LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Ny. S, 33 tahun, perempuan, beragam Islam, suku Jawa, beralamt di Teluk Betung
Selatan Kota Bandar Lampung.

II. ANAMNESIS PSIKIARTI (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)

A. Autoanamnesis : Ny. S (pada tanggal 17 Juli 2014)

B. Alloanamnesis : Ny. T (pada tanggal 18 Juli 2014)

III. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama

Pasien sering keluar rumah dan tidak pulang jika tidak dijemput.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan bahwa pasien sering keluar rumah tanpa pamit dan tidak
pulang berhari-hari, sehingga perlu dijemput dan dipaksa untuk pulang. Pasien
juga sering melamun dan marah-marah tanpa sebab. Keluhan ini berawal sejak
pasien mendapati suaminya sedang berselingkuh (tahun 2006). Sebelumnya
pasien berprilaku normal. Sejak itu pasien menutup diri, tidak mau bicara dengan
orang lain, sering melamun, dan menangis.
Keadaan pasien semakin parah setelah bercerai dengan suaminya. Pasien jadi
sering mengamuk tanpa sebab.

Pasien menjelaskan bahwa ia merasa orang lain sering membicarakan bahwa dia
gila dan menjahuinya. Pasien juga mengatakan bahwa ia tidak bisa
mengendalikan dirinya sehingga ia sering marah-marah tanpa sebab. Selain itu
pasien mengeluh tidak dapat tidur nyenyak di malam hari karena perasan bingung,
gelisah dan tidak tahu harus berbuat apa. Pasien lebih suka berada diluar rumah
ia mengatakan perasaan lebih nyaman jika berada diluar.

1
 Setelah berhari-hari tidak pulang, keluarga memutuskan untuk membawa pasien
kembali ke RSJ Provinsi lampung.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya

Menurut keluarga, pasien sering melamun dan marah-marah tanpa sebab
sejak tahun 2006, yaitu setelah mengetahui suaminya berselingkuh. Keluarga
pasien juga mengatakan pasien sering pergi dari rumah dan berhari-hari tidak
pulang. Pasien mengatakan bahwa ia lebih nyaman berada di luar rumah dan
hidup di jalanan.
Pada tahun 2008 pasien dibawa berobat alternatif di daerah lampung tengah,
namun pasien kabur dari tempat tersebut, keluarga juga mengatakan sudah
berkali-kali berobat kealternatif namun tidak ada perubahan terhadap pasien,
hingga akhirnya pada tahun 2011 pasien dibawa berobat pertama kali ke RSJ
Provinsi Lampung. Pasien dirawat selama 2 bulan di RSJ Provinsi Lampung,
1 tahun setelah dipulangkan, pasien dibawa kembali ke RSJ Provinsi
Lampung. Keluarga mengatakan pasien sering mengamuk dan sering keluar
rumah hingga berhari-hari kembali, oleh sebab itu pasien jadi jarang kontrol
dan tidak minum obat. Pada tahun 2012 pasien kembali dirawat. Kejadian
serupa terulang kembali hingga ke tiga kalinya, yaitu pada Juli 2014 pasien
kembali dirawat di RSJ Provinsi Lampung.

2. Riwayat penyakit dahulu

Yidak didapatkan riwayat gangguan terkait kondisi medis umum

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif/ alkohol

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien tidak pernah menggunakan
zat psikoaktif, merokok dan minuman beralkohol.

2
D. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Prenatal dan perinatal

Menurut keluarga, pasien lahir normal, cukup bulan, dibantu oleh dukun,
tidak ada kecacatan waktu lahir.

2. Riwayat bayi dan balita

Menurut ibu pasien, pasien diberi ASI dan susu formula selama 2 tahun.
Perkembangan pasien saat bayi dan balita sesuai dengan bayi dan balita
seusianya.

3. Masa anak dan remaja

Menurut keluarga, pasien merupakan anak yang tertutup, jika ada masalah ia
tidak menceritakan kepada seluruh anggota keluarga. Pasien lebih sering
berada di rumah daripada bermain dengan teman-temannya.

4. Masa-masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
menurut keluarga, pasien sekolah hingga SD dan tidak melanjutkan ke
SMP, keluarga mengatakan setelah lulus SD pasien sakit tifus dan tidak
mau melanjutkan pendidikannya. Pasien adalah anak yang cukup
pendiam dan tidak memiliki banyak teman.

b. Riwayat pekerjaan
Menurut keluarga, pasien tidak pernah secara resmi bekerja, namun
sering membantu ibunya bekerja sebagai pembantu rumah tangga dan
sesekali membatu cuci piring di rumah makan saudaranya.

c. Riwayat Perkawinan
Menurut keluarga, pasien pernah menikah pada tahun 2005 dan memiliki
1 orang anak perempuan. Karena suami pasien berselingkuh kemudian
pasien dan suaminya bercerai pada tahun 2006.

