Capaian 12 Indikator Mutu Nasional Triwulan I Tahun 2019
 Kepatuhan Identifikasi Pasien (Spesimen Laboratorium yang Diberi Label dengan
Minimal 2 Identitas)
Kepatuhan Identifikasi Pasien
100%
99.04%
80%
Persentase
60%
40%
20%
0%
Januari
CHECK / STUDY
Capaian kepatuhan identifikasi pasien (spesimen
laboratorium yang diberi label dengan minimal 2
identitas) pada bulan Januari-Maret 2019 belum
sesuai dengan target (100%). Masih ada
spesimen laboratorium yang tidak dilabeli sesuai
dengan ketentuan (13 spesimen berasal dari IGD,
1 spesimen berasal dari ruang Rawat Inap 3, dan
1 spesimen berasal dari Perinatologi). Petugas
IGD tidak melabeli spesimen laboratorium sesuai
dengan ketentuan ketika barcode belum selesai
dicetak oleh bagian pendaftaran (proses
pendaftaran pasien IGD di bagian FO cukup lama
karena saat ini loket pendaftaran pasien IGD
masih bergabung dengan loket pendaftaran
pasien rawat jalan & rawat inap). Petugas juga
tidak melabeli sesuai dengan ketentuan jika
barcode habis (terutama pada pasien rawat inap).
99.91% 99.37%
Target
Capaian
Februari Maret
ACTION
 Mengingatkan kembali kepada setiap unit
untuk melakukan pelabelan spesimen
laboratorium sesuai dengan ketentuan
sebagai salah satu kepatuhan melakukan
identifikasi pasien. Jika barcode habis dan
belum selesai dicetak oleh bagian
pendaftaran, petugas bisa melakukan
pelabelan secara manual sesuai dengan
ketentuan.
 Meningkatkan supervisi oleh kepala ruang
mengenai kepatuhan pelabelan spesimen
sesuai dengan ketentuan.
 Memberi usulan kepada bagian FO untuk
memisahkan loket pendaftaran pasien IGD &
rawat inap dengan pasien rawat jalan.
  Emergency Response Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit)

Emergency Response Time ≤ 5 Menit

100% 100% 100% 100%
80%
Persentase

60%
Target
40%
Capaian
20%
0%
Januari Februari Maret

CHECK / STUDY ACTION

Dari hasil pemantauan pada bulan Januari-Maret Mempertahankan capaian dan tetap melakukan
2019 hasil pencapaian emergency response time monitoring dan evaluasi.
adalah sebesar 100%, sudah sesuai dengan
target yang ditetapkan. Semua pasien IGD yang
dijadikan sampel ditangani dalam waktu ≤ 5 menit
(saat ini pemantauan dilakukan pada sampel
pasien IGD dengan kategori triase 1 s/d 5).

 Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Jalan

60 60 60 60

40
Menit

42 43 Capaian
20 Target
26

0
Januari Februari Maret

CHECK / STUDY ACTION

Hasil capaian waktu tunggu rawat jalan pada Mempertahankan capaian dan tetap melakukan
bulan Januari-Maret 2019 sudah sesuai dengan monitoring dan evaluasi.
target (≤ 60 menit).
  Penundaan Operasi Elektif

Penundaan Operasi Elektif

10
Persen (%)

5 5 5 5 Capaian
Target

0 0 0 0
Januari Februari Maret

CHECK / STUDY ACTION

Dari hasil pemantauan pada bulan Januari-Maret
2019 hasil pencapaian adalah sebesar 0%, sudah
sesuai dengan standar (<5%). Tidak terdapat
penundaan operasi elektif karena saat ini jumlah
operasi di RS Kurnia serang belum terlalu banyak.
Menyampaikan kepada Instalasi Bedah Sentral
untuk tetap menjaga kualitas pelayanan di mana
saat ini jumlah operasi belum terlalu banyak
sehingga saat kunjungan meningkat dan terjadi
peningkatan jumlah operasi, capaian tetap sesuai
target.

 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

100% 88% 92% 92%

80% 80% 80% 80%

Persentase

60%
Capaian
40% Target

20%

0%
Januari Februari Maret

CHECK / STUDY ACTION

Dari hasil pemantauan pada bulan Januari-Maret  Mempertahankan capaian dan terus
2019 hasil pencapaian sudah sesuai dengan melakukan monitoring dan evaluasi.
standar (≥80%). Batasan jam visite dokter  Pemberian raport DPJP setiap triwulan.
spesialis yang diambil adalah antara jam 08.00-
18.00 karena sebagian besar dokter spesialis
yang praktek di RS Kurnia adalah dokter mitra
yang juga bekerja di RS lain.

 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis

Laboratorium
100% 100% 100% 100%
80%
Persentase

60%
Target
40%
Capaian
20%
0%
Januari Februari Maret

CHECK / STUDY ACTION

Dari hasil pemantauan pada bulan Januari-Maret
2019 hasil pencapaian sudah sesuai standar
(100%). Semua hasil tes kritis laboratorium
dilaporkan dalam waktu <30 menit.
Menyampaikan kepada unit laboratorium untuk
tetap menjaga kualitas pelayanan di mana saat ini
jumlah hasil tes kritis laboratorium belum terlalu
banyak sehingga saat kunjungan meningkat dan
terjadi peningkatan jumlah hasil tes kritis
laboratorium, capaian tetap sesuai target.

