PMKP RSABK

PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA
PONTIANAK 2019
1 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

PEDOMAN PMKP
BAB I
PENGORGANISASIAN
A. Organisasi Rumah Sakit

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.
Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah sakit dituntut
memiliki kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi
yang positif antara pemilik rumah sakit, direktur rumah sakit, para pimpinan di rumah
sakit, dan kepala unit kerja unit pelayanan. Direktur rumah sakit secara kolaboratif
mengoperasionalkan rumah sakit bersama dengan para pimpinan, kepala unit kerja, dan
unit pelayanan untuk mencapai visi misi yang ditetapkan serta memiliki tanggung jawab
dalam pengeloaan manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen
kontrak, serta manajemen sumber daya. Standar pada bab ini dikelompokan dengan
menggunakan hieraki kepemimpinan sebagai berikut:
PEMILIK
Sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan, kepemilikan rumah sakit diatur
sebagai berikut:
1. Rumah sakit dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau swasta.
Rumah sakit yang didirikan oleh swasta harus berbentuk badan hukum yang
kegiatanusahanya hanya bergerak di bidang perumahsakitan;
2. Berdasar atas pengelolaannya rumah sakit dapat dibagi menjadi rumah Sakit publik
dan rumah sakit privat. Rumah sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan badan hukum yang bersifat nirlaba;
3. Rumah sakit privat dapat dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit yang
berbentuk Perseroan Terbatas atau Persero;
4. Pemilik rumah sakit dapat membentuk Dewan Pengawas Rumah Sakit, yaitu
merupakan suatu unit nonstruktural yang bersifat independen dan bertanggung jawab
kepada pemilik rumah sakit;
5. Pemilik rumah sakit tidak dapat menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit.
Pemilik yang dimaksud dalam standar ini adalah pemilik rumah sakit dan badan
representasi yang mewakili pemilik dan sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan
rumah sakit tersebut. Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut :
a) Rumah sakit yang dimiliki oleh yayasan maka representasi pemilik adalah pengurus
yayasan;
b) Rumah sakit yang dimiliki oleh perkumpulan maka representasi pemilik adalah
pengurus perkumpulan;
c) Rumah sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT) maka representasi pemilik
adalah direksi PT;
d) Rumah sakit pemerintah yang sudah menjadi badan layanan umum dapat menunjuk
dewan pengawas sebagai representasi pemilik;

PEDOMAN PMKP
e) Rumah sakit pemerintah yang belum menjadi badan layanan umum maka ketentuan
siapa yang dapat menjadi representasi pemilik diserahkan kepada pemilik rumah
sakit untuk menetapkannya.
DIREKSI RUMAH SAKIT

Untuk melaksanakan kegiatan operasional rumah sakit sehari-hari maka pemilik
rumah sakit menetapkan Direktur Rumah Sakit. Nama jabatan direktur rumah sakit
adalah Kepala Rumah Sakit atau Direktur Utama Rumah Sakit, atau Direktur Rumah
Sakit. Bila direktur rumah sakit diberi nama jabatan Direktur Utama Rumah Sakit, dapat
dibantu dengan direktur dan bila nama jabatan direktur rumah sakit disebut Direktur
maka dapat dibantu dengan Wakil Direktur, sedangkan kelompok tersebut disebut
Direksi.
Rumah sakit agar menetapkan tanggung jawab dan tugas direktur utama dan para
direktur/wakil direktur secara tertulis. Dalam standar ini jabatan kepala rumah sakit
untuk selanjutnya disebut Direktur Rumah Sakit.
Direktur Rumah Sakit merupakan pimpinan tertinggi di rumah sakit. Sesuai dengan
peraturan perundang-undangan tentang Rumah Sakit, persyaratan sebagai Direktur
Rumah Sakit adalah harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidang perumahsakitan dan tidak boleh dirangkap oleh pemilik rumah sakit
serta berkewarganegaraan Indonesia.
Persyaratan Direktur Rumah Sakit harus sesuai dengan Peraturan
Perundangundangan, sedangkan wakil direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi
disebut Direktur Utama), sesuai dengan peraturan perundang-undangan dapat dipimpin
oleh unsur medis, keperawatan, penunjang medis, dan adminitrasi keuangan.
Pemilik mempunyai kewenangan untuk menetapkan organisasi rumahsakit, nama
jabatan, dan pengangkatan pejabat direksi rumah sakit. Hal ini diatur di dalam peraturan
internal atau corporate bylaws atau dokumen serupa sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
KEPALA BIDANG/DIVISI DI RUMAH SAKIT

