I.

PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKOR NILAI

1 Pemenuhan standar bangunan Persentase pemenuhan standar bangunan ≥ 80%

1. 10
Puskesmas Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK dan 2.
60 % s.d. < 80 % 5
sudah divalidasi pada saat pembinaan 3.
< 60% 0
2 Pemenuhan standar prasarana Persentase pemenuhan standar prasarana ≥ 80%
1. 10
Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK dan 2.
60 % s.d. < 80 % 5
sudah divalidasi pada saat pembinaan 3.
< 60% 0
3 Pemenuhan standar peralatan Persentase pemenuhan standar peralatan ≥ 80%
1. 10
Puskesmas Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK dan 2.
60 % s.d. < 80 % 5
sudah divalidasi pada saat pembinaan 3.
< 60% 0
Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai dengan Seluruh obat (100%)
4 RKO 1. sesuai RKO tersedia di 10
Puskesmas
80% - <100% obat di
2. RKO tersedia di 5
Puskesmas

< 80 % obat di RKO

3. 0
tersedia di Puskesmas

5 Pengendalian Ketersediaan Terdapat upaya yang dilakukan untuk Tersedianya 3

1. 10
Obat mencegah/mengatasi kekosongan atau dokumen
kekurangan obat di puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen : 2. Tersedia dua dokumen 5
1. SOP Pengendalian Ketersediaan
2. Dokumen Perencanaan Kebutuhan Obat Hanya tersedia satu
3. Dokumen mutasi obat/distribusi obat 3. dokumen atau tidak 0
ada dokumen tersedia
6 Pemenuhan sumber daya Jenis dan jumlah SDM kesehatan Puskesmas Alternatif
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis beban kerja SDM Kesehatan
(Permenkes 33 tahun 2015 tentang Analisis 1. 10
Puskesmas sesuai
Beban Kerja SDM Kesehatan) ABK
Standar minimal sesuai dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang Puskesmas Alternatif
SDM Kesehatan
2. Puskesmas sesuai 5
standar minimal tetapi
tidak sesuai ABK
SDM Kesehatan
Puskesmas tidak
3. 0
sesuai ABK dan
standar minimal
7 Penerapan Sistem Rujukan Sistem rujukan terintegrasi sudah diterapkan Aplikasi Sisrute
Terintegrasi (Sisrute) ditandai dengan: pemanfaatan Aplikasi Sisrute tersedia dan
dalam proses rujukan pasien ke FKRTL atau ke 1. dimanfaatkan secara 10
FKTP lainnya rutin (>50 kasus
pertahun)

Aplikasi Sisrute telah

tersedia tetapi
frekuensi
2. 5
pemanfaatannya
rendah (< 50 kasus per
tahun)
Aplikasi Sisrute belum
3. 0
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Sistem Informasi Puskesmas telah diterapkan Pencatatan dan
Puskesmas dengan baik di Puskesmas ditandai dengan: pelaporan dilakukan
adanya pencatatan dan pelaporan Puskesmas 1. 10
sesuai ketentuan dan
dalam bentuk elektronik atau non elektronik tepat waktu
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun 2019 tentang Sistem Pencatatan dan
Informasi Puskesmas) pelaporan dilakukan
2. sesuai ketentuan 5
tetapi tidak tepat
waktu

