2021

Indikator
Mutu
Utama
JULI – SEPTEMBER 2021

RSJD dr. AMINO GONDOHUTOMO

 Kepatuhan Identifikasi Pasien
Wajib 1
(target 100%)
120%
99.96% 99.97% 99.84% 99.97% 99.95% 99.93% 100.00% 100.00% 100.00%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA :Bulan Agustus ruangan mulai difungsikan seperti awal,
karena kasus covid menurun

RTL : Pertahankan capaian.

 Kejadian Emergency Respon Time (Waktu Tanggap
Wajib 2 Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) (target 100%)

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

ANALISA : Capaian indikator terpenuhi sesuai target

RTL : Pertahankan capaian.
Wajib 3 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit

60
50 43.93 42.81 44.18 43.22
40.88 41.32 40.56 41.59
40 38.16

30
20
10
0 JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

ANALISA : Capaian Indikator Terpenuhi Sesuai Target

RTL : Pertahankan capaian dan Lakukan Perbaikan
 Wajib 4 Penundaan Operasi Elektif (target ≤ 5 %)
30%
25.65% 25.00%
25%

20%

15%

10%

5% 3.85%
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

- ANALISA :
- Penundaan pada bulan Februari dan Maret disebabkan oleh jaringan listrik yang rusak.
- Pada bulan Juni terjadi Penundaan tindakan Ect premedikasi karena petugas terpapar covid-19 dan SDM
perawat di alokasikan diruang perawatan Covid-19.

RTL:
- IPSRS Non Medis Memastikan jaringan listrik dapat berfungsi sebagaimana mestinya dengan melakukan
uji fungsi berkala.
- ECT Premedikasi hanya dilakukan untuk indikasi emergency psikiatri.
120%
100% 96.79% 96.68% 96.34% 96.36% 97.33% 99.48% 99.81% 100.00% 99.92%

80%
60%
40%
20%
0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
Kepatuhan Jam Visite
Dokter Spesialis 01 02
Analisa
Capaian
Memenuhi
Target RTL

Pertahankan
Wajib 5 Capaian
 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium (target 100%)
120%
Wajib 6
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%
ANALISA
Capaian Memenuhi Target
60%
RTL
40% Pertahankan Capaian

20%

0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
 KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM
Wajib 7 NASIONAL BAGI RS PROVIDER BPJS

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% KEPA
100% PEN TUHAN
GGU
NAA
N
80%

60% FOR
MU
NAS LARIU
40% ION M
AL
20%

0% BAG
I RS
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT PRO
BPJS VIDER

ANALISA : CAPAIAN INDIKATOR TERPENUHI SESUAI TARGET

RTL : PERTAHANKAN CAPAIAN

TARGET
100%
 KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM
Wajib 8 NASIONAL BAGI RS NON PROVIDER BPJS

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% KEPA
100% PEN TUHA
GGU N
NAA
N
80%

60% FOR
MU
40% NAS LARIU
ION M
AL
20%

0% BAG
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT PRO I RS N
VID O
ER B N
PJS
ANALISA : CAPAIAN INDIKATOR TERPENUHI SESUAI TARGET
RTL : PERTAHANKAN CAPAIAN

TARGET
100%
 Wajib 9 Kepatuhan Cuci Tangan (target 85%)

100% 97.72% 95.67% 95.75% 95.94% 96.89% 97.21% 97.39% 97.78% 97.36%

80%
60%
40%
20%
0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

ANALISA : Hasil sudah cukup baik, namun perlu edukasi continue kepada staf

RTL : Pertahankan Capaian

 5 Moment Cuci Tangan Perawat

99% 98% 99% 99% 99% 98% 100% 98% 100%

99% 99% 100% 99% 100% 99% 98% 98% 97%

86% 89% 88% 88% 98% 96% 83% 87% 86%

85% 84% 86% 86% 91% 92% 83% 87% 80%

95% 94% 94% 95% 96% 94% 94% 95% 97%

0% 0% 0%

JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

Sebelum kontak pasien Sebelum tindakan aseptik

Setelah terpapar cairan tubuh pasien Setelah kontak dengan pasien
Setelah kontak dengan lingkungan pasien
 5 Moment Cuci Tangan Dokter
98% 97% 100% 98% 93% 92% 95%

92% 86% 90% 94% 97% 98% 81% 89% 95%

100% 87% 100% 94% 100% 100% 100% 80% 100%

100% 87% 100% 100% 100% 100% 89% 80% 100%

82% 88% 91% 91% 85% 88%

84% 80% 84%

0% 0% 0%

JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

Sebelum kontak pasien Sebelum tindakan aseptik

Setelah terpapar cairan tubuh pasien Setelah kontak dengan pasien
Setelah kontak dengan lingkungan pasien
 5 Moment Cuci Tangan Profesi Lain

95% 92% 93% 98% 96% 94% 97% 92% 97%

88% 82% 85% 91% 89% 97% 89% 90% 90%

80% 82% 80% 87% 88% 87% 83% 82% 83%

0% 0% 0%

JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

Sebelum kontak pasien

Setelah kontak dengan pasien
Setelah kontak dengan lingkungan pasien
 5 Moment Cuci Tangan

ANALISA :
– Kepatuhan pada momen sebelum kontak dengan pasien sudah
cukup baik.
– Pemahaman bahwa cuci tangan harus tetap dilakukan sebelum
dan sesudah menggunakan sarung tangan terus ditingkatkan.