Organisasi rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan paling sedikit
terdiri atas direktur rumah sakit, unsur pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis,
administrasi umum dan keuangan, komite medis, serta satuan pengawas internal. Unsur
organisasi rumah sakit selain Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit dapat
berupa direktorat, departemen, divisi, instalasi, unit kerja, serta komite dan/atau satuan
sesuai dengan kebutuhan dan beban kerja rumah sakit.
Unsur organisasi rumah sakit tersebut dapat digabungkan sesuai dengan kebutuhan,
beban kerja, dan/atau klasifikasi rumah sakit. Para pimpinan tersebut dimaksud adalah
kepala bidang/divisi di rumah sakit, dan dalam standar ini digunakan nama jabatan
sebagai kepala bidang/divisi. Dengan demikian, dalam standar ini pimpinan unsur
pelayanan medis diberi nama kepala bidang/divisi medis yang bertanggung jawab
terhadap pelayanan medis rumah sakit.
Pimpinan unsur keperawatan disebut kepala bidang/divisi keperawatan yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan keperawatan. Pimpinan unsur umum dan
keuangan dapat disebut kepala bidang/divisi umum dan keuangan. Pimpinan lainnya,

PEDOMAN PMKP
yaitu semuaoranglainyang ditentukan rumah sakit, seperti ketua komite medik, ketua
komite keperawatan, serta komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit juga perlu menjelaskan tanggung jawab staf klinis dan pengaturan
stafklinisinidapat secaraformal sesuai denganregulasi yang berlaku di Indonesia.
Direktur rumah sakit agar menetapkan lingkup pelayanan dan atau unit kerja yang
masuk dalam pimpinan pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis, serta
administrasi dan keuangan.
KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN

Agar pelayanan klinis dan manajemen rumah sakit sehari-hari menjadi efektif dan
efisien maka rumah sakit umumnya dibagi menjadi subkelompok yang kohesif seperti
departemen/instalasi/unit, atau jenis layanan tertentu yang berada dibawah arahan
pimpinan pelayanan yang dapat disebut Kepala unit/instalasi/ departemen, Standar ini
menjelaskan ekspektasi kepala departemen atau pelayanan tertentu. Biasanya subgrup
terdiri atas departemen klinis seperti medis, bedah, obstetrik,anak, dan lain sebagainya;
satu atau lebih subgrup keperawatan; pelayanan atau departemen diagnostic
sepertiradiologidanlaboratorium klinis;pelayananfarmasi, baik yang tersentralisasi
maupun yang terdistribusi di seluruh rumah sakit; serta pelayanan penunjang yang di
antaranya meliputi bagian transportasi, umum, keuangan, pembelian,manajemenfasilitas,
dan sumber daya manusia.
Umumnya rumah sakit besar juga mempunyai manajer/kepala ruang di dalam
subgrup ini. Sebagai contoh, perawat dapat memiliki satu manajer/kepala ruang di kamar
operasi dan satu manajer/kepala ruang di unit rawat jalan; departemen medis dapat
mempunyai manajer-manajer untuk setiap unit klinis pasien; dan bagian bisnis rumah
sakit dapat mempunyai beberapa manajer untuk fungsi bisnis yang berbeda, di antaranya
seperti untuk kontrol tempat tidur, penagihan, dan pembelian.
Kepala departemen/instalasi/unit/layanan tersebut yang selanjutnya disebut sebagai
berikut:
 Unit-unit yang di berada bawah bidang/divisi medis, keperawatan, dan penunjang
medis disebut unit pelayanan;
 Unit-unit yang berada di bawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut unit
kerja,seperti ketatausahaan, kerumahtanggaan, pelayanan hukum dan kemitraan,
pemasaran, kehumasan, pencatatan, pelaporan dan evaluasi, penelitian dan
pengembangan, sumber daya manusia, pendidikan serta pelatihan, dan lain
sebagainya.
B. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi Rumah Sakit yang disebut pada butir 7 sesuai dengan peraturan
perundang-undangan paling sedikit meliputi:
1) Kepala rumah sakit atau direktur rumah sakit;
2) Unsur pelayanan medis;
3) Unsur keperawatan;
4) Unsur penunjang medis;
5) Unsur administrasi umum dan keuangan;
6) Komite medis; dan
7) Satuan pemeriksaan internal.
C. Uraian Tugas
PEMILIK

