PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PALA RAYA KABUPATEN TEGAL
DENGAN
PALANG MERAH INDONESIA KOTA TEGAL
____________________________________________________________
NO : 0002/S.Pn-Eks/RSIA/III/2022
NO : 001/UDD.PMI/III/2022

TENTANG
PELAYANAN KEBUTUHAN DARAH

Pada hari ini Jum’at tanggal sebelas bulan Maret tahun dua ribu dua puluh dua
( 11 – 03- 2022 ) yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Anita Permatasari,MMR : Plt. Direktur Rumah Sakit Ibu dan

Anak Pala Raya Kabupaten Tegal
yang berkedudukan dan berkantor
di Jl. Pala Raya No. 11 A Mejasem
Barat Kabupaten Tegal dalam hal
ini bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Ibu dan Anak
Pala Raya Kabupaten Tegal, yang
selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA

2. drg. H. Agus Dwi Sulistyantono, MM : Ketua Palang Merah Indonesia

Kota Tegal berkedudukan dan
berkantor di Jalan KS. Tubun No.
8 Kota Tegal, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama
PMI Kota Tegal, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya bersama-sama disebut

PARA PIHAK dan masing-msing disebut PIHAK, bersepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Donor Darah sesuai ketentuan yang
tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR HUKUM

1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2018 tentang Kepalangmerahan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan Darah;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2019 tentang peraturan pelaksanaan

undang-undang Nomor 1 Tahun 2018 tentang Kepalangmerahan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 478/Menkes/X/1990 tentang

Upaya Kesehatan Bidang Tranfusi Darah;

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 40 Tahun 2012 tentang Pedoman

Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat;

9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 83 Tahun 2014 tentang Unit

Tranfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit dan Jejaring Tranfusi Darah.

Pasal 2
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1. Pelayanan Darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang memanfaatkan

darah manusia sebagai bahan dasar dengan tujuan kemanusiaan dan tidak
untuk tujuan komersil yang dilakukan oleh PMI;

2. Penyediaan darah adalah rangkaian kegiatan pengambilan dan pelabelan

darah pendonor, pencegahan penyakit menular, pengolahan darah, dan
penyimpanan darah pendonor darah;

3. Pelayanan tranfusi darah adalah tindakan medis pemberian darah kepada

pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan atau pemulihan
kesehatan;

4. Pendonor darah adalah orang menyumbangkan darah atau komponennya

kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan;

5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan atau tempat yang
digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik
promotif, prefentif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan oleh
pemerintah, pemerintah daerah dan atau masyarakat;

6. Unit Donor Darah ( UDD ) PMI adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan donor darah, penyediaan darah, dan pendistribusian
darah.
 Pasal 3
DASAR PERJANJIAN KERJASAMA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama ini

didasarkan atas kesepakatan bersama dalam memenuhi kebutuhan dan
kepentingan bersama untuk melaksanakan pelayanan donor darah sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 4
MAKSUD DAN TUJUAN

Kerjasama pelayanan kebutuhan darah bertujuan :

1. Memenuhi ketersediaan darah yang aman, untuk kebutuhan pelayanan
kesehatan;

2. Memudahkan akses memperoleh darah untuk penyembuhan penyakit dan

pemulihan kesehatan;

3. Memudahkan akses memperoleh informasi tentang ketersediaan darah.

Pasal 5
RUANG LINGKUP

(1) Ketentuan yang diatur dalam kerjasama ini mengatur kerjasama RSIA
Pala Raya Kabupaten Tegal dengan PMI Kota Tegal beserta ketentuan
yang berlaku didalamnya;

(2) Ketentuan yang diatur dalam kerjasama ini berlaku dan mengikat bagi
PARA PIHAK.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA

a. PIHAK PERTAMA mempunyai hak :

▪ Melakukan verifikasi atas manajemen pelayanan dan pemberian
pelayanan darah bagi pasien RSIA Pala Raya Kabupaten Tegal;

