Prequalification Document
PAKTA INTEGRITAS
(Integrity Pact)
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama / Name:
Jabatan / Title:
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan saya tersebut
di atas dan karena itu untuk dan atas nama perusahaan
tersebut di bawah ini:
PT/CV/Firma/Koperasi /
PT/CV/Firm/Cooperative
Alamat Perusahaan /
Company's Address
E-mail
Telepon / Phone:
Fax:
Contact Person:
Dengan ini mengakui, menyatakan dan menjamin
bahwa:
1. Saya/perusahaan saya mendukung pentingnya
proses pengadaan yang kompetitif yang dilakukan
dengan cara persaingan yang terbuka dan adil.
2. Saya/perusahaan saya tidak pernah menawarkan
atau memberikan, dan tidak akan pernah
menawarkan atau memberikan, baik secara
langsung maupun tidak langsung melalui agen
ataupun pihak ketiga lainnya, suatu suapan/
sogokan, hadiah, bantuan, atau keuntungan
apapun lainnya kepada karyawan Dart Energy
Indonesia, keluarganya ataupun pihak lain yang
bekerja atas nama Dart Energy Indonesia [dalam
pernyataan ini yang dimaksud dengan " Dart
Energy Indonesia" adalah: Dart Energy (Tanjung
Enim) Pte. Ltd.; atau Dart Energy (Muralim) Pte.
Ltd.; atau Dart Energy (Bontang Bengalon) Pte.
Ltd.; atau PT Dart Energy Indonesia;
Vendor Registration (011113)
Integrity Pact
The undersigned below:
In this matter acting in my above mentioned capacity
and therefore for and on behalf of the below
mentioned company:
HP:
Hereby acknowledge, declares and warrants that:
1. I/my company support the importance of
competitive procurement process conducted in
open and fair competition.
2. I/my company has never offered or given and will
never offer or give, either directly or indirectly
through agent or other third parties, bribery/ graft,
present, assistance, or any other benefits to Dart
Energy Indonesia's [in this statement, the term "
Dart Energy Indonesia" shall mean any of the
following: Dart Energy (Tanjung Enim) Pte. Ltd.;
or Dart Energy (Muralim) Pte. Ltd.; or Dart
Energy (Bontang Bengalon) Pte. Ltd.; or PT Dart
Energy Indonesia; or any other companies in
which Dart Energy Indonesia has interest]
employees, their employees or other parties who
work on behalf of Dart Energy Indonesia, for the
purpose of producing/ maintaining a contract,
Page 1 of 4
 Prequalification Document
atau perusahaan- perusahaan lain dimana Dart
Energy Indonesia mempunyai kepentingan, dalam
rangka memperoleh/ mempertahankan suatu
kontrak, keuntungan yang tidak wajar lainnya,
ataupun dalam rangka mendapatkan keuntungan
dari
suatu proses pengadaan, evaluasi, pembuatan dan
pelaksanaan kontrak di Dart Energy Indonesia.
3. Saya/perusahaan saya tidak akan memanfaatkan
situasi dalam bentuk apapun terhadap sebuah
sikap yang tidak profesional.
4. Saya/perusahaan saya tidak pernah melakukan
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN), dan tidak
akan pernah melakukan KKN, dengan pihak
lainnya dalam rangka membatasi persaingan
dengan cara yang tidak wajar untuk mendapatkan
kontrak ataupun untuk merusak transparansi dan
asas keadilan dalam suatu proses pengadaan,
evaluasi, pembuatan dan pelaksanaan kontrak.
5. Saya/perusahaan saya akan melakukan semua cara
yang diperlukan sehingga komitmen untuk tidak
melakukan KKN dan penyuapan ini akan dipatuhi
oleh pemilik, pimpinan dan karyawan perusahaan,
termasuk juga semua pihak ketiga yang bekerja
dengan perusahaan ini (termasuk agen-agen,
konsultan-konsultan, partner konsorsium,
subkontraktor-subkontraktor, dan penyedia-
penyedia barang.
6. Saya/perusahaan saya akan melaporkan kepada
pihak yang berwajib/berwenang di Dart Energy
Indonesia apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan di Dart Energy
Indonesia.
7. Saya/perusahaan saya berjanji akan melaksanakan
tugas pengadaan barang dan/atau jasa secara
bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan
penyelesaian pekerjaan/ kegiatan ini sesuai
dengan ketentuan yang berlaku..
8. Saya/perusahaan saya telah menerima dan
membaca secara seksama dan mengerti,
memahami isi dokumen persyaratan pengadaan
barang/jasa yang dikeluarkan oleh Dart Energy
Indonesia serta akan mengikuti persyaratan-
persyaratan tersebut.
Vendor Registration (011113)
Integrity Pact
other inappropriate benefits from a process of
bid, evaluation, development and performance
of contract at Dart Energy Indonesia.
3. I/my company will not benefit any situation in
any form for an unprofessional behavior.
4. I/my company has never committed Corruption,
Collusion, and Nepotism (KKN), and will never
commit KKN, with other party for the purpose of
limiting competition by unfair means in order to
obtain contract or to ruin the transparency and
fairness principles in a process of bid, evaluation