PEDOMAN PMKP
Regulasi dari pemilik tersebut dapat berbentuk peraturan internal rumah sakit atau
corporat bylaws atau dokumen lainnya yang serupa. Struktur organisasi pemilik
termasuk representasi pemilik terpisah dengan struktur organisasi rumah sakit sesuai
dengan bentuk badan hukum pemilik dan peraturan perundang-undangan. Pemilik rumah
sakit tidak diperbolehkan menjadi Direktur Rumah Sakit, tetapi posisinya berada di atas
representasi pemilik, serta mereka mengembangkan sebuah proses untuk melakukan
komunikasi dan kerja sama dengan Direktur Rumah Sakit dalam rangka mencapai misi
dan perencanaan rumah sakit.
Representasi pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit
memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk memberi persetujuan, danpengawasan
agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien, serta
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman. Di samping itu rumah sakit
harus memiliki struktur organisasi yang ditetapkan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :

1) Menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan rumah sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis
rumah sakit;
2) Menunjuk atau menetapkan direksi rumah sakit, dan melakukan evaluasi tahunan
terhadap kinerja tiap-tiap individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria
yang sudah baku;
3) Menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang,
serta melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala minimal
setahun sekali
4) Menetapkan struktur organisasi rumah sakit;
5) Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan rumah sakit dan pengelolaan sumber
daya manusia rumah sakit;
6) Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan rumah sakit;
7) Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi serta misi rumah sakit,
memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi rumah sakit, serta me-
review secara berkala misi rumah sakit;
8) Tanggung jawab serta kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
9) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi rumah sakit;
10) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi serta membina pelaksanaan rencana
strategis;
11) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan
profesional kesehatan dan penelitian serta mengawasi kualitas programprogram
tersebut;
12) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta menindak lanjuti laporan peningkatan mutu dan
keselamatan yang diterima;
13) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali
biaya;
14) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien
dilaksanakan rumah sakit;

PEDOMAN PMKP
15) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi serta menjaga hak dan kewajiban
rumah sakit dilaksanakan oleh rumah sakit;
16) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah
sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan.
Pengaturan tanggung jawab dan kewenangan antara pemilik dan representasi pemilik
yang meliputi butir 1sampai dengan 16 diatur di dalam peraturan internal atau corporate
bylaws atau dokumen lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Bila
tanggung jawab dan wewenang pemilik ada yang didelegasikan maka diatur di dalam
regulasi yang dikeluarkan oleh pemilik rumah sakit. Sebagai contoh: persetujuan
anggaran modal dan operasional rumah sakit yang semula ada di pemilik rumah
didelegasikan kepada representasi pemilik atau didelegasikan kepada tim anggaran
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Tugas dan wewenang yang diatur di maksud dan tujuan ini merupakan minimal yang
harus diatur dan rumah sakit dapat menambah regulasi tersebut sesuai dengan yang
diperlukan rumah sakit.
Pengaturan tanggung jawab dan kewenangan antara pemilik dan representasi pemilik
yang meliputi point 1) sampai dengan 16) diatur di dalam peraturan internal atau
corporat bylaws atau dokumen lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Bila tanggung jawab dan wewenang pemilik ada yang didelegasikan maka diatur di
dalam regulasi yang dikeluarkan oleh pemilik rumah sakit. Sebagai contoh: persetujuan
anggaran modal dan operasional rumah sakit yang semula ada di pemilik rumah
didelegasikan kepada representasi pemilik atau didelegasikan kepada tim anggaran
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Tugas dan wewenang yang diatur di maksud dan tujuan ini merupakan minimal yang
harus diatur dan rumah sakit dapat menambah regulasi tersebut sesuai dengan yang
diperlukan rumah sakit.
DIREKTUR/DIREKSI RUMAH SAKIT