3
 d. Riwayat pelanggaran hukum
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami
pelanggaran hokum.

E. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, adik laki-lakinya dan anak
perempuannya.

F. Riwayat Kehidupan Keluarga (Genogram)

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Sejak lahir hingga dewasa
ia dirawat dan diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien hidup dalam keluarga yang
memiliki status ekonomi menengah kebawah, ayahnya bekerja sebagai tukang
becak dan ibunya bekerja sebagai pembantu rumah tangga. Pasien memiliki
hubungan yang baik dengan kedua orangtua dan adiknya.

Skema pohon keluarga

4
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Kesadaran : compos mentis (kesadaran optimal pada orang yang sehat)

B. Sikap : kooperatif

C. Penampilan
Seorang perempuan memakai baju seragam RSJ Provinsi Lampung berwarna
merah muda, memakai celana pendek berwarna merah muda. Perawakan sedang,
rambut pendek lurus, kulit sawo matang.

D. Karakteristik Bicara
Spontan, volume cukup, intonasi sedang, artikulasi cukup, kualitas dan kuantitas
cukup.

E. Suasana Perasaan
1. Mood : eutimik
2. Afek : sesuai
3. Keserasian : appropriate (serasi antara ekspresi dengan suasana yang di
hayati)
4. Empati : dapat diraba-rasakan

F. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : tidak ada
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada

5
 G. Proses Berpikir
1. Proses pikiran
a. produktivitas : realistik
b. kontinuitas : koheren
c. hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran
- Waham rujukan
- Delusion of control

H. Daya Nilai
1. Norma sosial : terganggu
2. Uji daya nilai : terganggu

I. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Konsentrasi : cukup
2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baik
3. Daya ingat (jangka panjang, pendek dan segera) : baik
4. Pikiran abstrak : terganggu

J. Tilikan
Derajat 1 : penyangkalan terhadap penyakitnya

K. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

A. Pemeriksaan Fisik
1. Tekanan darah : 110/70 mmHg
2. Nadi : 98 x/menit
3. Pernapasan : 20 x/menit
4. Suhu : 36,80C

6
 B. Pemeriksaan Laboratorium
1. Hb : 10,8 g/dl
2. Eritrosit : 3,64 g/dl
3. Leukosit : 5.700 juta sel/mm
4. Trombosit : 330.000 sel/mm
5. Hematokrit : 31%
6. SGOT : 14 U/I
7. SGPT : 23 U/I

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Ny. S usia 33 tahun, SD, Islam, suku Jawa, beralamat di Teluk Betung Selatan
Bandar Lampung, janda, telah dilakuakan autoanamnesis pada 17 Juli 2014 pukul
14.30 WIB dan alloanamnesis pada 18 Juli 2014 pukul 12.30 WIB.
Pasien telihat sesuai dengan usianya, berpakaian rapih dan perawatan diri terkesan
baik. Pasien dibawa dengan keluhan pasien sering keluar rumah dan tidak pulang
jika tidak dijemput, pasien juga terlihat murung, lebih pendiam dan mudah marah.
Keluhan berawal dari 13 tahun lalu setelah pasien bercerai dengan suaminya.
Pasien menjelaskan, ia merasa orang lain sering membicarakan bahwa dia gila dan
menjahuinya. Pasien juga mengatakan bahwa ia tidak bisa mengendalikan dirinya
sehingga ia sering marah-marah tanpa sebab.
Saat wawancara, kontakmata pasien baik dan pasien cukup tenang. Pembicaraan
spontan, lancer, intonasi sedang, volum cukup, kualitas dan kuantitas cukup. Sikap
pasien kooperatif.
Pasien menjalani pendidikan hingga lulus SD, namun tidak melanjutkan karena
kemauan dari pasien sendiri. Saat SD pasien tidak pernah ada masalah akademik,
namun pasien cukup pendiam sehingga tidak memiliki banyak teman.
Konsentrasi pasien cukup, ingatan jangka pendek dan jangka panjang pasien baik,
orientasi tempat, waktu, dan orang baik.

