Nama Pasien :

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Prima

Jl. Pabrik Tenun No. 103, Medan PENOLAKAN TINDAKAN Tgl. Lahir :
Telp. (061)75093119 MEDIS No. RM :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………. L/P
Umur : ……… tahun No. Rekam Medis : …………………
Alamat (sesuai KTP) : ………………………………………………………...
No. Identitas diri (KTP / SIM / Paspor) : ………………………………………………………...

Menolak untuk dilakukan tindakan medis pada (diri saya/suami/istri/ayah/ibu/saudara/anak saya)* :

Nama : ……………………………………………………………………………………….… L/P
Umur : ……… tahun No. Rekam Medis : …………………
Alamat (sesuai KTP) : ………………………………………………………...
No. Identitas diri (KTP / SIM / Paspor) : ………………………………………………………...

Tindakan yang ditolak untuk dilakukan berupa ...............................................................

Hal-hal yang telah dijelaskan oleh dokter saya: Ya Tidak )**

1. Diagnosis dan tata cara tindakan □ □
2. Tujuan tindakan □ □
3. Alternatif tindakan lain dan resikonya □ □
4. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi □ □
5. Prognosis □ □
6. Perkiraan pembiayaan □ □

Saya menyadari sepenuhnya mengenai resiko-resiko yang akan terjadi apabila tidak dilakukan tindakan medis dan
telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter. Atas tanggung jawab dan resiko
terhadap (diri saya / suami / istri / ayah / ibu / saudara / anak saya)*, saya tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan oleh dokter.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Yang membuat pernyataan,

Medan , …../……../20… Jam: ……………. WIB

Pasien / Wali Operator Asisten Operator

……………………… ………………………. .…………………….. .……………………..

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)

* : dicoret yang tidak perlu

** : beri tanda centang ( ✓ ) pada kolom yang disediakan

IR/1/Rev.0