Pimpinan tertinggi organisasi rumah sakit adalah kepala atau Direktur Rumah Sakit
dengan nama jabatan kepala, direktur utama atau direktur, dalam standar akreditasi ini
disebut Direktur Rumah Sakit.Dalam menjalankan operasional rumah sakit, direktur
dapat dibantu oleh wakil direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut direktur
utama) sesuai dengan kebutuhan, kelompok ini disebut direksi.
Kepemimpinan yang efektif sebuah rumah sakit sangat penting agar rumah sakit
dapat beroperasi secara efisien serta memenuhi visi dan misinya. Kepemimpinan rumah
sakit dapat dilaksanakan secara bersama-sama (direksi) atau individual (direktur).
Pendidikan dan pengalaman individu-individu tersebut memenuhi persyaratan untuk
melaksanakan tugas yang termuat dalam uraian tugas serta sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan. Persyaratan untuk Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan adalah tenaga medis ahli perumahsakitan.
Direktur/Direksi bertanggung jawab untuk menjalankan misi rumah sakit yang
sudah ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik serta menyusun regulasi
pelayanan dan manajemen untuk menjalankan rumah sakit. Direktur/Direksi Rumah
Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang antara lain meliputi
1) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundang-undangan terkait dengan
rumah sakit;

PEDOMAN PMKP
2) Menjalankan operasional rumah sakit dengan berpedoman pada peraturan
perundang-undangan;
3) Menjamin kepatuhan rumah sakit terhadap peraturan perundangundangan;
4) Menetapkan regulasi rumah sakit;
5) Menjamin kepatuhan staf rumah sakit dalam implementasi semua regulasi rumah
sakit yang telah ditetapkan dan disepakati bersama;
6) Menindaklanjuti terhadap semua laporan hasil pemeriksaan badan audit eksternal.
7) Menetapkan proses untuk mengelola serta mengendalikan sumber daya manusia dan
keuangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
KEPALA BIDANG/DIVISI DI RUMAH SAKIT

Dalam organisasi rumah sakit harus ditetapkan jabatan pimpinan yang di bawah dan
bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit. Sesuai peraturan dan perundang-
undangan-undangan pimpinan tersebut meliputi :
a) Unsur pimpinan pelayanan medis;
b) Unsur pimpinan keperawatan;
c) Unsur pimpinan penunjang medis;
d) Unsur pimpinan administrasi umum dan keuangan.
Pimpinan pada butir 1 sampai dengan 4 yang di atas di dalam standar tata kelola
rumah sakit selanjutnya disebut Kepala Bidang/Divisi. Rumah sakit agar menetapkan
persyaratan kualifikasi jabatan untuk para kepala bidang/divisi tersebut serta menunjuk
dan atau mengusulkan pejabatnya yang sesuai dengan persyaratan dan kualifikasi
tersebut.
Para kepala bidang/divisi tersebut agar dilibatkan dalam mendefinisioperasionalkan
misi RS. Berdasar atas misi tersebut, para kepala bidang/divisi bekerja-sama
mengembangkan berbagai rencana/program serta regulasi yang dibutuhkan untuk
mencapai visi dan misi. Misi dan regulasi yang ditetapkan oleh pemilik harus
dilaksanakan oleh direktur bersama sama dengan para kepala bidang/divisi RS tersebut.
D. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan
pasien maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di rumah sakit.Untuk
melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan koordinasi dan
komunikasi yang baik antara kepala bidang/divisi medis, keperawatan, penunjang medis,
administrasi, dan lainnya termasuk kepala unit/departemen/instalasi pelayanan.
Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar mekanisme
koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat
berjalan lebih baik. Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan.
Pendekatan ini mencakup :
1. Setiapunit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dilaksanakan,
dan validasi datanya;
3. Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok ukur program; dan
4. Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah menghasilkan
perbaikan.

PEDOMAN PMKP
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan baik, Direktur Rumah
Sakit, para kepala bidang/divisi, serta kepala unit dan departemen di rumah sakit:
1. Wajib mendorong pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP);
2. Berupaya mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan(quality and safety
culture); • secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi;
3. Menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu;
4. Berupaya menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan.
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di
unit pelayanan seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan memberikan
pelayanan. Standar PMKP ini membantu mereka untuk memahami bagaimana
melakukan peningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan risiko.
Demikian pula staf nonklinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari
mereka untuk memahami bagaimana suatu proses dapat lebih efisien, sumberdaya dapat
digunakan dengan lebih bijaksana, dan risiko fisik dapat dikurangi.
Standar PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spektrum yang sangat luas pada
rumah sakit termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan risiko
yang terkait dengan munculnya variasi (ketidakseragaman) dalam proses pelayanan.
Dengan demikian, kerangka yang ada dalam standar ini sangat sesuai dengan berbagai
variasi dalam struktur program dan pendekatan yang kurang formal terhadap
peningkatan mutu serta keselamatan pasien. Kerangka standar ini juga dapat terintegrasi
dengan program pengukuran yang sudah dilaksanakan seperti hal-hal yang terkait
dengan kejadian yang tidak diantisipasi (manajemen risiko) dan pemanfaatan
sumberdaya (manajemen utilisasi).
Seiring berjalannya waktu maka rumah sakit yang mengikuti kerangka ini akan :
1. Mengembangkan dukungan Direktur dan Kepala Bidang/Divisi serta Kepala
Unit/Instalasi pelayanan terhadap program keseluruhan rumah sakit;
2. Melatih dan melibatkan lebih banyak staf;
3. Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang yang akan diukur dan
dievaluasi;
4. Membuat keputusan berdasar atas pengukuran data;
5. melakukan perbaikan berdasar atas perbandingan dengan rumah sakit lainnya, baik
nasional dan internasional.
Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah

