PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSUD DOKTER SOESELO SLAWI KABUPATEN TEGAL
DENGAN
Dr. F.X. SUGIARTO, Sp.KK
TENTANG
PELAYANAN KULIT & KELAMIN DI RSUD Dr.SOESELO SLAWI
KABUPATEN TEGAL

No. 445/2213/ XI /2012

No. 430 /SRU/N/HD/ IV /2010

Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani di Slawi pada hari Kamis tanggal
Satu Bulan Nopember tahun dua ribu dua belas (1-11-2012 ), oleh dan antara :

1. dr. WIDODO JOKO MULYONO,M.Kes, MMR , Direktur RSUD Dokter Soeselo Slawi
Kabupaten Tegal, berdasarkan surat pengangkatan No. 821.2/120/2012 dan
berkedudukan di Jalan Dr. Sutomo No. 63 Slawi Kabupaten Tegal, dalam hal ini sesuai
dengan kewenangannya bertindak untuk dan atas nama RSUD Dokter Soeselo Slawi
Kabupaten Tegal.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Dr. F.X. SUGIARTO, Sp.KK, Bertindak sebagai Dokter Spesialis Kulit & Kelamin
Paruh Waktu berpraktek di jalan Jalak Timur 11 (Belakang Pengadilan Negeri Tegal)
Kota Tegal .
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat untuk membuat dan
menandatangani Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan kesehatan Kulit &
Kelamin (selanjutnya disebut Perjanjian), dengan syarat- syarat dan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :

Hal. 1
 PASAL 1
PENGERTIAN

1. Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah dan
frase-frase di bawah ini memiliki pengertian pengertian sebagai berikut :
a. Rumah Sakit Umum Daerah adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soeselo
Slawi Kabupaten Tegal yang selanjutnya disingkat RSUD ;
b. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soeselo Slawi
Kabupaten Tegal ;
c. Dokter Tamu adalah dokter yang bekerja sebagai tenaga paruh waktu yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur tentang pengangkatan Dokter
Tamu;
d. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan Rumah Sakit
Umum yang ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat melalui upaya
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif serta peningkatan derajat
kesehatan lainnya;
e. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien yang tidak menginap
untuk pemeriksaan, diagnosis, penatalaksanaan, dan atau pelayanan kesehatan
lainnya;
f. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien yang tinggal diruang
rawat inap untuk pemeriksaan, diagnosis, penatalaksanaan ,tindakan medis dan
keperawatan, dan atau pelayanan kesehatan lainnya;
g. Rawat Intensif adalah pelayanan rawat inap khusus yang memerlukan
pengawasan dan atau tindakan khusus selama 24 jam ;
h. Tindakan Cito adalah tindakan pelayanan kesehatan yang harus segera
dilaksanakan dan atau tidak terencana atas dasar indikasi medis ;
i. Tindakan Medis Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan
pembiusan umum, pembiusan lokal dan atau tanpa pembiusan ;
j. Tindakan Medis Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan yang dilakukan
oleh dokter atau perawat;
k. Visite Dokter adalah kunjungan dokter kepada pasien diruang rawat inap untuk
pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis serta evaluasi perkembangan
penyakitnya ;
l. Konsultasi medis adalah permintaan konsultasi untuk pemeriksaan, pengobatan
dan atau tindakan medis lainnya yang dilakukan oleh dokter kepada dokter
lainnya untuk kepentingan usaha penyembuhan pasien;
m. Pengawasan Dokter adalah pengawasan terhadap pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah selama 24 jam;
n. Pengobatan adalah pemberian obat-obatan dan atau bahan-bahan lain kepada
pasien yang dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten di Rumah Sakit
Umum Daerah yang bertujuan untuk penyembuhan penyakit dan atau
mengurangi/mengilangkan gejala-gejala penyakit ;
o. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang dibayar oleh Rumah Sakit Umum Daerah
kepada Dokter Paruh Waktu;

