penderita
DM usia ≥ 15 tahun dalam 1 tahun
di wilayah kerja Puskesmas dikali
100%)

Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.

DO: a.   Tersedia regulasi internal

program Hipertensi (SK, SOP,
Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar Pedoman, Panduan)
meliputi:
 a.   Tersedia regulasi internal
program Hipertensi (SK, SOP,
Pedoman, Panduan)

1)   Pengukuran tekanan darah minimal 1 kali

sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
b.  Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
8 pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
tindak lanjut) penderita Hipertensi ≥
c.   Persentase
15 tahun yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar

(Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15

tahun yang mendapakan pelayanan
kesehatan sesuai standar dibagi
jumlah penderita hipertensi dalam 1
tahun di wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

Keluarga yang telah dikunjungi dan intervensi awal.

a.   Tersedia regulasi internal PIS-PK

DO:
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi
awal adalah keluarga yang telah mendapatkan
kunjungan Tim Pembina Keluarga yang memantau
kondisi kesehatan keluarga berdasarkan 12
indikator keluarga sehat dan dilakukan intervensi
awal
1 pengusulan-penjadwalan-
terkait kunjungan keluarga dan
intervensi awal (SK, SOP, Pedoman,
Panduan)
b.  Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
tindak lanjut)
c.   Persentase keluarga yang telah
dikunjungi dan diintervensi awal

(Jumlah keluarga yang telah

dikunjungi dan diintervensi awal
dibagi jumlah seluruh keluarga di
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)

Keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan

intervensi lanjut
DO:
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi a.   Tersedia regulasi internal PIS-PK
awal direncanakan Puskesmas untuk dilakukan terkait intervensi lanjut (SK, SOP,
intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan Pedoman, Panduan)
kesehatan yang ada di keluarga tersebut
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat.

2
 b.  Pelaksanaan program sesuai
manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan-penjadwalan-
2 pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
tindak lanjut)
c.    Persentase keluarga yang telah
dikunjungi dan dilakukan
intervensi lanjut

(jumlah keluarga yang dilakukan

intervensi lanjut dibagi jumlah seluruh
keluarga yang direncanakan untuk
dilakukan intervensi lanjut di wilayah
kerja Puskesmas, dikali 100%
Keluarga)

Peningkatan IKS di Puskesmas.

DO:
a.   Tersedia regulasi internal PIS-PK
terkait peningkatan IKS (SK, SOP,
·       Peningkatan IKS di Puskesmas merupakan Pedoman, Panduan)
kondisi dimana nilai IKS wilayah Puskesmas pada
saat dilakukan monitoring dan evaluasi lebih
3 tinggi dibandingkan dengan nilai IKS sebelumnya
(dalam rentang waktu minimal 6 bulan)

b.  Pelaksanaan program sesuai

·       Penilaian peningkatan IKS dilakukan jika manajemen Puskesmas (dasar
cakupan kunjungan keluarga >50% pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-
tindaklanjut)
Adanya peningkatan IKS dibandingkan
dengan tahun sebelumnya atau
periode evaluasi sebelumnya
SKOR MAKSIMAL 160
% SA 0%
% Nilai Validasi 0%
DIKATOR PROGRAM
KRITERIA SKORING Pusk Pusk Pusk Pusk

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80% nilainya
10

-  Tercapai 60% s.d. < 80%

nilainya 5

-  Tercapai < 60% nilainya 0

Ya=25%

Tidak=0

% ibu hamil mendapat-kan

pelayanan antenatal sesuai standar
dikali 50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80%

-  Tercapai 60% s.d. < 80%

nilainya 5

-  Tercapai < 60% nilainya 0

Ya=25%
Tidak=0

% bayi baru lahir mendapatkan

pelayanan neonatal esensial sesuai
standar dikali 50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80% nilainya
10
-  Tercapai 60% s.d. < 80%
nilainya 5

-  Tercapai < 60% nilainya 0

Ya=25%

Tidak=0

% bayi baru lahir mendapatkan

pelayanan neonatal esensial sesuai
standar dikali 50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80% nilainya
10

-  Tercapai 60% s.d. < 80%

nilainya 5

-  Tercapai < 60% nilainya 0

Ya=25%
Tidak=0

% bayi mendapat-kan imunisasi

dasar lengkap dikali 50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80% nilainya
10

