CONFLICT OFf INTEREST DECLARATION
DEKLARASI BENTURAN KEPENTINGAN
Name of the Provider / Nama Rumah Sakit
Name of Responsible Person/Nama Penanggung Jawab : ………………………………………………………
Title / Jabatan
Phone Number (Office) / Nomor Telepon (Kantor)
We/I hereby state that We/ I representing the board of
Directors / Commissioners / Shareholders of the
company approve to obey the applicable terms of PT
Prudential Life Assurance (“Prudential”), any of
which is Conflict of Interest policy.
We/I declare:
Based on Our/My best understanding, in our company
no owner, major shareholder, director or other key
employees person involved in this engagement or
his/her relatives has financial interests
(e.g. directorship, shareholding, ownership,
partnership, employment, etc.).
If any, below is/are the detail:
Directors/Commissioners/Majority
Shareholders/Sharia Supervisory Board of Prudential
No
Nama Direksi/Komisaris/Pemegang Saham
Utama/Dewan Pengawas Sharia Prudential
1 -
2 -
Herewith We/I declare Our/My commitment to obey
the policy, and will update this declaration if any
changes on information disclosed above or other
situation that may present conflict of interest risks.
……………………………. (Date/Tanggal)
Stated by/Yang Menyatakan,
Stamp Duty/Meterai
Rp 10.000
1 Version-XX September 2021
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
: ………………………………………………………
Dengan ini, Kami/Saya yang mewakili jajaran
Direksi / Komisaris / Pemegang Saham perusahaan
menyetujui untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang
berlaku di PT Prudential Life Assurance
(“Prudential”), salah satunya mengenai kebijakan
Benturan Kepentingan. Kami/Saya menyatakan:
Berdasarkan pemahaman terbaik Kami/Saya, di
dalam perusahaan kami tidak ada pemilik,
pemegang saham utama, direktur atau karyawan
kunci lain yang terlibat dalam perikatan atau
kerabat mereka yang memiliki kepentingan
keuangan (contoh: kepemilikan saham, kepemilikan,
kemitraan, kepegawaian, dan lain-lain).
Jika ada, berikut adalah detailnya:
Function/Section Relationship
Fungsi/Bagian Hubungan
- -
- -
Dengan ini Kami/Saya menyatakan kesediaan dan
komitmen Kami/Saya untuk mematuhi kebijakan di atas,
serta akan memperbaharui deklarasi ini apabila terjadi
perubahan atas informasi yang dikemukakan diatas atau
situasi lainnya yang mungkin memiliki risiko benturan
kepentingan.
……………………..
(Signature & Company Stamp / Tandatangan & Stempel Perusahaan)

2 Version-XX September 2021