Pencatatan dan
pelaporan tidak
3. 0
dilakukan sesuai
dengan ketentuan.
SKOR MAKSIMAL
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
1 Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Rencana
Puskesmas Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun
berdasarkan analisis berjalan. Tahun berjalan akan
masalah kesehatan disebut sebagai tahun N.
untuk memenuhi
kebutuhan & harapan
masyarakat: b. Dokumen RPK tahun N
b.1 Dilakukan penyesuaian
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
tahun N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang dialokasikan untuk
Puskesmas (APBN, APBD, Dana
Kapitasi, dana lain), jika terdapat
ketidaksesuaian antara usulan
anggaran dengan anggaran yang
diterima oleh Puskesmas
b.2 RPK disusun secara rinci
(Januari s.d Desember)
berdasarkan usulan pengelola
program dengan memperhatikan
kondisi dan situasi lokal (contoh:
bulan puasa, musim, dll)
b.3 RPK dan draft RKA tahun (N)
diserahkan Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota untuk mendapatkan
persetujuan rincian anggaran RKA
c. Puskesmas mempunyai RUK
tahun mendatang. Tahun
mendatang akan dilambangkan
dengan N+1.
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian
program,SMD,dll), dengan
memperhatikan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas tahun
sebelumnya.
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam
mendampingi dan membimbing
masyarakat melakukan Survei
Mawas Diri, yang meliputi:
FAKTA SKOR KETERANGAN
Ada dokumen RPK tahun berjalan
1. 10
(N)
2. Tidak ada dokumen perencanaan 0
Dilakukan penyesuaian kegiatan
secara keseluruhan dari RUK tahun
N menjadi RPK tahun N
1. berdasarkan ketersediaan sumber 10
daya yang dialokasikan untuk
Puskesmas (APBN, APBD, Dana
Kapitasi, dana lain)
Tidak semua kegiatan di RUK
2. tahun N yang disesuaikan menjadi 5
RPK tahun N
Tidak dilakukan penyesuaian RUK
tahun N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaan sumber
3. daya yang dialokasikan untuk 0
Puskesmas/ tidak ada kaitan antara
RUK tahun N dengan RPK tahun N
RPK disusun secara rinci (Januari
s.d Desember), berdasarkan usulan
1. program dengan memperhatikan 10
kondisi dan situasi lokal (contoh:
bulan puasa, musim, dan lain-lain)
RPK disusun secara rinci (Januari
2. s.d Desember), tidak berdasarkan 5
usulan pengelola program
Tidak disusun RPK secara rinci
3. 0
(bulanan)
RPK dan draft RKA tahun (N)
diserahkan Puskesmas ke Dinkes
1. Kab/Kota untuk mendapatkan 10
persetujuan rincian anggaran RKA
secara tepat waktu
Hanya RPK, atau hanya draft RKA
2. tahun N, yang diserahkan ke 5
Dinkes Kab/Kota
RPK dan draft RKA tahun (N) tidak
3. diserahkan Puskesmas ke Dinkes 0
Kab/Kota
Puskesmas menyusun dokumen
1. 10
RUK tahun mendatang (N+1)
Puskesmas tidak menyusun
2. dokumen RUK tahun mendatang 0
(N+1)
Ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan
1. Pendekatan Keluarga, pencapaian 10
program, SMD, dll), dengan
memperhatikan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas tahun
sebelumnya
Ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan
2. Pendekatan Keluarga, pencapaian 5
program, SMD, dll), tetapi tidak
memperhatikan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas tahun
sebelumnya.
Tidak ada hasil analisis masalah
3 kesehatan masyarakat di 0
Puskesmas
- Ada umpan balik hasil analisis
masalah kesehatan kepada
masyarakat, untuk menyadarkan
masyarakat tentang adanya
masalah di lingkungannya yang
perlu diatasi, termasuk oleh
1.
masyarakat secara mandiri, dengan
memperhatikan ketersediaan
sumber daya dan potensi sumber
daya di masyarakat yang dapat
digerakkan
Ada umpan balik ke masyarakat
berupa hasil analisis masalah;
masyarakat sadar pada masalah
kesehatannya yang dibuktikan
dengan adanya informasi
10
penggerakkan sumber daya di
masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan yang dibuktikan
dengan dokumen fisik
(pemberitahuan, laporan,foto, dll)

Ada umpan balik ke masyarakat

berupa hasil analisis masalah,
tetapi belum ada informasi
penggerakkan sumber daya di
2. masyarakat untuk mengatasi 5
masalah kesehatan tetapi tidak
dapat dibuktikan dengan dokumen
fisik (pemberitahuan, laporan,foto,
dll)

Tidak ada umpan balik ke

- Ada tabulasi hasil wawancara
yang dilaksanakan oleh kader
kesehatan masyarakat pelaksana
SMD kepada masyarakat lainnya,
dengan menggunakan kuesioner
yang disusun masyarakat, untuk
mendapatkan umpan balik
masyarakat tentang pelayanan
Puskesmas dan hal yang perlu
diperbaiki, termasuk harapan dan
permintaan masyarakat dalam
hidup sehat
3. 0
masyarakat
Ada tabulasi hasil wawancara,
1. 10
sesuai dengan kriteria
Ada tabulasi hasil wawancara,
tetapi tidak sesuai dengan kriteria
2. menggunakan kuesioner yang 5
disusun masyarakat dan atau tidak
mendapat umpan balik masyarakat
3. Tidak ada tabulasi hasil wawancara 0

