Sub Mutu Jan-Jun 18

INDIKATOR MUTU RS
KMKP
IAK 1
Asesmen Awal Medis oleh DPJP 1 x 24 jam
100.00%
100.000
98.00% 98.000
96.00% 96.000
94.00% 94.000
92.00% 91.54% 92.000
90.84%
90.00% 90.000
88.80%
88.00% 88.000
86.613
85.806
86.00% 86.000
84.00% 84.000
82.157
82.00% 82.000
Januari Februari Maret April Mei Juni
P Melakukan pengumpulan data asesmen awal medis. P Monitoring & evaluasi data asesmen awal medis
D Terjadi perbedaan dalam pengukuran asesmen awal D Dokter DPJP tidak visit dan tidak ada dokter pengganti
medis. Pada bulan Juni bertepatan dengan cuti lebaran
DPJP hanya tanda tangan dan tidak mengisi asesmen
S Indikator belum mencapai target 100% S Indikator belum mencapai target 100%
A Sosialisasi indikator & penyamaan persepsi kepada A Merekomendasikan adanya kebijakan pengisian
petugas Asesmen Awal Medis oleh dokter bangsal pada hari libur
Perawat memberikan penanda pada lembar Asesmen
Awal supaya dapat diisi saat DPJP visit
IAK 2
Pelaporan Nilai Kritis Laboratorium
100% 100 100 100
100
90%
90
80%
80
70% 70
60% 60
50% 50
40% 40
30% 30
20
20%
10
10%
0
0% April Mei Juni
Januari Februari Maret
Pelaporan Nilai Kritis laboratorium < 15 menit tercapai 100%.

Lanjutkan & pertahankan konsistensi
IAK 3
Waktu Tunggu Ekspertisi Radiologi Rawat Inap
100%
100
90% 90
80% 80
70% 69.14 69.14
70
60% 60 56.21
50% 45% 50
44%
40%
40% 40
30% 30
20% 20
10% 10
0% 0
P Monitoring & evaluasi data indikator P Melakukan pengumpulan data asesmen awal medis.
D Foto masih dibangsal saat dokter radiologi akan D Banyaknya pasien USG saat jam dokter praktek.
membaca Meningkatnya jumlah foto yang dibaca
Dokter sp rad praktek bersamaan dengan dokter Waktu praktek dokter hanya 3-4 jam
bangsal Tidak ada dokter saat tanggal merah atau hari libur
Foto masih dibangsal saat dokter radiologi akan membaca
S Indikator belum mencapai target 80%
A Melakukan penambahan monitor di ruang baca.
Melakukan pengajuan penambahan dokter sp rad A Telah dilakukan penambahan monitor di ruang baca
shift pagi
IAK 4
Angka Keterlambatan Dimulainya Operasi < 2 jam
7
7.00%
6.00% 6 5.79
5.00% 4.58% 4.53% 5 4.68
4.00% 4
3.00%
3
2.00%
1.30% 2
1.29
1.00%
1
0.00%
0
-1.00% April Mei Juni
P Melakukan pengumpulan data indikator. P Monitoring dan evaluasi indikator

D Waktu operasi lebih dari estimasi sehingga operasi D Sudah dilakukan penyiapan alat dari UGD .
selanjutnya harus menunggu Waktu operasi lebih dari estimasi .
Alat yang belum siap Dokter operator terlambat
A Komunikasi dengan perawat bangsal jika terjadi A Penambahan ruang OK