RTL :
– Tetap mempertahankan kebiasaan melalui supervisi IPCLN /
IPCD
– Melakukan pelatihan cuci tangan berkala bersamaan dengan
pelatihan bantuan hidup dasar
Wajib 10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap (Target 80%)
120%
100% 100% 100% 99% 99% 99% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

ANALISA : Capaian indikator terpenuhi sesuai target

RTL: Pertahankan capaian.

 Wajib 12 Kepuasan Pasien dan Keluarga (target 80%)
120%

100% 96.47% 96.50% 99.24% 99.66% 99.38% 98.61% 98.92% 99.70% 99.39%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT

ANALISA : Capaian indikator terpenuhi sesuai target

RTL: Pertahankan capaian.

 Kecepatan respon Terhadap Komplain
Wajib 13
(target 75%)
120%
100.00%
100% 96.50% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

80%

60%

40%

20%

0%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JUL AGS SEPT

ANALISA :
- Capaian indikator terpenuhi sesuai target
- Pada bulan Juni dan Agustus Tidak ada Komplain.

RTL : Pertahankan capaian.

 Klinis 20 Infeksi Daerah  Operasi (IDO) (target ≤ 2%)

100%
80%
60%
40%
20%
0.00% 0.00% 1.80% 0.00% 1.54% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA :
- Pada bulan Maret terdapat 1 kasus IDO akibat mitos untuk tidak makan protein hewani
pasca melahirkan.
- Pada bulan Mei Terdapat 1 kasus infeksi pasca seksio caesaria akibat perawatan luka
yang kurang higienis dirumah.
RTL :
- Sudah dilakukan perawatan luka operasi dan dan memberikan edukasi cara perawatan
luka yang benar pada pasien.
 Klinis 22 Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis) (target ≤ 20%)
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4% 3.31%
2% 0.04% 0.08% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

ANALISA : Kejadian Pada Bulan Agustus, terdapat bayi yang dirawat

selama 14 hari karena asfiksia sedang dan BBLR karena
kesulitan pemasangan infus.
RTL : Pencegahan plebitis di utamakan pada pasien kritis
 Infeksi Aliran Darah Primer  (IADP)
Klinis 23
(target ≤ 10%)
10%
8%
6%
4%
2%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

ANALISA : Capaian indikator terpenuhi sesuai target

RTL: Pertahankan capaian.
Klinis 24 Infeksi Saluran Kemih (ISK) (target ≤ 10%)

50%
40%
30%
20%
10%
4%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

ANALISA : Pada bulan Agustus terdapat 1 pasien dengan perawatan

lanjutan dari isolasi covid ke ICU, ISK terjadi pada hari ke 8 pasca
pemasangan Cateter karena penurunan kondisi medis.
RTL : mengupayakan pencegahan ISK terutama pada pasien kritis
 Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator
Klinis 25 Associated Pneumonia /VAP) (target ≤ 20%)
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

ANALISA : Capaian indikator terpenuhi sesuai target

RTL: Pertahankan capaian.
 Kejadian dekubitus selama masa perawatan
Klinis 26
(target ≤ 0%)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.85%
0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

ANALISA :Kejadian Dekubitus pada bulan September ditemukan pada 1

pasien ICU setelah dirawat selama 18 hari dengan pasca covid ,
ARDS, Sepsis, dan hipoalbumin.
RTL : Upayakan pencegahan dekubitus terutama pada pasien kritis
 Manj. Kepuasan Pelayanan Psikogeriatri
Lokal 87 (target ≥ 85%)
120%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JUL AGS SEPT

ANALISA : Capaian indikator terpenuhi sesuai target

RTL : Pertahankan capaian.
 Klinik Kepatuhan Visite Bersama Pada Pasien Psikogeriatri
Lokal 88 Dengan Multidiagnosa (target 100%)

120%
100.00% 100.00%100.00%100.00%
100%
80%
60% 49.00% 53.00%

40%
20%
0.00% 0.00% 0.00%
0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

ANALISA : Selama masa pandemi tidak ada visite bersama langsung ke pasien, kegiatan
hanya berupa konsultasi secara tertulis.
RTL : Mengkaji kembali profil indikator visite bersama dengan menyesuaikan kondisi
dilapangan, rencana diterapkan untuk indikator tahun 2022.
 Klinik Kepatuhan Pelaksanaan Edukasi Sesuai Kebutuhan
Lokal 89 Pasien Psikogeriatri (target 100%)
120%
100% 92.30% 96.11%
83.78%
80% 75.40% 76.22% 75.37%

60%
40% 33.33%
24.44%
20% 14.29%

0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

ANALISA : Kurang kepatuhan pengisian lembar edukasi

RTL : Refreshing pelaksanaan edukasi dalam kegiatan supervisi safeward.
 Klinik Kepatuhan Pengisian Assesment Psikogeriatri
Lokal 90 (target 100%)

120%
99.50% 100.00% 99.21% 100.00%100.00%
100% 92.98% 90.91% 93.75%
84.44%
80%
60%
40%
20%
0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT

ANALISA : Kepatuhan pengisian lembar asesmen pasien

psikogeriatri sudah terlaksana cukup baik
RTL : Meningkatkan capaian
 Klinik Kejadian Luka/Trauma Akibat Fiksasi
Lokal 91 (target 0%)
120%
100%
80%
60%
40% 33.33%

20%
0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
0%
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AGS SEPT
ANALISA : terdapat 1 pasien yang cidera dari 3 pasien yang dilakukan fiksasi karena pasien
gaduh gelisah
RTL : Supervisi implementasi pelaksanaan monitoring fiksasi dalam kegiatan
safeward oleh komite keperawatan.
Thank You
RSJD dr. AMINO GONDOHUTOMO