DRAF

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RSUD DOKTER SOESELO SLAWI KABUPATEN TEGAL
DENGAN
PALANG MERAH INDONESIA KABUPATEN TEGAL
TENTANG
PENYEDIAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI
DI BANK DARAH RSUD DOKTER SOESELO SLAWI
KABUPATEN TEGAL

NOMOR : 008 / UTD / II / 2010

NOMOR : 445 / 320 / 2010

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua, Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sebelas ( 02-01-2012)
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Dr. WIDODO JOKO MULYONO, M.Kes, MM

: Plt. Direktur Utama Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Soeselo Slawi dalam hal ini bertindak atas nama Rumah
Sakit Umum Daerah Dokter Soeselo Slawi, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Dr. H. BIMO BAYUADJI
: Ketua Palang Merah Indonesia Kabupaten Tegal dalam
hal ini bertindak atas nama Palang Merah Indonesia
Kabupaten Tegal, yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Penyediaan Darah
untuk Transfusi Darah di Bank Darah Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soeselo Slawi
dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

1. Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soeselo Slawi selanjutnya disingkat RSUD
Dr. Soeselo Slawi berkedudukan di Jl. Dr. Soetomo Nomor 63 Slawi Kabupaten Tegal.
2. Unit Donor Darah Palang Merah Indonesia Kabupaten Tegal selanjutnya
disingkat UDD PMI adalah Unit Teknis Pelayanan Palang Merah Indonesia Kabupaten
Tegal yang merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan donor
darah, penyediaan darah dan pendistribusian darah berkedudukan di Jl. Raya Utara
Banjaran Adiwerna Kabupaten Tegal.
3. Transfusi Darah adalah upaya pelayanan kesehatan berupa tindakan medis
pemberian darah kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan.
4. Penyediaan darah adalah rangkaian kegiatan pengambilan dan pelabelan darah
pendonor, pencegahan penularan penyakit, pengolahan darah dan penyimpanan darah
pendonor.
5. Bank Darah Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat BDRS adalah suatu
pelayanan di rumah sakit yang bertanggung jawab atas tersedianya darah untuk
transfusi yang aman, berkualitas, dan dalam jumlah yang cukup untuk mendukung
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
6. Biaya Penggantian Pengolahan Darah adalah biaya yang dibebankan kepada
pasien pemakai darah sebagai biaya pengganti pengolahan darah yang tidak terbiayai
oleh pemerintah, dan digunakan untuk pengolahan darah guna menjaga kesinambungan
pelayanan penyediaan darah oleh PMI tanpa mencari keuntungan yang ditetapkan oleh
Pemerintah dan selanjutnya disebut BPPD.

Pasal 2
TUJUAN

1) Memenuhi ketersediaan darah yang aman untuk kebutuhan pelayanan kesehatan

di RSUD dr. Soeselo Slawi;
2) Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan darah di UDD PMI Kabupaten
Tegal dan RSUD dr. Soeselo Slawi;
3) Memudahkan akses memperoleh darah untuk penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan;
4) Memudahkan akses memperoleh informasi tentang ketersediaan darah di UDD
PMI Kabupaten Tegal dan BDRS RSUD dr. Soeselo Slawi.