1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi data indikator mutu;
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien;
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan;
5. Manajemen risiko.
E. Komite/Tim PMKP
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat PMKP
merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending process). Di sisi lain,
kegiatan PMKP harus dilaksanakan di setiap unit kerja yang memerlukan mekanisme
koordinasi antarunit dan juga antarkepala unit kerja termasuk dengan komite medis dan
komite keperawatan sehingga kegiatan PMKP tetap sesuai dengan program PMKP yang
sudah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. Karena itu, rumah sakit perlu
menetapkan organisasi yang mengelola kegiatan PMKP yang dapat berbentuk Komite

PEDOMAN PMKP
atau Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Perlu diingat bahwa kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien tidak dapat
dipisahkan secara tegas karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih (overlapping),
misalnya terkait dengan pemilihan indikator mutu untuk pelayanan bedah, yaitu salah
operasi, salah orang, dan salah prosedur. Data tersebut juga merupakan data insiden
keselamatan pasien. Karena itu, kegiatan peningkatan mutu dan kegiatan keselamatan
pasien sebaiknya dilaksanakan secara terintegrasi yang dikelola oleh komite/tim atau
bentuk organisasi lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Mengingat yang dikelola adalah data mutu dan data insiden maka di bawah komite
dapat dibentuk subkomite/subtim/penanggung jawab yang mengelola mutu dan
keselamatan pasien yang disesuaikan dengan kondisi rumah sakit dan peraturan
perundang-undangan. Selain komite/tim, rumah sakit juga perlu mempunyai
penanggungjawab data di setiap unit kerja yang diharapkan dapat membantu komite/tim
dalam pengumpulan dan analisis data.
F. Tugas Komite/Tim PMKP

Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) Membantudan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator.
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaanya;
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf;
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
Komite/tim PMKP dan juga penanggung jawab data di unit kerja perlu mendapat
pelatihan terkait manajemen data rumah sakit, yaitu pengumpulan, analisis, dan rencana
perbaikan. Selain itu, agar komite/tim PMKP dapat melakukankoordinasi dan
pengorganisasian yang baik maka diperlukan pelatihan manajemen komunikasi.
Pelatihan tersebut dapat dilaksanakan di rumah sakit.
G. Deskripsi Ketua, Anggota, dan Uraian Tugas
KETUA PMKP
1. Nama Jabatan : Ketua Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien.

PEDOMAN PMKP
2. Pengertian : Seseorang yang dapat bertangung jawab terhadap
pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan dan menjamin Keselamtan Pasien Rumah
Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa. secara keseluruhan.
3. Kualifikasi :
1) Pendidikan minimal S-1 Kedokteran atau S-1 keperawatan dan yang bekerja di
Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa.
2) Mempunyai minat dan bakat dibidang manajemen
3) Mengerti dan bertangung jawab dalamtugasnya
4) Dapat bekerjasama dengan Tim
4. Kedudukan : Secara administratif bertangung jawab kepada Direktur
5. Uraian tugas :
1) Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu
2) Menyusun Program Indikator Mutu
3) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
penjaminan mutulainnya
4) Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit
mutu internal
5) Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
6) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu
7) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator mutu
8) Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu
9) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
10) Melakukan koordinasi tentang Patient Safety dan unit terkait tentang
pembimbingan Quality and Patient Safety
11) Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu
12) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan
direksi dan unit kerja terkait
13) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait
terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada
pasien dan manajemen.
14) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit.
15) Menyusun program tahunan yang akan diajukan kepada Direktur, dan
akan disahkan oleh Pemilik, yang sekaligus merupakan program
Direktur.
16) Mengundang Direktur dan unit terkait dalam presentasi data yang
diperoleh bila ada perbaikan atau kemunduran.
6. Wewenang :
1) Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program
penjaminan mutu

