RUANGAN :

BULAN :
JUDUL INDIKATOR : Angka Kelengkapan Alat Proteksi Diri (APD) diruangan Isolasi

LENGKAP (L)/ TIDAK LENGKAP (TL)

1 2 3 4 5 6 7
NO NAMA/NO MR L TL L TL L TL L TL L TL L TL L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
TOTAL LENGKAP
TOTAL TIDAK LENGKAP
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LABUHANBATU UTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL.JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP ( 0624 ) 9252
AEK KANOPAN - 21457

Format Pemantauan Indikator Mutu Area Manajemen : kelengkapan APD diru

ruangan Isolasi

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL
BUHANBATU UTARA
H AEK KANOPAN
TELP ( 0624 ) 92525
1457

elengkapan APD diruangan

TANGGAL
17 18 17 20 21 22 23 24 25 26
L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L
26 27 28 29 30 31
TL L TL L TL L TL L TL L TL
RUANGAN :

BULAN :
JUDUL INDIKATOR : Angka Resume Medis Pasien TB Paru terisi 1x 24 Jam Setelah pasien Pu

LENGKAP (L)/ TIDAK LENGKAP (TL)

1 2 3 4 5 6 7
NO NAMA/NO MR L TL L TL L TL L TL L TL L TL L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
TOTAL LENGKAP
TOTAL TIDAK LENGKAP
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LABUHANBATU UTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL.JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP ( 0624 ) 9252
AEK KANOPAN - 21457

Format Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis Angka Resume Medis Pasien

4 Jam Setelah pasien Pulang

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL
BUHANBATU UTARA
H AEK KANOPAN
TELP ( 0624 ) 92525
1457

esume Medis Pasien 24 jam

TANGGAL
17 18 17 20 21 22 23 24 25 26
L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L
26 27 28 29 30 31
TL L TL L TL L TL L TL L TL
RUANGAN :

BULAN :
JUDUL INDIKATOR : Angka Kepatuhan Melakukan Read Back Dalam Menerima Instruksi Do

ADA (A) Tidak Ada (TA)

1 2 3 4 5 6 7
NO NAMA/NO MR A TA A TA A TA A TA A TA A TA A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
TOTAL ADA Read Back
TOTAL Tidak Ada Read Back
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LABUHANBATU UTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL.JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP ( 0624 ) 9252
AEK KANOPAN - 21457

Format Pemantauan Indikator Mutu Area Keselamatan Pasien Kepatuhan Mel

Menerima Instruksi Dokter Secara Lisan Ataupun Lewat Media Elektronik

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA
BUHANBATU UTARA
H AEK KANOPAN
TELP ( 0624 ) 92525
1457

asien Kepatuhan Melakukan Read Back Dalam Menerima Instruksi Dokter

TANGGAL
17 18 17 20 21 22 23 24 25 26
A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A
26 27 28 29 30 31
TA A TA A TA A TA A TA A TA
RUANGAN :

BULAN :
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning /Gelang

ADA (A) Tidak Ada (TA)

1 2 3 4 5 6 7
NO NAMA/NO MR A TA A TA A TA A TA A TA A TA A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
TOTAL terpasang gelang / stiker resiko jatuh
TOTAL tidak terpasang resiko jatuh
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LABUHANBATU UTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL.JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP ( 0624 ) 9252
AEK KANOPAN - 21457

Format Pemantauan Indikator Mutu Area Keselamatan Kepatuhan Pemasanga

Stiker Kuning /Gelang

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA
BUHANBATU UTARA
H AEK KANOPAN
TELP ( 0624 ) 92525
1457

epatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning /Gelang

TANGGAL
17 18 17 20 21 22 23 24 25 26
A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A
26 27 28 29 30 31
TA A TA A TA A TA A TA A TA
RUANGAN :

BULAN :
JUDUL INDIKATOR : Angka Pemakaian Gelang Identitas Pada Seluruh Pasien Di Rawat Inap

ADA (A) Tidak Ada (TA)

1 2 3 4 5 6 7
NO NAMA/NO MR A TA A TA A TA A TA A TA A TA A
1 x
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
TOTAL ADA PAKAI GELANG
TOTAL TIDAK PAKAI GELANG
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LABUHANBATU UTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL.JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP ( 0624 ) 9252
AEK KANOPAN - 21457