-  Tercapai 60% s.d. < 80%

nilainya 5

-  Tercapai < 60% nilainya 0

Ya=25%
Tidak=0

% balita gizi buruk yang

mendapatkan penanganan sesuai
standar dikali 50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
 -  Tercapai ≥ 80% nilainya
10

-  Tercapai 60% s.d. < 80%

nilainya 5

-  Tercapai < 60% nilainya 0

Ya=25%

Tidak=0

% orang terduga TBC mendapatkan

pelayanan sesuai standar dikali
50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c

Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80% nilainya
10
-  Tercapai 60% s.d. < 80%
nilainya 5

-  Tercapai < 60% nilainya 0

Ya=25%

Tidak=0

% orang dengan risiko terinfeksi

HIV mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar dikali
50%
% orang dengan risiko terinfeksi
HIV mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar dikali
50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80% nilainya
10
-  Tercapai 60% s.d. < 80%
nilainya 5

-  Tercapai < 60% nilainya 0

Ya=25%

Tidak=0

% ibu hamil yang dilakukan

pemeriksaan Hepatitis B dikali 50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80% nilainya
10

-  Tercapai 60% s.d. < 80%

nilainya 5

-  Tercapai < 60% nilainya 0

Ya=25%
Tidak=0

% ODGJ berat yang mendapatkan

pelayanan kesehatan jiwa sesuai
standar dikali 50%
% ODGJ berat yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai
standar dikali 50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80% nilainya
10

-  Tercapai 60% s.d. < 80%

nilainya 5

-  Tercapai < 60% nilainya 0

Ya=25%

Tidak=0

% ODGJ berat yang mendapatkan

pelayanan kesehatan jiwa sesuai
standar dikali 50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c

Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80% nilainya
10
-  Tercapai 60% s.d. < 80%
nilainya 5

-  Tercapai < 60% nilainya 0

Ya=25%

Tidak=0
% wanita usia 30 – 50 tahun yang
sudah menikah atau berhubungan
seksual yang melakukan deteksi
dini kanker leher rahim dengan IVA
dan kanker payudara dengan
SADANIS dikali 50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80% nilainya
10
-  Tercapai 60% s.d. < 80%
nilainya 5

-  Tercapai < 60% nilainya 0

Ya=25%
Tidak=0

% penderita DM usia 15 tahun ke

atas yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar dikali 50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80% nilainya
10
-  Tercapai 60% s.d. < 80%
nilainya 5
 -  Tercapai < 60% nilainya 0

Ya=25%
Tidak=0

% penderita Hipertensi ≥ 15 tahun

yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar dikali
50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80% nilainya
10

-  Tercapai 60% s.d. < 80%

nilainya 5

Ya=25% -  Tercapai < 60% nilainya 0

Tidak=0

% keluarga yang telah dikunjungi

dan intervensi awal dikali 50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80% nilainya
10

-  Tercapai 60% s.d. < 80%

nilainya 5
Ya=25% -  Tercapai < 60% nilainya 0

Tidak=0

% keluarga yang telah dikunjungi

dan dilakukan intervensi lanjut
dikali 50%

Penjumlahan kriteria a, b
Ya=25%
dan c
Tidak=0
-  Tercapai ≥ 80% nilainya
10

-  Tercapai 60% s.d. < 80%

nilainya 5

Ya=25% -  Tercapai < 60% nilainya 0

Tidak=0
•  IKS meningkat = 50%
•  IKS tetap = 25%
•  IKS turun = 0
Pusk Pusk Pusk
 1.2.       REKAPITULASI SKOR
NO PARAMETER

1 Pemenuhan Sumber Daya

2 Perencanaan Puskesmas

3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas

Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja

4
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Kesehatan
6
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular
7
Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1.     Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2.     Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3.     Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
ITULASI SKOR
CAPAIAN NILAI
NILAI AKHIR KATEGORI
VALIDASI
Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100% 0% KURANG
Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100% 0% KURANG

Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100% 0% KURANG

Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100% 0% KURANG

Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100% 0% KURANG

Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100% #DIV/0! #DIV/0!

Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100% 0% KURANG

Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100% 0% KURANG

#DIV/0! #DIV/0!
n)

0% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%