Hal. 2
2. Para Pihak sepakat bahwa dalam Perjanjian ini :
a. Judul suatu Pasal atau ayat semata-mata hanya untuk kemudahan saja dan tidak
dapat dianggap mempunyai arti dalam menafsirkan syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini;
b. Kata-kata dalam bentuk tunggal dapat mencakup bentuk jamak dan sebaliknya;
c. Apabila suatu hari atau tanggal yang ditetapkan dalam kaitannya dengan
pelaksanaan suatu hak atau kewajiban masing-masing Pihak dalam perjanjian ini,
jatuh hari libur nasional, maka pelaksanaan hak atau kewajiban tersebut dianggap
jatuh pada hari kerja berikutnya, kecuali apabila ditetapkan lain secara tegas oleh
Para Pihak dalam Perjanjian ini;
d. Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PIHAK PERTAMA dengan ini menunjuk PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA
menerima penunjukan PIHAK PERTAMA untuk bertindak sebagai Dokter Spesialis
Kulit & Kelamin sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN

Ruang lingkup dan Prosedur pelayanan yang wajib dilaksanakan dan dipenuhi oleh PIHAK
KEDUA sebagai Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin dalam Perjanjian ini adalah meliputi
pelayanan rawat jalan, pelayanan rawat inap.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Pasal-pasal

lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak untuk :
a. Memperoleh pelayanan kulit & kelamin sesuai dengan kompetensi yang
ditentukan;

Hal. 3
 b. Melakukan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
dengan cara termasuk tetapi tidak terbatas pada, mendapatkan data dan
informasi antara lain tentang kunjungan peserta dan tingkat kepuasan peserta;
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal
PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini;
d. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali tidak
mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA, sebagaimana diatur dalam Pasal 9
ayat 1.c Perjanjian ini;
e. Memotong dan menyetorkan Pajak Penghasilan (PPh) sesuai ketentuan
perpajakan yang berlaku dari jasa pelayanan yang diberikan kepada PIHAK
KEDUA.

2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam

Pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :
a. Membayar biaya /jasa pelayanan atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA
b. Besarnya jasa pelayanan berdasarkan ketentuan yang berlaku.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Pasal-pasal

lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak untuk :
a. Memperoleh pembayaran biaya / jasa pelayanan dari PIHAK PERTAMA atas
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan honor sebagai Dokter Paruh Waktu
2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam Pasal-
pasal lain dari Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a. Melayani pasien dengan baik sesuai dengan standar kompetensi dan prosedur
pelayanan kesehatan yang berlaku;
b. Memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA berhalangan
hadir;
c. Memberikan pelayanan Rawat Jalan 2 (dua) kali seminggu.
d. Memberikan pelayanan Rawat Inap bila ada dan atau setiap ada konsulan;
e. Memberikan pelayanan di ICU bila ada dan atau setiap ada konsulan;
f. Memberitahukan kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan jadwal
pelayanan;
Hal. 4
 g. Menuliskan resep sesuai dengan Formularium yang berlaku di RSUD Dokter
Soeselo Kabupaten Tegal;

PASAL 6
BIAYA JASA PELAYANAN KESEHATAN

1. Besarnya honor yang diterima sesuai ketentuan yang berlaku di RSUD Dokter
Soeselo Kabupaten Tegal.
2. Biaya / jasa pelayanan kesehatan yang wajib dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA kepada pasien, diberikan dengan sistem pembayaran berdasarkan
jumlah pasien yang dilayani sesuai dengan aturan Remunerasi yang berlaku di RSUD
Dokter Soeselo Kabupaten Tegal.
3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap pasien secara
langsung ataupun tidak langsung;
4. Tata cara penagihan dan pembayaran atas biaya / jasa pelayanan kesehatan
dilakukan setiap tanggal 17 setiap bulan berikutnya, termasuk pajak penghasilan
(PPh) sesuai ketentuan perpajakan yang berlaku.

PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal Satu bulan Nopember tahun Dua Ribu Dua
belas (1-11-2012) dan berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun atau berakhir
tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Lima Belas (16-10-2015)
(Jangka Waktu Perjanjian);
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
Para Pihak sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini;
3. Perjanjian ini berakhir dengan :
a. Selesainya masa perjanjian termaksud dalam ayat (1) pasal ini.
b. Pengunduran diri salah satu pihak dengan pemberitahuan secara tertulis kepada
pihak lainnya sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
c. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan para pihak dalam hal penyelesaian
kewajiban masing-masing kepada pihak lainnya.