Pasal 3
TUGAS DAN KEWAJIBAN

1) PIHAK PERTAMA yang dalam pelaksanaannya dilaksanakan oleh Bank Darah

Rumah Sakit (BDRS) RSUD Dr. Soeselo Slawi sebagai bagian dari Unit pelayanan
rumah sakit menerima darah yang sudah diuji saring dari Unit Donor Darah Palang
Merah Indonesia Kabupaten Tegal sesuai kebutuhan, selanjutnya bertugas :
a. Menyimpan darah dan memantau persediaan darah;
b. Melakukan uji silang serasi darah pendonor dan darah pasien;
c. Melakukan rujukan bila ada kesulitan hasil uji serasi dan golongan darah
ABO/rhesus ke UDD PMI secara berjenjang;
d. Menyerahkan darah yang cocok bagi pasien di Rumah sakit dan melacak
penyebab reaksi transfusi atau kejadian ikutan akibat transfusi darah yang
dilaporkan dokter rumah sakit.
2) PIHAK KEDUA yang dalam pelaksanaannya dilaksanakan oleh Unit Donor
Darah Palang Merah Indonesia (UDD PMI) Kabupaten Tegal sebagai Unit Teknis
Pelayanan Palang Merah Indonesia Kabupaten Tegal mempunyai tugas :
a. Melakukan pengerahan dan pelestarian donor darah;
b. Melakukan pemeriksaan kesehatan pendonor dan mendapat persetujuan dari
pendonor darah yang bersangkutan setelah mendapatkan informasi terlebih dahulu
mengenai risiko pengambilan darah serta hasil pemeriksaan darahnya.
c. Memberikan label pada setiap kantong darah pendonor sesuai dengan standar
yang berlaku di Palang Merah Indonesia.
 d. Melakukan uji saring darah untuk mencegah penularan penyakit melalui
Transfusi paling sedikit meliputi pencegahan penularan penyakit HIV-AIDS,
Hepatitis B, Hepatitis C dan Sifilis dilakukan sesuai dengan standar yang berlaku
di Palang Merah Indonesia.
e. Melakukan pengolahan darah untuk memenuhi kebutuhan komponen darah
tertentu dalam pelayanan transfusi darah.
f. Melakukan penyimpanan darah pada fasilitas penyimpanan darah yang
memenuhi standard an persyaratan teknis penyimpanan.
g. Melakukan pendistribusian untuk kepentingan pelayanan kesehatan dengan
menggunakan system tertutup dan metode rantai dingin oleh petugas UDD PMI
kepada petugas BDRS RSUD dr. Soeselo Slawi setelah mendapatkan persetujuan
dari pimpinan.
h. Memenuhi kebutuhan darah sesuai dengan kebutuhan BDRS RSUD Dr. Soeselo
Slawi.
i. Khusus untuk darah donor pengganti, pendistribusian tetap menggunakan
system tertutup dan metode rantai dingin oleh Petugas UDD PMI kepada Petugas
BDRS RSUD Dr. Soeselo Slawi.
j. Apabila terdapat kantong darah yang mendekati kadaluarsa, pihak UDD PMI
wajib mengganti dengan kantong darah yang lebih lama masa kadaluarsanya.
k. Masa kadaluarsa seperti poin j adalah maksimal kurang dari 7 hari.

uhan darurat dimungkinkan dengan UTD sebagai koordinator)

Pasal 4
TATA CARA PENDISTRIBUSIAN DARAH

1) PIHAK PERTAMA membuat surat permintaan kebutuhan darah untuk

memenuhi ketersediaan darah di BDRS RSUD Dr. Soeselo Slawi kepada PIHAK
KEDUA.
2) PIHAK KEDUA mengirimkan darah yang diminta oleh PIHAK PERTAMA
dengan ketentuan :
a. PIHAK PERTAMA telah melunasi tagihan pembayaran BPPD dalam waktu satu
bulan setelah pengiriman dibayarkan kepada PIHAK KEDUA sebelumnya.
b. Besarnya BPPD sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PMI berlandaskan
dengan peraturan-peraturan yang ada.
c. Pengiriman darah dilakukan oleh PIHAK KEDUA dengan system tertutup dan
metode rantai dingin oleh petugas UDD PMI kepada petugas BDRS RSUD dr.
Soeselo Slawi dengan melampirkan tagihan sesuai dengan darah yang dikirimkan.
d. Apabila ada aturan-aturan perbendaharaan yang menyebabkan keterlambatan
pembayaran, maka UDD PMI wajib memberi toleransi pembayaran kepada RSUD
Dr. Soeselo Slawi.
3) Apabila keadaan stock darah di UDD PMI Kabupaten Tegal sedang kosong
maka PIHAK KEDUA wajib mencari pasokan ketersediaan darah dari PMI daerah lain
supaya kebutuhan darah di BDRS RSUD Dr. Soeselo Slawi terpenuhi.
 Pasal 5
PENGAKHIRAN KERJA SAMA

1) Apabila timbul perbedaan atau perselihan mengenai pelaksanaan isi perjanjian

kerjasama ini kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah dan
kekeluargaan.
2) Perjanjian kerjasama ini berlaku 12 (dua belas) bulan terhitung sejak
ditandatangani perjanjian ini.

Pasal 6
ATURAN PERUBAHAN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh kedua
belah pihak secara musyawarah mufakat yang kemudian mencantumkannya dalam perjanjian
tambahan yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
kerjasama ini.

Pasal 7
PENUTUP

1) Perjanjian kerjasama ini dianggap sah dan mengikat setelah ditandatangani oleh
kedua belah pihak.
2) Perjanjian kerjasama dibuat dalam rangkap 3 (tiga), dua diantaranya bermaterai
cukup dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dan masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Plt. Direktur RSUD Dr. Soeselo Slawi Ketua Palang Merah Indonesia
Kabupaten Tegal Kabupaten Tegal

Dr. WIDODO JOKO MULYONO, M.Kes, MMR Dr. H. BIMO BAYUADJI

KONSEP MOU