- Ada pembahasan hasil SMD
dalam forum MMD, sebagai bahan
yg akan diusulkan dlm Musrenbang
Desa/ Kelurahan;
Ada hasil SMD yang dibahas dalam
forum MMD, dan hasil MMD yang
1. membutuhkan pembiayaan 10
diusulkan dalam Musrenbang
Desa/Kelurahan

Ada hasil SMD yang dibahas dalam

forum MMD, tetapi hasil MMD yang
2. membutuhkan pembiayaan tidak 5
diusulkan dalam Musrenbang
Desa/Kelurahan

Hasil SMD tidak dibahas dalam

d.3 Ada penyelarasan antara hasil
MMD dengan perencanaan
Puskesmas dibuktikan dengan draft 1.
RUK
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil
Musrenbang Desa/Kelurahan yang
dilaporkan ke Kepala Puskesmas
3. forum MMD atau forum MMD tidak 0
dilaksanakan
Ada penyelarasan antara hasil
MMD dengan perencanaan
10
Puskesmas dibuktikan dengan draft
RUK
Ada penyelarasan antara hasil
MMD dengan perencanaan
2. Puskesmas, tetapi tidak 5
seluruhnya/penyelerasan tidak
menyeluruh
Tidak ada penyelarasan antara
3. hasil MMD dengan perencanaan 0
Puskesmas
Ada Berita Acara/Laporan hasil
1. Musrenbang Desa/Kelurahan yang 10
dilaporkan ke Kepala Puskesmas

Ada Berita Acara/Laporan hasil

Musrenbang Desa/Kelurahan,
2. 5
tetapi belum dilaporkan ke Kepala
Puskesmas

Tidak ada Berita Acara/Laporan

3. 0
hasil Musrenbang Desa/Kelurahan

d.5 Laporan penanggung jawab

daerah binaan dilaporkan ke kepala
Puskesmas dan diteruskan ke
penanggung jawab program untuk
diolah dan dilakukan analisis. Hasil
analisis dibahas dalam lokakarya
1.
mini bulanan rutin untuk
keterpaduan lintas program dalam
usulan kegiatan Puskesmas
Ada laporan penanggung jawab
daerah binaan ke Kepala
Puskesmas, dan diteruskan ke
penanggung jawab program untuk
diolah dan dianalisis. Hasil analisis
10
dibahas dalam lokakarya mini
bulanan rutin untuk keterpaduan
lintas program dalam usulan
kegiatan Puskesmas

Ada laporan penanggung jawab

daerah binaan ke Kepala
Puskesmas, tetapi tidak diteruskan
ke penanggung jawab program
2. untuk diolah dan dianalisis dan/atau 5
tidak dibahas dalam lokakarya mini
bulanan

