ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP ANA

No. Rekam Medis :

24/F/RM/RSRP/
Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Agama :
Alamat Lengkap :
Status Perkawinan :
Kebangsaan :
No. Telepon :
Fax :
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan :
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Sat O2 :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweigh/normoweight/underweight
Anamnesis :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Obat-obat yang sedang dikonsumsi :

Riwayat Penyakit Lain :

Faringitis/Tonsilitis Bronkitis Pneumonia Asma Morbili TBC Hemofilia
Pertusis Varisela Difteri Polio Malaria Diare Cacing Tifoid
Operasi : Tanggal/Tahun : di :

Alloanamnesis :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Saudara Kandung :

No Kehamilan & Kelahiran Tanggal Lahir
1.

2.

3.

4.

Imunisasi
□ BCG ............. □ Hepatitis B ........................... □ DPT ..................... □ Polio ....................... □ Hib ..................
□ Rotavirus ..................... □ campak .......................... □ influenza .................. □ MMR .....................
□ tifoid ............................ □ hepatitis A ..................... □ varicella ................... □ lainnya .....................
Riwayat Perkembangan & Pertumbuhan
(Senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak, berdiri, berjalan)

Riwayat Sekolah :

Riwayat Makan - Minum

(berapa lama, berapa kali dan jumlah pemberian)
ASI : alasan dihentikan :

Susu sapi/buatan :

Buah/Sayuran :

Makan padat dan lauk :

Riwayat Prenatal :

Periksa di _____________________________________________

Penyakit kehamilan ______________________________________________________________________________________________________

Obat-obatan yang dikonsumsi _____________________________________________________________________________________________

Riwayat Kelahiran :

Lahir di ____________________________________________________________ ditolong ______________________________

Berapa bulan dalam kandungan _________________________________________________________________________________________

Jenis Partus ____________________________________________________________________________________________________________

Berat badan lahir ___________________________________________________ Panjang badan lahir ________________________________

Riwayat Postnatal

Periksa di _____________________________________________

Keadaan anak _________________________________________________________________________________________________________-

Riwayat Transfusi Darah : Golongan darah : Rhesus:

Kondisi umum baik lemah pucat sesak sianosis GCS
Kepala Konjungtiva : anemis tidak anemis sklera normal ikterik
Sianosis : tidak ya Napas cuping hidung tidak
JVP : normal meninggi Lainnya : ………………………………………
KGB
Thorak Jantung : normal kelainan …………………………………………………………………………………
Paru : Inspeksi : simetris tidak simetris retraksi ……………………
Palpasi : stem fremitus : normal abnormal krepi
Perkusi : sonor pekak lainnya
Auskultasi : suara nafas : vesikuler bronkial lainnya
ronchi :…………../……………. Wheezing : ……………/…………
Lainnya ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Abdomen Lemas/kembung/asites, nyeri tekan : …………………………………… bising usus : ………………
 Hepar : tidak teraba teraba ………………………., Lien : tidak teraba
Massa : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ektremitas Edema tidak ya ……………………………….. akral hangat dingin
HASIL UJI PARU
VC PRED ACTL % PRED KET
FVC
FEV 1 / FVC
PEF
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP ANAK

24/F/RM/RSRP/01/2014

Thalasemia
Lainnya...........

Umur
 ditolong _________________________________________

ya
……………………………………………….

………………………………………………………………………………………
…………………………………….
krepitasi

lainnya
: ……………/……………..
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
 teraba ……...……
……………………………………………………………………………………………………………………

SIL UJI PARU

KETERANGAN
Pemeriksaan Laboratorium Radiologi Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja Diagnosis banding

Permasalahan
Medis

Keperawatan

Rencana asuhan / Terapi / Instruksi

(Standing order)

Tolok ukur/sasaran yang akan

dicapai

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd N
Pasien dokter/DPJP pas
Keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….

Jakarta ……………………………………………,
DPJP

( dr ……………………………………………………
 Pemeriksaan lainnya

Diagnosis banding

Nama & ttd

pasien/keluarga

Jakarta ……………………………………………, 20…………..

DPJP

( dr ……………………………………………………… Sp.A )