PEDOMAN PMKP
2) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit
kerja terkait
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Anugerah Bunda
Khatulistiwa.
4) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa. terkait pelaksanaan program
penjaminan mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit
5) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program-program
penjaminan mutu
6) Meminta masukan dari setiap unit kerja di Rumah Sakit Anugerah
Bunda Khatulistiwa.
7. TanggungJawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program penjaminan mutu
rumah sakit
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
penjaminan mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Direktur
4) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu rumahsakit
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan inovasi mutu rumah sakit
6) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan performa kerja staf di
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
SEKRETARIS PMKP
1. Nama Jabatan : Sekretaris PMKP

2. Pengertian : Seseorang yang diberi tangung jawab
melaksanakan kegiatan administrasi di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
3. Kualifikasi :
1) Pendidikan minimal DIII Keperawatan dan yang bekerja di Rumah Sakit
Anugerah Bunda Khatulistiwa..
2) Mengerti dan bertanggung jawab dalamtugasnya
3) Dapat bekerjasama dengan Tim

PEDOMAN PMKP
4. Kedudukan : Bertanggung jawab kepada ketua Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
5. UraianTugas :
1) Membuat agenda surat masuk dan suratkeluar
2) Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen
3) Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen
4) Membantu meminta laporan kepada instalasi/ unit kerja terkait untuk diinput
5) Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan instalasi /
departemen /unit.
6) Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir, konsumsi, dan materi (jika
diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait dengan Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
7) Mengorganisir kebutuhan logistik
8) Melakukan komunikasi internal dan ekternal kepada unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa dan pihak luar melalui surat tertulis,
email, dantelepon.
9) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Panitia
Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien
10) Menjadi notulen setiap kegiatan pertemuan mutu dilingkungan Rumah Sakit
11) Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatanlainnya
12) Memberikan bantuan-bantuan yang diperlukan oleh Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien demi tercapainya program PMKP
6. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit kerja terkait
dan hasil kegiatan instalasi
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Anugerah Bunda Khatulistiwa. terkait pelaksanaan program penjaminan mutu dan
hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah sakit dari
unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa.
4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa. dan pihak luar melalui surat tertulis,
email, dan telepon.
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Panitia
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
inovasimutu
3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua
Panitia Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien

PEDOMAN PMKP
TIM PENINGKATAN MUTU
1. Nama Jabatan : Tim Peningkatan Mutu

2. Pengertian : orang yang bertangung jawab terhadap pelaksanaan Peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa. secara keseluruhan.
3. Kualifikasi :
1) Pendidikan minimal DIII Keperawatan atau Analis Kesehatan dan yang bekerja di
2) Mempunyai minat , mengerti dan bertanggung jawab di bidang peningkatan mutu
rumah sakit
3) Dapat bekerja sama denganTim.
4. Kedudukan : Secara administratif bertanggung jawab kepada Ketua PMKP
5. UraianTugas :
1) Membuat rencana strategis program pengembangan mutu
2) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu
3) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8) Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik
dengan standar nasional, standar internasional serta rumah sakit lain yang sejenis
9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu
10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
mutu
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu ke unit
terkait
12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari unitterkait
13) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon
14) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum
15) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan
mutu baik internal atau eksternal rumah sakit
16) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal
khusus indikator mutu
17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik

PEDOMAN PMKP
berkoordinasi dengan unit terkait
19) Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait
20) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
21) Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian indikator mutu
klinik ke Website Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa yang telah
dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur
22) Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal
23) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali
mutu
24) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu
25) Mengkoordinasikan penyelenggaraan konvensi gugus kendali mutu internal
setiap tahun
26) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan mutu
internal dan eksternal
27) Membuat laporan kegiatan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu
28) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepadapasien dan manajemen.
29) Bekerjasama dengan semua unit pelayanan mengidentifikasi indikator mutu di
semua unit pelayanan
30) Membuat rumus indikator dan melibatkan semua unit untuk bertangung jawab
6. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan
mutu dari unit kerja terkait
Anugerah Bunda Khatulistiwa terkait pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan program indikator
mutu di Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
inovasi mutu di rumah sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu rumah sakit
6) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan inovasi mutu rumahsakit