keterlambatan. Mengurangi indek kinerja bagi dokter yang tidak disiplin
Menyiapkan alat dari UGD
IAK 5
Pemberian Obat ACEI/ARB Pada Pasien CHF
100%
100
90%
90
79% 78.48
80% 76% 80
72.73 72.6
70% 70
61%
60% 60
50% 50
40% 40
30% 30
20% 20
10% 10
0% 0
P Monitoring & evaluasi data indikator.
P Melakukan pengumpulan data indikator.
D Pasien tidak hipertensi sehinga diberikan beta blocker
D Terdapat banyak variasi karena belum dilakukan Perbedaan persepsi DPJP terkait pengobatan
sosialisasi indikator
Input diagnosis yang belum tepat
S Indikator belum pernah mencapai target 80%.
Rata-rata penggunaan obat ACEI/ARB adalah 70%
A Sosialisasi ke DPJP dan konfirmasi terkait variasi
penggunaan obat untuk pasien CHF A Resosialisasi penyamaan persepsi dalam proses
pemberian obat oleh komite medik
Sosialisasi penginputan diagnosi s yang tepat di sim RS
Round table discussion
IAK 6
Kejdian Nyaris Cedera Medikasi
5
5.00%
4.40%
4.00% 4
3.40%
3.00% 2.90% 3
1.91 1.99
2.00% 2
1.52
1.00% 1
0.00% 0
April Mei Juni
P Mengumpulkan data kejadian nyaris cedera P Monitoring & evaluasi data kejadian nyaris cedera
D Masih ada perbedaan dalam pengumpulan data D Sudah dilakukan tes SPO dan sosialisasi.
Pasien menghendaki pelayanan obat yang cepat
S Indikator belum mencapai target 1.5% sehingga petugas terburu-buru dalam menyiapkan obat
Petugas kurang teliti dalam penyiapan obat.
A Sosialisasi ulang pengisian telaah resep S Indikator belum pernah mencapai mencapai target 1.5%
Sosialisaasi dan tes SPO bagi staf baru Terjadi penurun dari Triwulan pertama ke Triwulan
kedua.
A Double check dalam penyiapan obat
Masukkan IKI unit farmasi
Monitoring dan evaluasi kepatuhan SPO penyiapan obat
Menurunkan standar dari 1.5% menjadi 2% (SPM 5%)
IAK 7
Pasien Paska Pembiusan di Transfer ke
Recovery Rom Sesuai Aldrette Skor
120% 120
100
100% 97% 94% 100
88.89
80.77
80% 73% 80
60
60%
40
40%
20
20%
0
0% April Mei Juni
P Melakukan pengumpulan data indikator. P Monitoring & evaluasi data indikator

D Pasien kritis langsung dikirim ke ICU D Sosialisasi sudah dilakukan tapi tidak semua petugas
Petugas masih salah dalam melakukan pengisian data hadir.
S Indikator belum mencapai target 100% S Indikator belum mencapai target pada bulan april dan
mei. Sudah dilakukan resosialisasi sehingga aldrette skor
A Pasien yang masuk ICU masuk kriteria eksklusi dan tidak tercapai pada bulan Juni
perlu dihitung A Pertahankan pencapaian dan konsistensi
Sosialisasi pengisian indikator
IAK 8
Angka Reaksi Transfusi Darah
1
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
1
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0
April Mei Juni

D Terjadi perubahan pengumpul data dari PPI menjadi unit
laboratorium
S Tidak ada data yang terkumpul karena sejak pergantian
pengumpul data belum ada sosialisasi alur pengumpulan
data.
A Koordinasi antara Kepala Unit lab dan PPI (IPCN).
Sosialisasai laur pengumpulan data
IAK 9
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien
Rawat Inap 2 x 24 jam
100
100%
90
90%
80
80%
68% 65% 70
70% 58.185 55.649
55% 60
60%
50
50%
40
40%
30% 30 21.034
20% 20
10% 10
0% 0
P Melakukan pengumpulan data indikator. P Melakukan pengumpulan data indikator.

D RM pasien pulang tidak langsung masuk ke unit RM tapi D Sudah pernah disampaikan ke atasan tapi belum ada
ke unit asuransi dulu untuk kepreluan klaim tindak lanjut
Masih ada resum medis yang belum lengkap Koordinasi dengan ka rawat inap belum optimal
A Koordinasi dengan atasan terkait alur pengembalian A Segera melaporkan kepada kepala rawat inap item yang
dokumen rekam medis sering tidak lengkap (pemeriksaan fisik, alasan dirawat, ,
Mengajukan kembali ke dokter untuk melengkapi resum penatalaksanaan, dan tanda tangan)
medis Menanyakan kepada atasan terait prosedur alur
Koordinasi dengan kepal aunit rawat inap terkai item pengembalian Rekam Medis
yang sering tidak lengkap
IAK 10
Angka Plebitis
12
12.00
10.78
10
10.00
8.12
8
8.00 7.06
6.94 6.22
6
6.00
3.89
4.00 4
2.00 2
0.00 0
Indikator mencapai target 15 ‰ (permil).