Format Pemantauan Indikator Mutu Area Keselamatan Pasien Angka Pemaka

Pasien Di Rawat Inap

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA
BUHANBATU UTARA
H AEK KANOPAN
TELP ( 0624 ) 92525
1457

asien Angka Pemakaian Gelang Identitas Pada Seluruh Pasien Di Rawat Inap

TANGGAL
17 18 17 20 21 22 23 24 25 26
A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A TA A
26 27 28 29 30 31
TA A TA A TA A TA A TA A TA
RUANGAN :
BULAN :
JUDUL INDIKATOR : waktu tunggu hasil lab kurang dari 2 jam

Nomor Tanggal Nama Petugas Lab Jam Pengambilan Sampel

1 9-Jan Sawal Nurasiah 8
2 1/9/2020 Ahmad fauzi Nurasiah 8
3 1/9/2020 Paeran Nurasiah 9
4 2/9/2020 Jonter Simanjuntak Nurhidayah 9
5 2/9/2020 Syam suriah Nurhidayah 9
6 2/9/2020 Sumadino Nurhidayah 9
7 2/9/2020 Fauziah Nurhidayah 9
8 2/9/2020 Mardiana Warsino Nelli 9
9 3/9/2020 Nazamuddin Nelli 9
10 3/9/2020 Damen Ibrahim 9
11 3/9/2020 hendra sahputra Ibrahim 9
12 3/9/2020 soleh Ibrahim 9
13 4/9/2020 fredik Nelli 9
14 9/9/2020 tuti asnawati Nurhidayah 9
15 9/9/2020 tiurma sinambela Nurasyiah 9
16 9/9/2020 nur kaftatan Nurasyiah 9
17 9/9/2020 m.yunus Nurasyiah 9
18 9/9/2020 ali imran Nurasyiah 12.3
19 9/9/2020 dormauli b.tambah Nurasyiah 12.3
20 10/9/2020 ismail sihombing Ibrahim 9
21 10/9/2020 kabul Ibrahim 9
22 10/9/2020 ratnawati lubis Ibrahim 9
23 10/9/2020 herman munte Anhriara 12
24 10/9/2020 Fauzi Akbar Rambe Anhriara 12
25 10/9/2020 Suhaini Anhriara 12
26 10/9/2020 Albiner Pakpahan Anhriara 12
27 11/9/2020 amir Lumban Raja Anhriara 12
28 14/09/2020 Saprija Anhriara 9
29 14/09/2020 Gojo Sirait Anhriara 9
30 15/09/2020 Pergaulan Sibarani Nurhidayah 9
31 15/09/2020 Mukiyah Nurhidayah 9
32 15/09/2020 Khadijah Nurhidayah 9
33 15/09/2020 Meisyah Nurhidayah 9
34 15/09/2020 Anggiat Hisan Nurhidayah 12
35 15/09/2020 John Halasan Nurasyiah 12
36 15/09/2020 Maradona Nurasyiah 12
37 15/09/2020 Dedi Manurung Nurasyiah 12
38 15/09/2020 Surya Sentosa Nurasyiah 12
39 15/09/2020 M.Nawawi Nurasyiah 15
40 15/09/2020 Muslim S Nelli 10
41 15/09/2020 Karnadi Nelli 10
42 15/09/2020 Salman N Nelli 10
43 16/09/2020 Rudiman Munthe Nelli 9
44 16/09/2020 Manda Purba Ibrahim 9
45 16/09/2020 Mustapa Pasaribu Ibrahim 9
46 16/09/2020 Lukertina Ibrahim 10
47 16/09/2020 Siti Aminah Ibrahim 12
48 16/09/2020 cici Kurnia Ibrahim 12
49 16/09/2020 Tukijo Yuni 9
50 17/09/2020 Deni Indramayu Yuni 9
51 17/09/2020 Tiyarno Yuni 9
52 17/09/2020 Nurdiana Yuni 9
53 17/09/2020 Syafrina Sinaga Yuni 12
54 17/09/2020 Misran Marpaung Yuni 12
55 21/09/2020 Nuraini Sitorus Elisha 9
56 21/09/2020 Gordon Siahaan Elisha 9
57 21/09/2020 Syafrina Jannah Elisha 9
58 21/09/2020 Miswan Nelvi 9
59 21/09/2020 Herlina Nelvi 9
60 21/09/2020 Herman Nelvi 9
61 22/09/2020 Lukartina Nelvi 9
62 22/09/2020 Sahala Situmorang Nelvi 9
63 22/09/2020 Rubianto Nelvi 9
64 22/09/2020 Rahmad Ritonga Nelvi 9
65 23/09/2020 Rudiman Munthe Yuni 10
66 24/09/2020 Rokim Yuni 10
67 24/09/2020 Sulija Yuni 10
68 24/09/2020 Risma Nadapdap Nurasyiah 13
69 24/09/2020 Candrawati Nurasyiah 13
70 24/09/2020 Erlina Wati Nurasyiah 9
71 24/09/2020 Sofyan Tanjung Nurasyiah 9
72 24/09/2020 Makmur Ritonga Nelvi 9
73 24/09/2020 Romi Panggabean Nelvi 12
74 24/09/2020 Julhamudin Nelvi 12
75 24/09/2020 Paduar Sinaga Nelvi 12
76 24/09/2020 Sumiran Nelvi 12
77 24/09/2020 Cleary Dea Nelvi 12

