PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN

JLN. JENDERAL SUDIRMAN NO. 25AEK KANOPAN
Telp. ( 0624) 92525 - 21457

Aek Kanopan, November 2018

Nomor : 445/ /RSUD-AK/ / 2018 Kepada Yth :

Perihal : Laporan Triwulan Indicator Mutu Direktur RSUD Aek Kanopan
Laporan : 1 Berkas di

Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan Laporan Triwulan Indicator Mutu Bulan
Agustus s/d Oktober tahun 2018 terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

an. Ketua Tim PMKP

RSUD AEK KANOPAN
Sekretaris Tim PMKP

YENNI AFRIDA, S.Kep

NIP. 19650206 199703 1 001

Tembusan :

1. Direktur
2. Komite Medik
3. Komite Keperawatan
4. Ka.Tim Keselamatan Pasien
5. Kepala Ruangan
6. Arsip
 LAPORAN TRIWULAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RSUD AEK KANOPAN

A. Laporan Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis

NO INDIKATOR FORMULA ANALISA DATA

1 Kelengkapan Jumlah Assemen

asesmen awal awal medis yang
medis terisi dalam ≤ 24 Asesment Awal Medis Lengkap
jam dibagi 120%

seluruh jumlah
100%
seluruh asesment
awal medis dikali 80%
100%
percent

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober
Analisa Masih Adanya DPJP tidak mengisi lengkap asesment awal medis
Upaya - Perawat tetap mengingatkan DPJP untuk melengkapi dengan assessment awal
medis
- dokter koordinator IGD melakukan briefing dengan anggotanya secara berkala
- dokter IGD berkoordinasi dengan kepala unit terkait.
2 Angka
kerusakan Jumlah foto Angka Kerusakan Photo
photo ronsen rusak yang tidak
dapat di baca
Ronsen
dalam 1 bulan di 18%
bagi jumlah 16%
seluruh 14%
pemeriksaan 12%
10%
percent

foto dalam 1
8%
bulan di kali
6%
100% 4%
2%
0%
Agustus September Oktober

Analisa SDM Radiografer yang terbatas

Upaya Menambah SDM Radiografer
Memberi pelatihan yang terkait tatalaksana ronsen
3 Kepatuhan
Pengisian Jumlah asuhan Kepatuhan Pengisian Lembar Askep Rawat Inap
Lembar keperawatan 120%

Asuhan pada pasien baru

Keperawatan rawat inap yang 100%

Rawat Inap lengkap di bagi 80%

total jumlah
percent

60%
pasien baru di
ruang rawat inap 40%

dalam satu bulan

20%
di kali seratus
persen 0%
Agustus September Oktober
Analisa Perawat sudah mulai memahami cara pengisian askep pada pasien baru, berjalanya
kontroling (pengawasan kepada unit ) dalam pengisian lembaran askep
Upaya Meningkatkan kontroling dari kepala ruangan supervisor dan komite keperawatan

4 Angka Angka Kelengkapan Serah Terima Pasien Operasi

kelengkapan Jumlah
120%
serah terima lembar serah
pasien operasi terima pasien 100%
yang di isi
lengkap pada 80%

pasien
percent
60%
operasi di
bagi jumlah 40%
semua pasien
20%
yang operasi
satu bulan di 0%
kali seratus Agustus September Oktober

persen
Analisa Untuk kelengkapan serah terima pasien diharapkan kepada perawat utk melengkapi
Upaya Mempertahankan kepatuhan terhadap lembar serah terima operasi, Tetap kontroling
terhadap lembar serah terima operasi
5 Angka Angka Kelengkapan Resep Pasien Rawat Inap
kelengkapan Jumlah resep
101%
resep pasien di yang tidak
rawat inap lengkap di 100%

bagi jumlah 99%

seluruh resep 98%

dari pasien
percent

97%
yang di
96%
terima di
apotik dalam 95%

sebulan di 94%
kali seratus 93%
persen Agustus September Oktober

Analisa Kurangnya kelengkapan resep dirawat inap dan masih longgarnya kontroling penerima
resep diapotek
Upaya - Perawat rawat inap tetap memantau kekurangan resep yang diantar
- Penerima resep harus meningkatkan kontroling dan juga karu apotek meningkatkan
kontroling
Respon Time Respon Time Pemeriksaan Kimia Darah <120 Menit
Pemeriksaan Jumlah
120%
Kimia Darah pemeriksaan lab
Dan Darah yang diperiksa 100%
Rutin ≤ 120 dan diantar
Menit sesuai standar 80%