Lanjutkan monitoring & evaluasi.
Tingkatkan Standar Sesuai SPM 5 ‰

Masukkan ke iKI Perawat
Batasi di Rawat Inap
Lakukan RCA
Follow up  tergantung hasil RCA (diklat, evaluasi sarapras alkes medis, kepatuhan SPO )
IAM 1
Ketersediaan Obat Life Saving
100 100
100.00% 100
99.12% 99.06
99.00% 99
98.00% 98
97.00% 97
96.00% 95.88% 96
95.44%
95.00% 95
April Mei Juni
P Melengkapi data indikator Life Saving P Monitoring & evaluasi data data life saving
D Obat kosong di PBF (stesolid RT 5 mg) D Informasi obat kosong tidak tersampaikan oleh PBF atau
Terjadi peningkatan jumlah pasien HD (recormon) bagian pengadaan kepada kepala unit farmasi sehingga
tidak dilakukan tindak lanjut
S Indikator belum mencapai target 100% pada bulan April
A Substitusi dengan Stesolid RT 10 mg
Peningkatan jumlah perencanaan A Meningkatkan komunikasi dengan PBF dan bagian
pengadaan sehingga tidak terjadi kekososngan
Melaksanakan SPO Penanganan Jika Terjadi Kekosongan
Obat
Masuk IKU unit Farmasi dan Logistik
Masukkan RCA
IAM 2
Ketepatan waktu laporan IKP 2x24
100% 100
90%
90% 90 84.62
80% 78.57
80% 80
70% 70 62.5
60% 60
50%
50% 50
40% 40
30% 30
20% 20
10% 10
0% 0
P Melakukan pengumpulan data indikator. P Monitoring dan evaluasi indikator

D Petugas belum familiar dengan aplikasi IKP D Sudah dilakukan resosialisasi IKP. Pada apel pagi
Petugas menunda dalam melaporkan IKP karena Terdapat insiden yang baru ditemukan saat pasien
tindakan sedang crowded kontrol 1 bulan kemudaian
Kurangnya kesadaran terkait pentingnya pelaporan IKP
bagi RS S Indikator belum pernah mencapai target 100%
S Indikator belum mencapai target 100%. A Monitoring dan evaluasi data.
Bulan Maret persiapan akreditasi syariah sehingga Menurunkan standar dari 100% menjadi (80%)
jumlah pelaporan sedikit Setiap apel ada laporan unit yang melaporkan IKP
A Resosialisasi tentang aplikasi IKP dan pentingnya terbanyak
pelaporan IKP
IAM 3
Kejadian tertusuk jarum suntik
1.2
1.2
1
1
1
0.8 0.8
0.6
0.6
0.4
0.4
0.2
0 0 0 0.2
-1.66533453693773E-16
0 0
-0.2 0
April Mei Juni
P Monitoring dan evaluasi kejadian tertusuk jarum suntik

D Terdapat jarum suntik di handuk perawat.
Sudah ada SPO pembuangan limbah benda tajam
S Indikator tidak mencapai target 0 kejadian
A Resosialisasi tentang SPO pembuangan limbah benda

tajam
IAM 4
Utilisasi URS
100% 100
90% 90 85
80% 75% 80
70% 70
60% 60
50%
50% 50
40 40
40% 35% 40
30% 30
20% 20
10% 10
0% 0
April Mei Juni
P Melakukan pengumpulan data indikator. P Melakukan pengumpulan data indikator.

D Petugas belum semua mengetahui tentang indikator D Masih ada tindakan urs yang belum dimasukkan ke
register sehingga tdak tercatat
S Indikator belum mencapai target 80%. S Indikator belum mencapai target80%.
A Sosialisasi kepada petugas tentang indikator dan A Koordinasi dengan pengumpul data unit OK untuk
sosialisasi pengisian indikator pengumpulan data
Evaluasi target pencapaian oleh tim penapis
IAM 5
Tingkat kepuasan pasien rawat jalan
99.84
100% 100
94%
90% 90
81%
80% 80
70 66.9
70%
60% 60
50% 50
40% 40
30% 30
20% 20
10% 10
0% 0
0% 0