d.6 Ada laporan lokakarya mini
bulanan kedua, yang menjadi bahan
masukan dalam melengkapi
rancangan RUK Puskesmas tahun
(N+1), dengan kegiatan yang
terpadu lintas program, dan
dijadikan bahan lokakarya mini
lintas sektor pertama
d.7 Dalam lokakarya mini lintas
sektor pertama, ada pembahasan
dengan lintas sektor untuk
mendapatkan dukungan
penyelesaian masalah yang berada
diluar kendali
kesehatan/Puskesmas, dibuktikan
dengan dokumen hasil rapat dan
notulen.
d.8 Hasil lokakarya mini lintas
sektor pertama dibahas dlm
Musrenbang Kecamatan.
d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil
kesepakatan dalam
Musrenbangmat diserahkan ke
Dinkes Kab/Kota sebelum
Musrenbangkab selengkapnya
dengan Kerangka Acuan Kegiatan
d.10 Draft RUK Thn (N+1)
disesuaikan dengan saran Dinkes
Kab/kota dan hasil pembahasan
Musrenbang Kab/kota, sebagai
perbaikan draft RUK.
Dalam dokumen RPK a. Ada rangkaian kegiatan untuk
2 dan RUK secara garis menunjang upaya Puskesmas yang
besar mencakup terdiri dari:
kegiatan UKM, UKP,
dan ditunjang dengan a.1 Terpenuhinya sarana,
sumber daya yang prasarana, alat kesehatan, tenaga
optimal (sumber daya manusia), anggaran,
sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya sumber daya
secara efisien untuk mencapai
target kinerja & mutu Puskesmas
a.3 Ada dukungan administrasi &
manajemen untuk kelancaran
kinerja Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi
untuk keterpaduan/sinergitas kinerja
UKP
dan UKM yang berkualitas
a.5 Adanya sistem monitoring
evaluasi untuk pemenuhan input,
proses, dan output Puskesmas
b. Ada upaya menuju tercapainya
derajat kesehatan masyarakat di
seluruh wilayah kerja yang ditandai
dengan:
3. Tidak ada laporan/kompilasi 0
laporan
Ada laporan lokakarya mini bulanan
kedua, yang menjadi bahan
masukan dalam melengkapi
rancangan RUK Puskesmas tahun
1. 10
(N+1), dengan kegiatan yang
terpadu Lintas Program , dan
dijadikan bahan lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan lokakarya mini bulanan
kedua, tidak menjadi bahan
masukan dalam melengkapi RUK,
2. tidak menggambarkan keterpaduan 5
lintas program, dan atau tidak
dijadikan bahan lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada laporan lokakarya mini
3. 0
bulanan kedua
Ada pembahasan dengan lintas
1. sektor dan mendapatkan dukungan 10
penyelesaian masalah
Ada pembahasan dengan lintas
2. sektor, tetapi tidak mendapatkan 5
dukungan penyelesaian masalah
Tidak ada pembahasan dengan
3. 0
lintas sektor
Ada hasil lokakarya mini lintas
1. sektor pertama yang dibahas dalam 10
Musrenbang Kecamatan
Tidak ada hasil lokakarya mini
2. lintas sektor pertama yang dibahas 0
dalam Musrenbang Kecamatan
Draft RUK tahun (N+1) diserahkan
ke dinas kab/kota sebelum
1. musrenbangkab, selengkapnya 10
dengan kerangka acuan kegiatan
Draft RUK diserahkan ke Dinkes
Kab/kota, tetapi diserahkan setelah
2. musrenbangkab dan atau 5
diserahkan tanpa adanya Kerangka
Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak diserahkan ke
3. 0
dinkes kab/kota
Ada revisi draft RUK Tahun (N+ 1)
setelah mendapat saran Dinkes
1. 10
Kab/kota dan hasil pembahasan
Musrenbang Kab/Kota
Tidak seluruhnya direvisi sekalipun
2. 5
ada saran dari Dinkes Kab/kota
Tidak merevisi sama sekali/Tidak
3. mendapatkan saran dari dinkes 0
kab/kota
Bila semua rangkaian (a.1 s.d a.5)
1. terpenuhi dalam setiap 10
pelaksanaan upaya Puskesmas
Bila salah satu dari 5 rangkaian
2. 5
tidak terpenuhi
Bila dalam 5 rangkaian tidak
3. 0
terpenuhi lebih dari 1 (satu)
Bila delapan (7) unsur (b.1 s.d b.7)
1 terpenuhi dalam setiap 10
pelaksanaan upaya Puskesmas
 b.1 Puskesmas mengakses semua Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi
sasaran dengan pelayanan yang 2 dalam setiap pelaksanaan upaya 5
berkualitas Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak
b.2 Pencegahan resiko dan potensi
3 terpenuhi dalam setiap 0
resiko kesehatan masyarakat
pelaksanaan upaya Puskesmas
b.3 Adanya hasil analisis
kesenjangan program
b.4 Adanya keterpaduan layanan
Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju kemandirian
hidup sehat, kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah
kesehatan masyarakat, menolong
diri sendiri dalam batas
kewenangan

b.6 Adanya peningkatan kepuasan

masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut
terhadap masalah kesehatan di
masyarakat
c. Pelaksanaan UKP memenuhi Bila lima unsur (c.1 s.d c.5)
semua unsur kegiatan sebagai 1 terpenuhi dalam setiap 10
berikut: pelaksanaan upaya Puskesmas,
Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi
c.1 peningkatan kinerja & mutu
2 dalam setiap pelaksanaan upaya 5
Yankes Individu
Puskesmas

c.2 peningkatan Keselamatan Bila lebih dari 2 unsur tidak

Pasien/Patient Safety, sekaligus 3 terpenuhi dalam setiap 0
pencegahan risiko pelaksanaan upaya Puskesmas

c.3 pencegahan dan

penanggulangan infeksi (PPI)

c.4 Pemberdayaan individu untuk

hidup sehat mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan

pelanggan (customized)