waktu < 120

percent

60%
menit dibagi
jumlah pasien 40%
yang melakukan
20%
pemeriksaan
laboratorium 0%
dalam satu bulan Agustus September Oktober

dikali 100%

Analisa Adanya hasil pemeriksaan tertentu yang lebih dari 120 menit
Upaya Dilakukannya kalibrasi alat secara berkala, menyediakan alat yang canggih serta
melakukan pelatihan untuk alat tersebut.
6 Angka Angka Kepatuhan Pasien TB minum Obat
kepatuhan Jumlah angka
120%
pasien TB kepatuhan pasien
minum obat TB minum obat 100%
dibagi Jumlah
seluruh pasien 80%

rawat jalan

percent
60%
tuberculosis yang
ditangani di 40%
rumah sakit
20%
dalam waktu
sebulan dikali 0%
100% Agustus September Oktober

Analisa Pasien sudah memahami pentingnya disiplin dalam minum OAT

Upaya Perawat harus tetap mengingatkan pasien minum obat dan keluarga ikut memonitoring
Tidak ada
Kejadian Angka Kejadian Insiden Keselamatan Pasien
45
Sentinel , 40

KTD, KPC, 35

30
KTD, KTC
jumlah laporan

25

20

15

10

-
Agustus September Oktober

Analisa Adanya pemahaman tentang insiden,melaporkan insiden,dan mengisi form insiden

Upaya Tetap memonitoring atas pelaporan insiden KTD,KTC,KNC DAN SINTINEL
7 Jumlah Jumlah Lembar Angka Kelengkapan Pengkajian Anastesi
kelengkapan Asesmen Pre 120%
pengkajian pre Anestesi Yang
anastesi untuk Diperiksa Oleh 100%
pasien pra Dokter Anestesi Dan
operasi elektif Diisi Dengan 80%

dengan Lengkap Sebelum

percent

60%
anastesi umum Dilakukan Anestesi
Pada Pasien Yang 40%

Akan Dioperasi
20%
Elektif dibagi
jumlah seluruh 0%
Agustus September Oktober
pasien operasi dikali
100%
Analisa Dokter anastesi /penata anastesi sudah memahami akan kelengkapan pengkajian pre
anastesi
Upaya Agar dokter anastesi /penata anastesi tetap mempertahankan pengisian from kelengkapan
pengkajian pre anastesi
8 Angka Resume Jumlah Resume
Medis Terisi Medis Yang Diisi Angka Resume Medis Terisi Lengkap 1x 24 Jam
dalam 1x24 Lengkap Yang 120%
jam setelah Dipulangkan Dlm
pasien pulang 1x24 Jam dalam 1 100%
Bulan dibagi
jumlah seluruh 80%

rekam medic

percent
60%
rawat inap dalam
satu bulan dikali 40%
100%
20%

0%
Agustus September Oktober

Analisa Masih banyak DPJP yang belum disiplin tentang penulisan resume medis setelah pasien
pulang
Upaya Agar perawat terus mengingatkan DPJP untuk langsung mengisi resume medik setelah
pasien pulang
9 Respon Time Jumlah waktu
Pelayanan pasien yang sudah Respon Time Pelayanan Dokumen Rawat Jalan Rekam Medis
document terdaftar sejak <30 Menit
rekam medis tiba di poliklinik 120%
rawat jalan waktu ≤ 30 Menit
<30 menit dibagi Jumlah 100%

seluruh seluruh 80%

pasien rawat jalan
percent

dikali 100% 60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober

Analisa Pencarian status yang lama, jaringan lelet mempengaruhi respon time pelayanan
dokemun RM
Masih mengelompokan dokumen rekam medik secara manual
Upaya Agar petugas RM mengelompokkan status dengan memperbaiki jaringan wifi
Angka Angka Kejadian
Kejadian Plebitis dibagi
Plebitis di unit dengan lama hari Angka Kejadian Plebitis
Rawat Inap rawat dikali 6%
seribu
5%

