JUKNIS PENGISIAN FORM CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

PASIEN RAWAT INAP

Kelompok Kategori Petunjuk Teknis

Biodata Pasien a. Nama a. Diisi nama lengkap pasien
b. Jenis Kelamin b. Berikan tanda ceklist √ salah satu dari 2 pilihan
c. Tanggal lahir c. Diisi tanggal lahir pasien dengan format
tanggal/bulan/tahun
d. Usia d. Diisi usia pasien pada saat kunjungan
e. No. RM e. Diisi nomor rekam medis pasien
Tanggal Diisi tanggal pengisian rekam medis
Pengkajian fisik Kesadaran Diisi sesuai dengan keadaan umum pasien saat
dan mental GCS pengisian form
Tanda vital
Skala nyeri
Pertimbangan Diisi sesuai dengan indikasi pasien dilakukan
klinis pemakaian restrain
Penilaian dan Diisi sesuai dengan jenis restrain yang dipakai
instruksi dokter
Rencana Diisi sesuai dengan jenis restrain dan frekuensi
pengkajian monitoring
lanjutan
Pendidikan Penjelasan kepada pasien atau keluarga mengenai
restrain pasien rencana pemakaian restrain terhadap pasien
dan keluarga
Lembar Diagnosa pasien Diisi sesuai dengan penilaian yang telah dilakukan
Observasi terhadap pasien
 Alasan penggunaan
restrain
Tanggal restrain
Jenis restrain yang
digunakan
Observasi Diisi sesuai dengan penilaian yang telah dilakukan
Asupan Nutrisi terhadap pasien
Keterangan
Nama perawat