3 Perencanaan a. Dibuat formasi berdasarkan ABK

Puskesmas dan peta jabatan Dibuat formasi berdasarkan ABK
1 10
terdokumentasikan dan peta jabatan
dalam RUK dan RPK
juga mencakup
pengelolaan sumber Dibuat formasi, tetapi tidak
2 5
daya berdasarkan ABK atau peta jabatan

3 Tidak dibuat formasi 0

b. Perencanaan Kebutuhan SDM
Kesehatan sesuai dengan ABK
dibuktikan dalam bentuk dokumen
Ada Perencanaan Kebutuhan SDM
1 Kesehatan sesuai dengan ABK 10
Ada Perencanaan kebutuhan, tidak
2 sesuai dengan ABK 5

Tidak ada rencana penambahan

3 tenaga kesehatan 0

c. Ada upaya penambahan terkait

sumber daya, terdiri dari:

c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan kebutuhan SDM
Kesehatan yang telah disusun (baik
usulan penambahan atau
redistribusi tenaga)
c.2 Perencanaan kebutuhan
peralatan Puskesmas (alat
kesehatan dan non alat kesehatan)
sesuai persyaratan di PMK 43 tahun
2019, PMK 31 tahun 2018, dan
PMK 54 tahun 2015 (jenis lengkap,
Jumlah cukup & kondisi alat , jenis
lengkap tetapi jumlah masih kurang,
jenis & jumlah masih kurang, dsb)
Ada tindak lanjut yang dilakukan
1 10
sesuai rencana yang disusun
Ada tindak lanjut yang dilakukan,
2 5
tidak sesuai rencana yang disusun
3 Tidak ada tindak lanjut 0
Ada perencanaan kebutuhan
1 peralatan Puskesmas, sesuai 10
persyaratan
Ada perencanaan kebutuhan
2 peralatan Puskesmas, tidak sesuai 5
persyaratan
Tidak ada perencanaan kebutuhan
3 peralatan Puskesmas 0

c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan peralatan Puskesmas
yang disusun
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana
prasarana Puskesmas sesuai
persyaratan di PMK 43 tahun 2019,
PMK 31 tahun 2018 (memuat
penilaian kondisi sarana prasarana)
Ada dokumen tindak lanjut
1 10
2 tidak ada dokumen tindak lanjut 0
Ada perencanaan kebutuhan
1 sarana prasarana Puskesmas, 10
sesuai persyaratan
Ada perencanaan kebutuhan
2 sarana prasarana Puskesmas, 5
tidak sesuai persyaratan
Tidak ada perencanaan kebutuhan
3 sarana prasarana Puskesmas 0
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan
Puskesmas terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana prasarana
c.6 Alokasi anggaran dapat
membiayai semua kebutuhan
Puskesmas
c.7 usulan pengadaan, perbaikan
atau pengembangan sistem
informasi kesehatan dan/atau
teknologi tepat guna
SKOR MAKSIMAL
1 ada dokumen tindak lanjut 10
2 tidak ada dokumen tindak lanjut 0
≥ 80 % kebutuhan Puskesmas
1 10
terpenuhi anggarannya
60% s.d. < 80% kebutuhan
2 5
Puskesmas terpenuhi anggarannya
< 60 % kebutuhan Puskesmas
3 0
terpenuhi anggarannya
ada dokumen usulan pengadaan,
perbaikan atau pengembangan
1 perangkat sistem informasi 10
kesehatan dan/atau teknologi tepat
guna
tidak ada dokumen usulan
pengadaan, perbaikan atau
2 pengembangan perangkat sistem 0
informasi kesehatan dan/atau
teknologi tepat guna