TOTAL Pasien 77 orang

respon time 2 Jam 30 menit
Alamat Jam Penerima Hasil respon time
PKM Aek korsik 1030 2 jam 30 meit
Gunting Saga 1130 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1130 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1030 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1100 2 jam 30 meit
Tanjung Hatoban 1100 2 jam 30 meit
Teluk Sentosa 1100 2 jam 30 meit
Teluk Sentosa 1130 2 jam 30 meit
Teluk Sentosa 1130 2 jam 30 meit
Teluk Sentosa 1130 2 jam 30 meit
Teluk Sentosa 1130 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1130 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1130 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1130 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1130 2 jam 30 meit
kp.Pajak 1130 2 jam 30 meit
pulau Mayuan 1130 2 jam 30 meit
Teluk Sentosa 1400 2 jam 30 meit
Tanjung Hatoban 14 2 jam 30 meit
kp mesjid 1130 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1130 2 jam 30 meit
Tj. Pasir 1130 2 jam 30 meit
Janji 1430 2 jam 30 meit
Teluk Sentosa 1430 2 jam 30 meit
Teluk Sentosa 1430 2 jam 30 meit
Teluk Sentosa 1430 2 jam 30 meit
kp.Mesjid 1130 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1135 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1130 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1130 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1130 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1130 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1130 2 jam 30 meit
Aekkanopan 1130 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Negri Lama 1130 2 jam 30 meit
Rantau Prapat 1130 2 jam 30 meit
Sukarame 2 jam 30 meit
Sukarame 2 jam 30 meit
Sukarame 2 jam 30 meit
Kp Mesjid 2 jam 30 meit
Londut 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Tj Halaban 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Kp Masjid 2 jam 30 meit
Negri Lama 2 jam 30 meit
Sukarame 2 jam 30 meit
Sukarame 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Sukarame 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Rantau Parapat 2 jam 30 meit
Janji 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Kp Mesjid 2 jam 30 meit
2 jam 30 meit
2 jam 30 meit
Tj Pasir 2 jam 30 meit
Tj pasir 2 jam 30 meit
Rantau Prapat 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Negri Lama 2 jam 30 meit
Aekkanopan 2 jam 30 meit
Teluk Sentosa 2 jam 30 meit
Teluk Sentosa 2 jam 30 meit
Format Pemantauan Indikator Mutu Area Ke
dikator Mutu Area Keselamatan Pasien Kepatuhan Melakukan Read Back Dalam Menerima Instruksi
m Menerima Instruksi Dokter
RUANGAN :

BULAN :
JUDUL INDIKATOR : KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN TB PARU < 24

LENGKAP (L)/ TIDAK LENGKAP (TL)

1 2 3 4 5 6 7
NO NAMA/NO MR L TL L TL L TL L TL L TL L TL L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
TOTAL LENGKAP
TOTAL TIDAK LENGKAP
 PEMERINTAHAN KABUPATEN LABUHANBATU UTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AEK KANOPAN
JL.JENDRAL SUDIRMAN NO. 25 TELP ( 0624 ) 9252
AEK KANOPAN - 21457

Format Pemantauan Indikator Mutu Area Klinis Asesmen Awal Medis

PASIEN TB PARU < 24 JAM

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL
BUHANBATU UTARA
H AEK KANOPAN
TELP ( 0624 ) 92525
1457

Awal Medis

TANGGAL
17 18 17 20 21 22 23 24 25 26
L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L
26 27 28 29 30 31
TL L TL L TL L TL L TL L TL