▪ Memperoleh laporan pelayanan darah dari UDD PMI Kota Tegal;

▪ Memperoleh pasokan darah untuk pelayanan dari UDD PMI Kota

Tegal.

b. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban :

▪ Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk
memberikan pelayanan darah sesuai dengan standar ketenagaan
yang berlaku;
 ▪ Memberikan surat permohonan darah kepada UDD PMI Kota Tegal
sesuai dengan kualifikasi golongan darah;

▪ Mencari informasi ke UDD PMI Kota Tegal tentang persediaan

darah yang dibutuhkan pasiennya;

▪ Apabila UDD PMI Kota Tegal ada pasokan darah yang dibutuhkan,
pihak Rumah Sakit menyampaikan ke pasiennya bahwa
persediaan darah tersedia;

▪ Apabila persediaan darah yang dbutuhkan di PMI Kota Tegal

kosong, dianjurkan Pendonor darah dari pihak keluarga dahulu,
setelah tidak ada yang cocok Pihak Rumah Sakit mencari
informasi persediaan darah ke UDD PMI lainnya.

( 2 ) PIHAK KEDUA

a. PIHAK KEDUA mempunyai hak :

▪ Menerima data verifikasi tentang permohonan darah yang
dibutuhkan pasien RSIA Pala Raya Kabupaten Tegal.

b. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :

▪ Memberikan pelayanan darah kepada PIHAK PERTAMA sesuai
dengan permintaan PIHAK PERTAMA;

▪ Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk

memberikan pelayanan darah sesuai dengan standar ketenagaan
yang berlaku;

▪ Memberikan persediaan darah di UDD PMI Kota Tegal dengan

menyerahkan Surat Permintaan Komponen Darah atau Surat
Permohnan Darah dari RSIA Pala Raya Kabupaten Tegal.

Pasal 7
PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN EVALUASI

(1) PARA PIHAK secara bersama melakukan pengawasan dan pengendalian atas
pelaksanaan perjanjian kerjasama ini;

(2) Apabila salah satu PIHAK atau PARA PIHAK ingin mengadakan perubahan
yang prinsipal mengenai ketentuan yang ada di dalam perjanjian ini, maka
hal tersebut terlebih dahulu harus diberitahukan secara tertulis pada PARA
PIHAK.
Pasal 8
KONTINUITAS PELAYANAN

Apabila karena suatu hal Perjanjian Kerjasama yang telah habis masa
berlakunya dan belum diperpanjang ataupun sedang dalam proses negosiasi
oleh PARA PIHAK maka pelayanan donor darah tetap dilanjutkan sampai
adanya Perjanjian Kerjasama dinyatakan berhenti oleh salah satu pihak.

Pasal 9
SANKSI PEMBATALAN

(1) Apabila salah satu pihak secara sengaja tidak memenuhi kewajiban yang
dibutuhkan dengan bukti otentik dan pihak yang lain sudah
memberitahukan perihal tersebut 3 ( tiga ) kali berturut-turut dalam
jangka waktu 1 ( satu ) bulan akan tetapi tidak mau memenuhi
kewajibannya, maka yang bersangkutan dapat dikenakan sanksi berupa
pemutusan perjanjian kerjasama ini.

(2) Dalam keadaan tidak ada kesepakatan kompensasi pelayanan yang

ditetapkan PIHAK KEDUA maka PIHAK PERTAMA dapat membatalkan
perjanjian kerjasama ini, setelah sebelumnya memberitahukan secara
tertulis kepada PIHAK KEDUA dan sebaliknya.

(3) Pembatalan kerjasama ini tidak membebankan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan hak dan kewajiban yang sedang berjalan.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselsihan antara kedua

belah pihak mengenai perjanjian kerjasama ini, diutamakan
penyelesaian untuk dilakukan secara musyawarah dan mufakat.

(2) Bilamana tidak diperoleh penyelesaian dengan cara musyawarah dan

mufakat maka pihak yang merasa dirugikan dapat mengajukan
penyelesaian ini untuk diselesaikan melalui jalur hukum yang berlaku.