PEDOMAN PMKP
TIM KESELAMATAN PASIEN
1. Nama Jabatan : Tim Keselamatan Pasien

2. Pengertian : seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
peningkatan mutu keselamatan pasien Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa.
secara keseluruhan.
3. Kualifikasi :
rumah sakit
5. UraianTugas :
1) Membuat rencana strategis program pengembangan keselamatan pasien
2) Menyusun panduan pemantauan indikator keselamatan pasien
3) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
keselamatan pasien
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
keselamatan pasien
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
8) Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator keselamatan pasien secara
periodik dengan standar nasional, standar internasional serta rumah sakit lain
yang sejenis
tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
keselamatan pasien
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien ke unit terkait
12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait
13) Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa dan pihak luar melalui
surat tertulis, email dan telepon
mutu klinik baik internal atau eksternal rumah sakit
16) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator

PEDOMAN PMKP
keselamatan pasien
17) Membuat alat ukur validasi khusus indikator keselamatan pasien
18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator keselamatan
pasien dan berkoordinasi dengan unit terkait
20) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator keselamatan pasien
21) Berkoordinasi dengan MKI dalam mengunggah hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien ke Website Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa yang
telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur.
22) Membuat program inovasi bidang keselamatan pasien
23) Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan keselamatan
pasien
24) Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan keselamatan pasien
25) Melakukan koordinasi kepada bagian / bidang / komite / unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang terkait dengan keselamatan pasien
6. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu keselamatan
pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
2) Melakukan koordinasi dengan instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa terkait pelaksanaan pemantauan program
indikator mutu keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit
instalasi/ unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Anugerah Bunda
Khatulistiwa
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien di Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
inovasi Keselamatan Pasien di rumah sakit
4) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program
Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Panitia
dengan keselamatan pasien rumah sakit
kegiatan inovasi keselamatan pasien rumah sakit.
TIM MANAJEMEN RISIKO
1. Nama Jabatan : Tim Manajemen Mutu

PEDOMAN PMKP
2. Pengertian :. Seseorang yang dapat bertanggung jawab secara proaktif terhadap
pelaksanaan peningkatan penilaian resiko terhadap proses-proses yang berlangsung di
Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa sebelum terjadinya insiden dengan tujuan
untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
3. Kualifikasi :
rumah sakit
5. UraianTugas :
1) Membuat rencana strategis program pengembangan manajemen resiko
2) Menyusun panduan pemantauan indikator manajemen resiko
3) Membuat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator
manajemen resiko
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator manajemen resiko
5) Menganalisa hasil pencapaian indikator manajemen resiko
6) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator manajemen resiko
7) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator manajemen resiko secara
periodik dengan standar nasional, serta rumah sakit lain yang sejenis
tentang pencapaian indikator manajemen resiko
manajemen resiko
10) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator manajemen
resiko ke unit terkait
11) Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait
PMKP
mutu klinis baik internal atau eksternal rumah sakit
14) Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator
manajemen resiko Membuat alat ukur validasi khusus indikator manajemen
resiko
15) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator manajemen
resiko berkoordinasi dengan unit terkait
17) Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator manajemen resiko
6. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan
mutu dari unit kerja terkait

PEDOMAN PMKP
Anugerah Bunda Khatulistiwa terkait pelaksanaan pemantauan program indikator
mutu klinis dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu klinis rumah sakit
dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan program indikator manajemen risiko
manajemen risiko di Komite PMKP
inovasi manajemen risiko di rumah sakit
dengan manajemmen risiko rumah sakit
kegiatan inovasi manajemen risiko rumah sakit.
KOORDINASI INSTALASI/UNIT KERJA
1. Nama Jabatan : PIC

2. Pengertian :. Seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap pelaksaan
peningkatan Mutu dia setiap Instalasi/Unit kerja masing- masing.
3. Kualifikasi :
1) Pendidikan minimal DIII dan S1 dan yang bekerja di Rumah Sakit Anugerah
Bunda Khatulistiwa.
rumah sakit
5. UraianTugas :
1) Menyusun indikator mutu unit kerja
2) Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
3) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja
4) Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja
tentang pencapaian indikator mutu unit kerja
6) Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke
unit terkait
7) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP.
6. Wewenang :
1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja
2) Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Anugerah Bunda Khatulistiwa

PEDOMAN PMKP
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa.
7. Tanggung Jawab :
1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit kerja
3) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yangberhubungan dengan
mutu rumah sakit
4) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yangberhubungan dengan
kegiatan mutu rumah sakit

