LAMPIRAN - 1

Surat Permohonan Ikut Prakualifikasi

(dicetak pada kop surat Peserta Prakualifikasi atau Mitra Utama yang bertanggungjawab jika
berbentuk Konsorsium)

Tanggal :
Kepada Yth : Panitia Pengadaan Barang/Jasa untuk Asesmen dan Pembuatan FEED
LPG Hub PT Perta Arun Gas
Perihal : Permohonan Ikut Serta Proses Prakualifikasi
Pekerjaan : Asesmen dan Pembuatan FEED LPG Hub PT Perta Arun Gas

Dengan Hormat,
1. Dengan kuasa resmi untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama ....... (cantumkan
nama Peserta Prakualifikasi atau nama Konsorsium) selanjutnya disebut "Peserta
Prakualifikasi" dan setelah memeriksa serta memahami sepenuhnya seluruh isi Dokumen
Prakualifikasi, yang bertandatangan di bawah ini memohon untuk dapat mengikuti proses
prakualifikasi yang diselenggarakan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa untuk Asesmen
dan Pembuatan FEED LPG Hub PT Perta Arun Gas di Lhokseumawe, Aceh (selanjutnya
disebut "Panitia Pengadaan") untuk Asesmen dan Pembuatan FEED LPG Hub PT Perta
Arun Gas.
2. Terlampir bersama surat ini copy dan asli dari dokumen-dokumen yang disyaratkan dalam
Dokumen Prakualifikasi. Asli dari dokumen copy akan kami tunjukkan jika memang diminta
oleh Panitia Pengadaan.
3. Panitia Pengadaan dengan ini diberi kuasa untuk melakukan pemeriksaan dan atau
penyelidikan, verifikasi pernyataan-pernyataan, dokumen dan informasi yang diserahkan
oleh Peserta Prakualifikasi sehubungan dengan permohonan ini, serta untuk mendapatkan
klarifikasi baik dari bank maupun dari klien kami berkaitan dengan aspek finansial dan
teknis. Surat Permohonan ini juga sebagai bukti pengesahan atas individu atau perwakilan
resmi dari Peserta Prakualifikasi untuk menyediakan informasi yang dianggap perlu oleh
Panitia Pengadaan dan melakukan verifikasi pernyataan dan informasi yang terdapat dalam
Dokumen Prakualifikasi, seperti personil, pengalaman dan kemampuan Peserta
Prakualifikasi.
4. Panitia Pengadaan dapat menghubungi nama-nama berikut untuk memperoleh informasi
lebih lanjut:
Informasi Umum/Personil
Kontak 1 Telepon / HP - No. Fax

Kontak 2 Telepon / HP - No. Fax

Informasi Teknis
Kontak 1 Telepon / HP - No. Fax
Kontak 2 Telepon / HP - No. Fax
Informasi Keuangan
 Kontak 1 Telepon / HP - No. Fax

5. Permohonan ini dibuat dengan pengertian bahwa:

a. Panitia Pengadaan, tanpa penjelasan lebih lanjut, berhak untuk membatalkan proses
prakualifikasi; dan
b. Panitia Pengadaan tidak dapat dituntut atas tindakan pembatalan tersebut dan tidak
berkewajiban untuk memberitahu Peserta Prakualifikasi tentang alasan pembatalan
tersebut.

6. Kami Perserta Prakualifikasi menyatakan bahwa pada saat ini kami:

a. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak dihentikan,
dan atau direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya tidak sedang
menjalani hukuman (sanksi) pidana;
b. Tidak dalam sengketa baik di dalam maupun di luar pengadilan / alternatif dispute
resolution dengan PAG;
c. Direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya belum pernah dihukum
berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional perusahaan atau profesional perorangan untuk bidang pengadaan
barang/jasa;
d. Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses pengadaan barang/jasa yang sedang
diikuti adalah benar, dan apabila di kemudian hari pernyataan tersebut tidak benar maka
akan dikenakan sanksi sesuai aturan yang berlaku di Pertamina Group.
e. Tidak termasuk dalam kelompok perusahaan yang kepemilikan modalnya dimiliki oleh
orang/pemilik yang sama;
f. Tidak mempunyai afiliasi yaitu hubungan antara 2 (dua) atau lebih perusahaan di mana
terdapat 1 (satu) atau lebih anggota Direksi atau Komisaris yang sama.
7. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa setiap pernyataan yang dibuat dan
atau informasi yang diberikan dalam Dokumen Prakualifikasi adalah lengkap, benar dan
tepat dalam setiap rinciannya. Setiap pernyataan dan atau informasi yang terbukti tidak
lengkap, tidak benar dan atau tidak tepat, akan mengakibatkan dokumen prakualifikasi
dinyatakan batal demi hukum.

Ditandatangani Peserta Prakualifikasi Ditandatangani dengan kesepakatan oleh

mitra konsorsium
Nama Nama
Untuk dan atas nama (nama Peserta Untuk dan atas nama ( nama mitra /
Prakualifikasi atau Mitra Utama anggota dari konsorsium )
dariKonsorsium)