evaluation performance and performance of
contract.
5. I/my company will maintain any required efforts
so that commitment of not committing this KKN
and bribery will be met by owner, leaders and
employees of the company, including any third
parties working with this company (including
agents, consultants, consortium partners,
subcontractors, and vendors).
6. I/my company will report to the authorized party
in Dart Energy Indonesia if it finds any
indication of KKN in the procurement process
conducted in Dart Energy Indonesia.
7. I/my company promises that the Company will
perform the duties in goods and/or services
procurement process honestly, transparently, and
professionally in order to generate the best work
results starting from preparation of proposal,
performance, and completion of this work/ activity
in accordance with the prevailed provisions.
8. I/my company has received and read carefully,
and understood and comprehended content of the
document on the requirements of goods/ services
procurement issued by Dart Energy Indonesia
and will comply with the said requirements.
Page 2 of 4
 Prequalification Document
9. Saya/perusahaan saya akan menjaga dengan ketat
kerahasiaan seluruh informasi dokumen
pengadaan serta tidak akan diungkapkan oleh
saya/ perusahaan saya tanpa izin tertulis dari pihak
Dart Energy Indonesia kepada pihak lain termasuk
calon subkontraktor-subkontraktor dan pemasok-
pemasok yang turut serta dalam
membuat atau memberikan informasi untuk
proposal atau penawaran atau pelaksanaan
kegiatan pengadaan barang/jasa dengan
Dart Energy Indonesia.
10. Apabila pekerjaan/ kegiatan perusahaan
melibatkan subkontraktor/ pihak ketiga
sesuai dengan ketentuan di kontrak, maka
saya/ perusahaan saya menjamin pihak
Dart Energy Indonesia untuk mendapatkan
akses yang penuh terhadap dokumen, data,
ataupun informasi yang diperlukan dari
subkontraktor/ pihak ketiga tersebut.
11. Saya/ perusahaan saya akan mengizinkan Dart
Energy Indonesia untuk melakukan wawancara
dengan personil terkait dan/atau kunjungan ke
lokasi kerja/ fasilitas perusahaan, untuk
membuktikan pernyataan di atas.
Saya menyatakan dan menjamin kepada Dart
Energy Indonesia bahwa saya mempunyai
wewenang untuk membuat pernyataan ini serta
melaksanakan kewajiban-kewajiban yang tercantum
di dalamnya dan telah melakukan semua tindakan
yang diperlukan untuk menandatangani,
menyerahkan dan melaksanakan pernyataan ini.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan
sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
di kemudian hari ditemukan terdapat data/ dokumen
yang kami sampaikan tidak benar dan/ atau terdapat
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Vendor Registration (011113)
Integrity Pact
9. I/my company will strictly maintain the
confidentiality of any information contained in
the procurement document and will not disclose it
without written consent from Dart Energy
Indonesia, to any other party including potential
subcontractors and suppliers that participate in
preparing or furnishing information for the
proposal or bid or performance of goods/services
procurement with Dart Energy Indonesia.
10. If the company's work involves subcontractors/
third party in accordance with contract provisions,
then I/ my company guarantees Dart Energy
Indonesia to have full access to documents, data,
or information required from such subcontractors/
third party.
11. I/ my company will allows Dart Energy
Indonesia to conduct interviews with relevant
personnel and/or inspection of the company's
premises/ facilities to verify the statement above.
The undersigned represents and warrants to Dart
Energy Indonesia that the undersigned has the
power to make this statement and has taken all
necessary corporate or other actions to authorize the
execution, delivery and performance of this
statement.
This statement is duly and responsibly made. If it is
found in the future that data/ document that we
submit is not true and/or there is forgery, then we
are ready to be subject to legal sanction, civil and
criminal sanctions, in accordance with the provisions
stipulated in the prevailing laws and regulations.
Page 3 of 4
 Prequalification Document

Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh pihak This statement is made by the duly authorized person
yang berwenang pada tanggal dan tahun sebagaimana on the date and year stated herein for the benefit of
tersebut di sini untuk kepentingan Dart Energy Dart Energy Indonesia.
Indonesia.

Yang bertandatangan/ The undersigned:

Materai Rp.6.000
Rp. 6,000 Duty Stamp

Nama (huruf cetak)/Name (print)

Jabatan/Position

Tanggal/Date

Vendor Registration (011113) Page 4 of 4

Integrity Pact