D Tidak ada form yan terkumpul pada bulan Mei.
D Tidak ada data yang terkumpul pada bulan Maret Form sudah tersedia di kotak kritik dan saran
dikarenakan form habis
Pada bulan Juni hanya kritik saja yang terkumpul
S Indikator sudah mencapai target 80% tetapi data belum
lengkap S Indikator tidak tercapai pada 80% (bulan Mei -, Juni
666.9%)
A Anfrah form kepuasan rawat jalan setiap sebulan sekali A Perlu koordinasi dan kerjasama dengan unit Humas
Perlu perubahan alur pengisisan formkepuasan rawat
jalan
Tambah monitor dan pilih peletakan yang sesuai
IAM 6
Tingkat Kepuasan Karyawan
90.00% 85%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0%
0.00%
2017 2018
D Pengukuran kepuasan karyawan uuntuk tahun 2018 belum dilakukan
Pada profil indikator , survey kepuasan karyawan dilakukan 2 kali dalam setahun. Tetapi
hanya dapat dilaksanakan 1 kali dalam setahun karena perlu ada evaluasi item pertanyaan
( termasuk survey RS Syariah)
S Belum ada data kepuasan karyawan tahun 2018
A Untuk tahun 2018 form survey kepuasan karyawan menggunakan form survey dari MUKISI
Pembuatan item pertanyaan survey karyawan oleh unit SDM.
Aktif menguhubungi MUKISI untuk mendapatkan hasil survey kepuasan karyawan
Melakukan total sampling & digitalisasi
Sosialisasi ditingkatkan
IAM 7
Laporan 10 besar wilayah asal pasien rawat jalan
120 120
100 100 100 100 100 100

100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
April Mei Juni April Mei Juni
Indikator sudah tercapai.

Pertahankan pencapaian dan lakukan monitoring & evaluasi
IAM 8
Return On Investment
2.00% 2
1.73% 1.76%
1.50%
1.5
1.23%
1.00%
1
0.804 0.796
0.50% 0.594
0.5
0.00%
0
-0.50% April Mei Juni
P Monitoring dan evaluasi data indikator.

Indikator sudah tercapai. D Aset mengalami kenaikan dan laba masih
Pertahankan pencapaian dan fluktuatif
S Indikator belum mencapai target 1.25%
lakukan monitoring & evaluasi
A Menghitung laba RS sesuai pos beban &
pendapatan
Mencatat dan melaporkan perubahan aset
Meningkatkan marketisasi RS sehingga aset
dapat digunkan secara optimal
Analisa per 3 bulan
IAM 9
Kepatuhan penggunaan APD di Unit Hemodialisa
120 120
100 100 100 100 100 100

100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
April Mei Juni April Mei Juni
Indikator sudah tercapai.

ISKP 1
Kepatuhan identifikasi pasien sebelum
pemberian obat di unit rawat inap
100.00%
100.00
98.00%
98.00
96.00% 96.00 95.37 95.69
94.34%
94.00% 94.00 93.54
92.33%
92.00% 91.77%
92.00
90.00% 90.00
88.00% 88.00
86.00% 86.00
April Mei Juni
P Monitoring dan evaluasi data indikator. P Monitoring dan evaluasi data indikator.
D Keluar masuknya perawat baru sehingga perlu D Sudah dilakukan sosialisasi SPO.
dilakukan resosialisasi tentang SPO identifikasi Keluarga pasien yang mengisi form survey berbeda dengan
pasien penunggu pasien sehingga tidak melihat proses identifikasi
pasien
S Indikator belum pernah mencapai target 100%
A Resosialisasi SPO kepatuhan identifikasi pasien
A Perbaikan alur & pengisian form survey.
Form survey dipastikan pasien yang mengisi
Mengembalikan pengelolaan form survey ke bangsal
karena sampai saat ini mmasih diolah oleh KMKP
Manajer telusur ke pasien. Semua manajer
ISKP 2
Instruksi yang sudah ditandatangani oleh Dokter
100.000
100.00%
90.000
90.00%
80.000
80.00%
70.00% 70.000 64.37 59.0814285714
63.54% 61.15875 286
60.00% 57.03% 60.000
54.35%
50.00% 50.000
40.00% 40.000
30.00% 30.000
20.00% 20.000
10.00% 10.000
0.00% 0.000
P Monitoring dan evaluasi data indikator P Monitoring dan evaluasi data indikator.
D Pasien ICU sering tidak divisit oleh DPJP D Sudah dilakukan pemberian stiker warna.
DPJP masih enggan mengisi validasi Dokter bangsal tidak memberikan cap pada saat
Perawat belum siap dengan lembar validasi saat konsul sehingga validasi terlewat.
dokter visit DPJP tidak visit.
A Pembuatan kebijakan pelimpahan wewenang A Menyampaikan kepada kepala unit rawat inap
validasi kepada dokter pengganti jika DPJP tidak untuk mengingatkan dokter bangsal untuk
dapat visit memberikan cap validasi setiap konsul.
Sosialisasi kepada DPJP terkait indikator oleh Menyediakan cap validasi di atas meja nurse
Manajer Medis station sehingga tidak perlu mencari .
Memberikan stiker warna pada lembar validasi DPJP visit setiap hari
ISKP 3
Pelabelan Obat High alert di Troli Emergency
120
120
100 100 100 100 100 100
100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0
0
April Mei Juni
April Mei Juni
Indikator sudah tercapai 100%

