RS MEDICARE SOREK

Nama :
No.RM :
RESUM PASIEN PULANG Tgl. Lahir : Laki-Laki Perempuan
RAWAT JALAN

Tgl. Masuk : Tgl. Keluar : Ruangan :

Diisi oleh dokter yang merawat

1. ANAMNESA :

2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :

3. PEMERIKSAAN FISIK :

4. PEUNJANG KLINIK :

5. DIAGNOSA UTAMA :

6. DIAGNOSA SEKUNDER :

7. TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN :

8. KONDISI PADA SAAT PULANG :

9. ANJURAN/RENCANA/KONTROL SELANJUTNYA :

10. TERAPI YANG DIBERIKAN :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Jam Pemberian Petunjuk

Pemberian Khusus

Tanggal……………Jam………
Dokter Yang Merawat
(……………………………….)