Hal. 5
 PASAL 8
SANKSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut
:
a. Tidak melayani pasien sesuai dengan kewajibannya dan atau;
b. Tidak memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai dengan
haknya;
c. Memungut biaya kepada pasien yang melanggar ketentuan sebagaimana
diatur dalam Perjanjian ini;
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan
biaya/jasa pelayanan kesehatan yang telah diajukan oleh PIHAK KEDUA, sampai
adanya penyelesaian yang dapat diterima oleh Para Pihak.
2. Kecuali sebagai akibat Force Majeur Perjanjian ini, maka dalam hal PIHAK KEDUA
bermaksud untuk membatalkan Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis
kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang kurangnya 3
(tiga) bulan selanjutnya.
3. PIHAK PERTAMA berhak mengenakan denda kepada PIHAK KEDUA sebesar nilai
tagihan biaya/jasa pelayanan kesehatan 3 (tiga) bulan terakhir yang sudah
dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dalam hal :
a. Pembatalan secara sepihak oleh PIHAK KEDUA tidak memenuhi mekanisme
sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 pasal ini atau;
b. PIHAK PERTAMA mengakhiri perjanjian ini berdasarkan ketentuan ayat 1b
Pasal 9 Perjanjian ini, dimana PIHAK KEDUA adalah sebagai pihak yang
wanprestasi.

PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum Jangka Waktu Perjanjian,
berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
a. Kesepakatan bersama Para Pihak secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini
yang berlaku efektif pada tanggal ditandatanganinya kesepakatan pengakhiran
tersebut;
b. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah praktek/lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;

Hal. 6
 c. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha
untuk memperbaikinya setelah menerima surat teguran / peringatan sebanyak 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran/peringatan
minimal 14 (empat belas) hari kalender. Pengakhiran berlaku efektif secara
seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak
yang dirugikan;
d. Ijin usaha atau operasional salah satu Pihak dicabut oleh Pemerintah. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak yang
bersangkutan oleh Pemerintah;
2. PIHAK PERTAMA akan mengakhiri Perjanjian ini apabila RSUD telah memiliki Dokter
Spesialis Kulit & Kelamin Tetap yang ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang, dan
akan diberitahukan kepada PIHAK KEDUA dua bulan sebelumnya;
3. Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini sepakat untuk
mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang
Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan / mengakhiri suatu
Perjanjian;
4. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang
belum diselesaikan oleh salah satu Pihak terhadap Pihak lainnya, sehingga syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai
terselesaikannya kewajiban tersebut oleh Pihak yang wajib melaksanakannya.

PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan Keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)

adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan Para Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian
ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokan
arumum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadi peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak
Hal. 7
 saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
pejabat`yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-
baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawabPihak yang
lain.

PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perdebatan pendapat yang timbul

sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh Para Pihak;
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1.
Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian tersebut melalui Pengadilan;
3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibat, Para Pihak memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Slawi.

PASAL 12
PEMBERITAHUAN

1. Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui faksimili dan
dialamatkan kepada:

Hal. 8
 PIHAK PERTAMA :RSUD Dokter Soeselo Slawi Kabupaten Tegal
Alamat : Jl. Dr. Sutomo No. 63 Slawi
Telp./Fax : (0283) 491016 - 491761 - Fax : 491016
Kontak person Kabid Pelayanan Medis
Dr. Joko Wantoro,MMR
( 08156557672 )

PIHAK KEDUA :Dr. F.X. Sugiarto, Sp.KK

Alamat : Jl. Jalak Timur 11Tegal
Telp/ : (0283)358012

Atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh Para Pihak,
satu kepada yang lain secara tertulis.
2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap terima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisie atau
buku tanda terima pengiriman, sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili
dianggap telah diterma pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback)
pada`pengiriman telex dan konfirmasi facsimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 14
LAIN LAIN

1. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang
berlaku, maka Para Pihak dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan,
dapat berlakunya dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini
tidak akan terpengaruh olehnya.
2. Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani
oleh Para Pihak dan yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini

Hal. 9
3. Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada pasien yang dilakukan secara tidak sah atau
melanggar syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini dan terhadap kerugian maupun
tuntutan yang diajukan oleh Pasien kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan
tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
4. Hukum Yang Berlaku
Interprestasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama
bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda-tangani oleh Para Pihak.

Slawi, 1 Nopember 2012

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR RSUD DOKTER SOESELO
KABUPATEN TEGAL

Dr. F.X. SUGIARTO, Sp.KK dr. W. JOKO MULYONO,M.Kes, MMR

NIP. 19630919 199001 1 001

Hal. 10
Hal. 11