ISKP 4
Kepatuhan pelaksanaan sign in di ruang operasi
100.00% 100
99.00% 99
98.3
98 97.8
98.00%
97.2
97.00% 96.85% 96.85% 97
95.82% 96
96.00%
95
95.00%
94
94.00%
93
93.00% April Mei Juni
D Penandaan tidak dilakukan , pasien hanya D Terjadi peningkatan pencapaian dari triwulan 1 ke
dikonfirmasi bagian mana yang akan dioperasi Triwulan 2.
Perawat tidak melihat gelang saat identifikasi Kesulitan dalam evaluasi pencapaian karena form
pasien survey SKP masih dikelola KMKP belum dikelola unit
OK
S Indikator belum pernah mencapai target 100%.
A Monitoring dan evaluasi kepatuhan SPO Menurunkan target menjadi 95%
identifikasi pasien dan penandaan lokasi operasi A Mengembalikan pengelolaan form survey SKP kepada
unit OK.
Koordinasi dengan unit OK terkait alur dan
pengumpulan data survey SKP
ISKP 5
Kepatuhan cuci tangan pengunjung ICU
99.31
100.00% 96.50% 100
93.44% 90.45
90.00% 85.90% 90
80.00% 80
70.00% 70
60.00% 60
50.00% 50
40.00% 40
30.00% 30
20.00% 20
10.00% 10
0.00% 0
Januari Februari Maret 0
April Mei Juni
D Tindakan medis dan keperawatan pada jam D Terdapat data yang belum lengkap
besuk sehingga tidak dapat mengingatkan cuci Masih ada petugas ICU yang belum mengetahui
tangan tentang indikator mutu ICU
A Mengusulkan kepada manajemen untuk A Resosialisasi indikator mutu ICU

membuat poster cuci tangan yang besar dan Melengkapi data indiktaor
menarik di depan pintu ICU Evaluasi pengambilan data
Cuci tangan pengunjung diletakkan di depan
pintu ICU
ISKP 6
Angka Kejadian Pasien Jatuh di Unit Rawat Inap
1.00%
1
0.90% 0.9
0.80% 0.8
0.70% 0.7
0.60% 0.6
0.50% 0.5
0.40% 0.4
0.30% 0.3
0.2
0.20%
0.1
0.10% 0 0 0
0.00% 0.00% 0.00% 0
0.00% April Mei Juni
Indikator sudah tercapai 0%


Sub Mutu Jan-Jun 18

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sub Mutu Jan-Jun 18

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR MUTU RS

Pelaporan Nilai Kritis laboratorium < 15 menit tercapai 100%.

5.00% 4.58% 4.53% 5 4.68

P Melakukan pengumpulan data indikator. P Monitoring dan evaluasi indikator

A Komunikasi dengan perawat bangsal jika terjadi A Penambahan ruang OK

P Melakukan pengumpulan data indikator. P Monitoring & evaluasi data indikator

P Melakukan pengumpulan data indikator.

P Melakukan pengumpulan data indikator. P Melakukan pengumpulan data indikator.

Indikator mencapai target 15 ‰ (permil).

Tingkatkan Standar Sesuai SPM 5 ‰

P Melakukan pengumpulan data indikator. P Monitoring dan evaluasi indikator

P Monitoring dan evaluasi kejadian tertusuk jarum suntik

A Resosialisasi tentang SPO pembuangan limbah benda

P Melakukan pengumpulan data indikator. P Melakukan pengumpulan data indikator.

P Melakukan pengumpulan data indikator.

100 100 100 100 100 100

Indikator sudah tercapai.

P Monitoring dan evaluasi data indikator.

100 100 100 100 100 100

Indikator sudah tercapai.

Indikator sudah tercapai 100%

A Mengusulkan kepada manajemen untuk A Resosialisasi indikator mutu ICU

Indikator sudah tercapai 0%

Anda mungkin juga menyukai