 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Kepatuhan Penggunaan Formularium

Nasional
100% 99.47% 99.53% 99.55%
80% 80% 80% 80%
Persentase

60%
Capaian
40%
Target
20%
0%
Januari Februari Maret

CHECK / STUDY ACTION

Dari hasil pemantauan pada bulan Januari-Maret Mempertahankan capaian dan melakukan
2019 terlihat bahwa kepatuhan penggunaan monitoring dan evaluasi.
formularium nasional belum mencapai 100%,
tetapi sudah mencapai target yang ditetapkan
(≥80%). Masih terdapat dokter yang meresepkan
obat di luar formularium nasional.
  Kepatuhan Cuci Tangan

Kepatuhan Cuci Tangan

100%
80% 85% 85% 85%
Persentase

60% 71%
67% 64% Capaian
40%
Target
20%
0%
Januari Februari Maret

CHECK / STUDY ACTION

Capaian kepatuhan cuci tangan pada semua  Mengingatkan petugas untuk selalu
petugas di RS (dokter, perawat, bidan, dan tenaga melakukan cuci tangan pada 5 momen.
lain) pada bulan Januari-Maret 2019 masih belum  Memberi masukan kepada Komite PPI untuk
sesuai dengan standar (≥85%). meningkatkan supervisi kepatuhan hand
hygiene oleh IPCN & IPCLN dan mengadakan
diklat refreshing hand hygiene untuk seluruh
karyawan.
 Memberi masukan kepada perawat dan bidan
untuk tetap mengingatkan dokter untuk selalu
cuci tangan pada 5 momen dan membawakan
handrub saat visite di rawat inap.
 Pemberian raport DPJP setiap triwulan.

 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien
Rawat Inap

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien
Rawat Inap
100% 100% 100% 100%
Persentase

80%
60% Target
40%
20% Capaian
0%
Januari Februari Maret

CHECK / STUDY ACTION

Dari hasil pemantauan pada bulan Januari-Maret Mempertahankan capaian dan terus melakukan
2019 hasil pencapaian sudah sesuai standar monitoring dan evaluasi.
(100%). Petugas melakukan 3 upaya pencegahan
risiko cedera akibat jatuh (asesmen awal risiko
jatuh, asesmen ulang risiko jatuh, dan edukasi
risiko jatuh) pada pasien rawat inap yang berisiko
jatuh.

 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (Penggunaan Antibiotik pada Pasien Dewasa

Penderita Demam Typhoid dan Pasien SC Elektif Sesuai dengan Clinical Pathway)

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

100% 100% 100% 100%

80% 80% 80% 80%

Persentase

60%
Capaian
40% Target

20%

0%
Januari Februari Maret

CHECK / STUDY ACTION

Dari hasil pemantauan pada bulan Januari-Maret Mempertahankan capaian dan terus melakukan
2019 hasil pencapaian adalah sebesar 100%, monitoring dan evaluasi.
sudah sesuai standar yang ditetapkan (≥80%).
Pemberian antibiotik pada pasien demam tifoid
dewasa dan SC elektif sudah sesuai dengan
Clinical Pathway.

 Kepuasan Pasien dan Keluarga (Tingkat Kepuasan Pasien di Ruang Rawat Inap)

Kepuasan Pasien dan Keluarga

100% 98% 99%
90%
80% 80% 80% 80%
Persentase

60%
Capaian
40%
Target
20%
0%
Januari Februari Maret
 CHECK / STUDY ACTION
Data pencapaian pada bulan Januari-Maret sudah  Memberikan masukan kepada unit gizi untuk
mencapai target (≥80%). Dari keseluruhan pasien menyeleksi kelayakan alat makan yang akan
rawat inap yang disurvey, pasien mengeluh disajikan kepada pasien, menerapkan siklus
tentang makanan, kebersihan, kenyamanan ruang menu, dan mengoptimalkan pelayanan ahli
perawatan, dan pelayanan IGD. gizi untuk pasien rawat inap.
 Berkoordinasi dengan bagian rumah tangga
untuk meningkatkan kebersihan ruang
perawatan dan kamar mandi melalui
penunjukkan PJ petugas kebersihan untuk
setiap unit dan peningkatan supervisi
kebersihan ruang perawatan sampai ke dalam
kamar dan kamar mandi.
 Memberi masukan kepada bidang Yanmed
untuk meningkatkan pelayanan di IGD.

 Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Kecepatan Respon Terhadap Komplain

100% 100% 100% 100%
80%
75% 75% 75%
Persentase

60%
Capaian
40%
Target
20%
0%
Januari Februari Maret

CHECK / STUDY ACTION

Dari hasil pemantauan pada bulan Januari-Maret Mempertahankan capaian dan terus melakukan
2019 hasil pencapaian adalah sebesar 100%, monitoring dan evaluasi.
sudah sesuai standar yang ditetapkan (≥75%).
Terdapat 14 komplain dengan kategori hijau. Dua
belas komplain sudah direspon dan ditindaklanjuti
sesuai dengan waktu yang ditentukan, sedangkan
2 komplain tidak dapat dilakukan verifikasi karena
komplain disampaikan melalui kotak saran IGD
dan kuesioner rawat jalan dan pasien tidak
mencantumkan tanggal komplain/ tanggal
kunjungan pasien, data pasien, dan nomor HP
sehingga komplain tidak dapat dilakukan verifikasi
kepada pasien yang bersangkutan.