4%
pemill

3%

2%

1%

0%
Agustus September Oktober

Analisa - Pada bulan Agustus belum ada laporan kejadian plebitis karena kurangnya
pemahaman petugas
Upaya - Sosialisasi kepada perawat ruangan untuk memantau kejadian phlebitis
- Sosialisasi tentang materi kejadian plebitis
- Agar petugas terkait tetap mengontrol kejadian plebitis
 B. Laporan Pemantauan Indikator Mutu Area Manajemen
NO INDIKATOR FORMULA ANALISA DATA
1 Angka Jumlah
Kepuasan pasien yang Angka Kepuasan Pasien
Pasien menyatakan 120%
puas pada
waktu 100%

mengisi
80%
survey dibagi
Jumlah

percent
60%
seluruh
pasien yang 40%

mengisi
20%
survey
kepuasan 0%
Agustus September Oktober
dikali 100%
Analisa Menurunya angka kepuasan dibulan oktober menunjukkan bahwa perlunya
perbaikan baik itu oleh perawat, dokter yang memberi pelayanan terhadap
pasien
Upaya Meningkatkan pelayanan bagi seluruh pemberi asuhan keperawatan
2 Waktu Jumlah
penyerahan laporan
Angka pelaporan indikator mutu ke Tim PMKP
laporan indicator
100%
indicator mutu mutu yang
90%
dari unit ke dilaporkan
80%
Tim PMKP tepat waktu
70%
setiap
60%
bulannya
percent

50%
Dibagi
40%
Jumlah
30%
seluruh
20%
laporan
10%
indicator 0%
mutu yang Agustus September Oktober

dilaporkan
Dikali 100%
Analisa Masih banyaknya laporan yang tidak tepat waktu untuk pelaporan ke Tim
PMKP sehingga menyebabkan analisa data yang lama
Upaya Menganjurkan setiap pengumpul data di unit masing –masing agar
memberikan laporannya tepat waktu dengan tangggal yang telah di tentukan
3 Angka Jumlah
Kepuasan karyawan yang
karyawan di survey
RSUD secara acak Angka Kepuasan karyawan RSUD
dan 100%

menyatakan 90%

puas dibagi 80%

jumlah seluruh 70%

karyawan yang 60%

disurvey
percent

50%

secara acak 40%

untuk mengisi 30%

kuisioner 20%

dikali 100% 10%

0%
Agustus September Oktober
 Analisa dari kuisioner yang telah dibagikan didapatkan hasil Kepuasan karyawan
belum mencapai target terkait tentang penghasilan yang diterima tidak puas
berdasarkan peran dan tanggung jawab, sarana pendukung dan peralatan kerja
belum memadai
Upaya Perlunya pembaharuan insentif terhadap karyawan berdasarkan peran dan
tanggung jawab
4 Ketersedian Tersedianya
obat dan alat obat dan alat Ketersediaan Obat dan Alat Kesehatan Emergency diruang
kesehatan kesehatan UGD
emergency emergency 102%
diruang UGD dibagi 100%
standart obat 98%

dan alat 96%

kesehatan 94%

percent
emergency 92%
90%
diruang UGD
88%
dikali 100% 86%
84%
82%
Agustus September Oktober

Analisa Kurangnya pemahaman tentang obat dan alat emergency yang harusnya
tersedia di UGD
Upaya - Kepala Ruangan UGD melaporkan kekurangan Obat dan alat
kesehatan emergency (sesuai standar)
- Koordinasi kepala unit farmasi dengan manajemen Rumah sakit dan
pihak ketiga pengadaan obat dan alat kesehatan