7
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : skizofrenia paranoid

Aksis II : belum dapat dinilai
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : ekonomi dan keluarga
Aksis V : current GAF scale 50 – 41
HLPY GAF scale 60 – 51

VII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi : tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi

diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter.
B. Psikologik : ditemukan hendaya dalam menilai realita berupa delusion of
control dan waham kejar, sehingga pasien membutuhkan
psikoterapi.
C. Sosiologik : ditemukan adanya hendaya dibidang sosial pasien butuh
sosioterapi

VIII. PROGNOSIS

A. Quo ad Vitam : bonam

B. Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
C. Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Prognosis mendukung kearah lebih baik:

- pasien termotivasi untuk sembuh
- keluarga mendukung pasien untuk sembuh

Hal-hal yang mendukung kearah yang lebih buruk:

- faktor ekonomi yang mempengaruhi pengobatan pasien

8
IX. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka
Stelazine 3 x 5 mg
Triheksifenidil 3 x 2 mg

B. Psikoterapi Suportif
1. Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
keluhan da nisi hati sehingga pasien menjadi lega
2. Konseling : memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan
memahami kondisinya lebih baik dan menganjurkan untuk
berobat teratur.
3. Sosioterapi : memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar
pasien untuk memberikan dorongan dan menciptakan
lingkungan yang kondusif.

X. DISKUSI/PEMBAHASAN

A. Formulasi Diagnosis

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi da nisi piker yang bermakna
serta menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam
pekerjaan dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini
mengalami gangguan jiwa.

a. Aksis I (PPDGJ-III)
berdasarkan data-data yang didapat melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
rekam medik, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, demam tinggi atau kejang
sebelumnya ataupun kelainan organic. Tidak pernah ada riwayat penggunaan zat
psikoaktif. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis
gangguan mental organic (F.0) dan penggunaan zat psikoaktif (F.1).
diagnosis ditegakkan berdasarkan anmnesis dengan pasien dan keluarga.
Pada pasien didapatkan Delusion of control yang menetap sejak 13 tahun yang
lalu. data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien menderita
skizofrenia (F.20), sekaligus menyingkirkan gangguan psikotik akut (F.23).
pada pasien juga ditemukan bahwa pasien merasa dirinya selalu dibicarakan dan

9
 dijahui oleh orang lain. Data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien
menderita skizofrenia paranoid (F.20.0).

b. Aksis II (PPDGJ-III)
Berdasarkan keterangan yang diperoleh, tumbuh kembang pasien saat bayi, balita,
dan masa anak-anak baik, pasien mampu menyelesaikan pendidikan hingga tamat
SD. Hal ini menyingkirkan diagnosis retardasi mental (F.70).
Selain itu pada pasien ditemukan kecendrungan untuk menyimpan dendam, serta
kecurigaan dan kecendrungan yang mendalam untuk mendistorsikan pengalaman
dengan menyalah artikan tindakan orang lain yang netral dan bersahabat sebagai
suatu sikap permusuhan atau penghinaan. Dari data ini terdapat dua dari tujuh
kriteria diagnosis gangguan kepribadian paranoid (F.60.0). oleh karena itu
pasien tidak bias didiagnosisi memiliki ciri kepribadian paranoid.

c. Aksisi III (PPDGJ-III)

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik.
Oleh karena itu aksis III tidak ada diagnosis

d. Aksis IV (PPDGJ-III)
Pada pasien memiliki masalah perekonomian yang mengakibatkan adanya
kesulitan dalam pengobatan (masalah ekonomi). Suami pasien selingkuh dan
pasien bercerai dengan suaminya (maslah keluarga).

e. Aksis V (PPDGJ-III)
Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk berfungsi dalam kehidupan
menggunakan skala GAF (Global Assessment of fungtioning). Pada saat
dilakukan wawancara, skor GAF 50 – 41 (gejala berat, disabilitas berat). GAF
tertinggi dalam satu tahun terakhir adalah 60 – 51 (gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang).

10
B. Rencana Terapi
Obat diberikan berdasarkan keluhan dan gejala psikotik yang didapatkan. Oleh
karena itu kami memilih Stelazine 3 x 5 mg dengan dosis anjuran 10 – 15
mg/hari. Selain itu diberikan obat antikolinergik Triheksifenidil 3 x 2 mg, sebagai
profilaksis terjadinya efeksamping dari obat tersebut. Selain Stelazine, dapat pula
diberikan haloperidol dengan telah dipastikan terlebih dahulu bahwa fungsi
ginjal dalam keadaan normal.

11
Riwayat Perjalan Penyakit

2006 2008 2011 2013 2014

Usia 25 tahun Usia 27 tahun Usia 30 tahun Usia 32 tahun Usia 33 tahun

Delusion of Delusion of control

Apatis control
(Mengurung diri) Delusion of control Waham kejar
Waham kejar
Waham kejar pergi dari rumah dan
Bicara keras, tidak pulang berhari-
menangis, Bicara keras, menangis, hari
Tidak mau makan Tidak mau makan
diam, marah, senyum-
pergi dari rumah dan tidak senyum sendiri,
Belum pulang berhari-hari penampilan buruk
berobat

Berobat ke
alternative
Dibawa ke RSJ
prov. Lampung
Dibawa kembali
ke RSJ prov.
Lampung

Dipulangkan

Putus obat

12