(3) Kedua belah pihak setuju untuk melakukan penyelesaian perselisihan

melalui prosedur hukum yang berlaku dan memilih domisili hukum yang
sah dikantor Pengadilan Negeri Kota Tegal.

Pasal 11
FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa ( selanjutnya disebut “ Force

Majeure “ ) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebutkan PIHAK yang
mengalami tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajiban dalam kesepakatan ini, Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam banjir, wabah, perang ( yang dinyatakan maupun tidak ),
pemberontakan, huru – hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan
pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kesepakatan ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa force majeure, maka PIHAK yang
terhalang untuk melaksanakan kewajiban tidak dapat dituntut PIHAK
lainnya, PIHAK yang terkena force majeure wajib memberitahukan adanya
peristiwa force majeure tersebut kepada PIHAK yang secara tertulis paling
lambat 7 ( tujuh ) hari kalender sejak saat terjadinya force majeure, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa force majeure, PIHAK yang terkena force
majeure wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah
peristiwa force majeure berakhir.

(3) Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsung terus hingga

melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami force majeure akan
melebihi jangka waktu 30 ( tiga puluh ) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat meninjau kembali jangka waktu kesepakatan ini.

(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya force majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang
lain.

Pasal 12
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 ( tiga ) tahun terhitung tanggal
11 Maret 2022 sampai dengan tanggal 11 Maret 2025 dan dapat diubah
atau diperpanjang apabila dikehendaki kedua belah pihak dengan
memberitahukan maksudnya kepada salah satu pihak secara tertulis 3
bulan sebelum berakhirnya perpanjangan ini.

(4) Pengakhiran perjanjian kerjasama ini tidak membebaskan kedua belah

pihak untuk menyelesaikan kewajiban yang sedang berjalan

Pasal 13
KETENTUAN LAIN – LAIN

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan ditentukan
kemudian berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

(2) Segala perubahan, perbaikan maupun penambahan terhadap Perjanjian

Kerjasama ini akan dibuat addendum berdasarkan persetujuan kedua belah
pihak yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama
ini.

(3) Surat pemberitahuan/surat menyurat sehubungan dengan Perjanjian

Kerjasama ini disampaikan dengan alamat kepada :
 • PIHAK PERTAMA : RSIA PALA RAYA KABUPATEN TEGAL
Nama : dr. Isti Airlangga
Jabatan : Wadir Pelayanan
No. Telp/Fax/Email : Telephon : (0283) 356009
Fax : (0283) 356009
Email : pusdatin.rspr@gmail.com
Alamat Surat : RS Ibu dan Anak Pala Raya
Jl. Pala Raya No. 11 A
Mejasem Barat – Kabupaten Tegal

• PIHAK KEDUA : PMI KOTA TEGAL

Nama : Tri Oktaviana Rosnilawati
Jabatan : Kabag Administrasi
No. Telp/Fax/Email : Telephon : ( 0283 ) 343244
Fax : ( 0283 ) 3533333
Email : udd_kotategal@pmi.or.id
Alamat Surat : PMI Kota Tegal
Jl. KS Tubun No. 8 Kota Tegal

Pasal 14
PENUTUP

(1) Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 ( dua ) dan ditandatangani di

atas materai secukupnya serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
dapat diperbanyak dalam bentuk fotocopy sesuai kebutuhan apabila
diperlukan.

(2) Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua
belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Palang Merah Indonesia Plt. Direktur RSIA Pala Raya
Kota Tegal Kabupaten Tegal

drg. H. Agus Dwi Sulistyantono, MM dr. Anita Permatasari, MMR

SAKSI PIHAK KEDUA SAKSI PIHAK PERTAMA

Kepala UDD Wadir Pelayanan
PMI Kota Tegal RSIA Pala Raya

dr. Prima Astiawanti, M. Si, Med. SP PK dr. Isti Airlangga