c. Laporan Pemantauan Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

NO INDIKATOR FORMULA ANALISA DATA

1 Angka Jumlah pasien yang
Pemakaian memakai gelang
Gelang identitas pasien Angka Pemakaian Gelang Identitas

Identitas pada dengan tepat dan 120%

seluruh pasien benar dibagi 100%

Rawat Inap Jumlah pasien yang
disurvei dalam 1 80%

bulan dikali 100%

percent

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober

Analisa Pada bulan Agustus – September belum adanya gelang yang di distribusikan untuk
pasien yang dirawat inap
Upaya Mensosialisasikan kepada perawat dan pasien tentang pentingnya pemasangan
gelang manfaat serta kegunaanya sebagai identitas .
2 Angka Jumlah stempel Angka melakukan READ BACK
Melakukan konfirmasi read
READ BACK back yang ditanda 120%
dalam tangani oleh DPJP 100%
menerima dibagi Jumlah 80%
instruksi seluruh pasien yang

percent
60%
dokter secara dihubungi via 40%
lisan ataupun telpon dikali 100% 20%
lewat media 0%
elektronik Agustus September Oktober

diruangan

Analisa Pada bulan Agustus s/d September stempel readback dan form SBAR belum
tersedia,
Dpjp Lupa menandatangani konfirmasi read back
Untuk dibulan Oktober sudah dijalankan stempel readback dan hasilnya belum
maksimal
Upaya - Agar perawat mengingatkan kembali ke dokter yang diminta konfirmasi untuk
menandatangani Stempel readback
-Sosisalisasi tentang pengisisan SBAR dan Stempel Readback
3 Kepatuhan Jumlah obat high
Pelabelan Obat alert yang diberi Angka Kepatuhan Pelabelan Hight Alert
Hight Alert label high alert
difarmasi dibagi Jumlah 120%

semua obat high 100%

alert dikali 100 % 80%

percent

60%

40%

20%

0%
Agustus September Oktober

Analisa Jumlah obat High alert dibulan Agustus belum ada label Hight alert, sehingga belum
mencapai standartnya
Upaya Mensosialisasikan bahwa setiap obat hight alert harus di beri label difarmasi

4 Kepatuhan Jumlah pasien yang Angka kepatuhan Penandaan Resiko jatuh

Pemasangan sudah dilakukan
Penandaan pemasangan 120%
Risiko penandaan Risiko 100%
Jatuh/Stiker Jatuh/Stiker
80%
Kuning Kuning
Dibagi Jumlah
percent

60%

pasien yang 40%

berisiko jatuh 20%
dalam 1 bulan 0%
Agustus September Oktober
Dikali 100%

Analisa Pada bulan Agustus s/d September belum ada stiker jatuh maupun penandaan resiko
jatuh
Upaya - Pengadaan stiker /penandaan resiko jatuh
- Sosialisasi pemasangan stiker /penandaan resiko jatuh kriteria pasien beresiko
jatuh diruangan rawat inap
5 Jumlah pasien yang Angka penerapan site marking
dilakukan prosedur
site marking 120%
dengan tepat dan 100%
benar dibagi 80%
Jumlah seluruh

percent
Angka 60%

Penerapan Site pasien yang akan 40%

Marking dilakukan tindakan 20%

operasi dalam 1 0%
bulan dikali 100 % Agustus September Oktober

Analisa Untuk pelaksanaan site marking sudah mencapai targetnya

Upaya Mempertahankan agar pelaksanaan site marking dijalankan sesuai prosedur
6 Jumlah
Angka Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam melakukan Cuci Tangan
pelaksanaan dengan Benar
petugas medis yang
120%
patuh cuci tangan
dibagi Jumlah 100%

Kepatuhan pelaksanaan 80%

petugas prosedur cuci 60%
percent

kesehatan tangan yang tidak

40%
dalam sesuai dalam 1
melakukan bulan dikali 100% 20%

cuci tangan 0%
Agustus September Oktober
dengan benar

- Pada bulan Agustus Fasilitas seperti wastafel belum memadai

- Masih rendahnya kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan cuci tangan
Analisa
- Masih banyak petugas kesehatan yang belum cuci tangan sesuai prosedur
- Kurangnya sosialisasi untuk saling mengingatkan cuci tangan dengan benar
- Membuat usulan Penyediaan Fasilitas, Pengadaan Wastapel, Handscrap, Hand
Wash diarea rawat inap
Upaya - Follow Up cuci tangan dengan benar dari IPCN dan IPCLN
- Sosilisasi tentang melakukan cuci tangan dengan benar
- Sosilisasi tentang melakukan cuci tangan dengan Five Moment