PEDOMAN PMKP
BAB II
PEMILIHAN PRIORITAS
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
A. Deskripsi
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasar atas tersedianya data.
Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasar atas evidence-based praktik
klinik dan evidence based praktik manajemen. Setiap tahun rumah sakit harus memilih
fokus perbaikan, proses serta hasil praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi
rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan.
Pemilihan ini didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam
volume besar, atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis
melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait. Direktur rumah sakit
bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran
mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi.
Bila rumah sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan perbaikan serta
mengurangi risiko bagi pasien dan staf, kepemimpinan dan perencanaan merupakan hal
yang penting. Kepemimpinandan perencanaan dimulaidaripemilik dan representasi
pemilik, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan klinis, dan pimpinan manajerial secara
bersama-sama menyusun dan mengembangkan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien. Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab untuk memulai dan
menyediakan dukungan berkelanjutan dalam hal komitmen rumah sakit terhadap mutu.
Direktur Rumah Sakit mengembangkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta mengajukan persetujuan program kepada representasi pemilik, dan melalui
misi rumahsakit serta dukungan pemilik rumah sakit membentuk suatu budaya mutu di
rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh rumah sakit untuk
mengukur, menilai, serta meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran mutu
dilakukan menggunakan indikator mutu di tingkat rumah sakit dan di tingkat unit
pelayanan yang merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
Di samping itu, Direktur Rumah Sakit juga menetapkan bagaimana program
peningkatan mutu serta keselamatan pasien diarahkan dan diatur setiap harinya, karena
itu Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola dan
melaksanakan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien. Direktur Rumah
Sakit dapat membentuk komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau
bentuk organisasi lainnya sesuai kondisi rumah sakit dan peraturan perundang-undangan.
Pimpinan perlu memastikan bahwa program tersebut mempunyai sumber daya termasuk
tenaga yang cukup agar dapat berjalan efektif.
B. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PEDOMAN PMKP
Direktur Rumah Sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau
dan melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di rumah sakit.
Tindakan ini memastikan koordinasi di seluruh unit pelayanan dalam upaya pengukuran
dan perbaikan. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari unit/departemen
mutu atau komite/tim peningkatan mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi ini
mendukung pendekatan sistem untuk pemantauan kualitas dan aktivitas perbaikan
sehingga mengurangi duplikasi upaya peningkatan mutu. Misalnya terdapat dua
departemen yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut:
1) Setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis indikator mutu area klinis, area
manajemen, sasaran keselamatan pasien, capaian implementasi panduan praktik
klinik, dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien;
2) Setiap 6 (enam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup :
a) jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta
analisis akar masalahnya;
b) apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian
tersebut;
c) apakah tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian tersebut;
d) apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian
kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 x 24 jam setelah kejadian
dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan meresponslaporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
Komunikasi informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
berkala kepada staf merupakan hal yang penting. Alur komunikasi mutu ini dilakukan
melalui jalur yang efektif, seperti buletin, poster, pertemuan staf, dan proses sumber daya
manusia. Informasi yang diberikan antara lain dapat berupa program baru atau program
yang baru saja selesai, perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien,
hasil analisis kejadian sentinel atau kejadian tidak diinginkan lainnya, ataupun penelitian
terkini maupun program benchmark.
Berdasar atas hal di atas maka Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan
mutu sertakeselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, antara lain berisi sebagai
berikut :
a) penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur, serta
mengoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
b) peran Direktur Rumah Sakit dan para pimpinan dalam merencanakan dan
mengembangkan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien;
c) peran Direktur Rumah Sakit dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di
tingkat rumah sakit (indikator area klinik, area manajemen, dan sasaran keselamatan
pasien) serta keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih
rendah;

PEDOMAN PMKP
d) peran Direktur Rumah Sakit dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai
area fokus untuk perbaikan;
e) monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa
saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, dan bagaimana melakukan
monitoringnya;
f) proses pengumpulan data, analisis, feedback, dan pemberian informasi kepada staf;
g) bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu rumah sakit, mulai dari unit
sampai kepada pemilik rumah sakit;
h) bantuan teknologi/sistem informasi rumah sakit yang akan diterapkan untuk
pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien, dan surveilance infeksi.
C. Tujuan Pemilihan Prioritas

Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas
panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan/atau
standing ordersebagai panduan standardisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh
Komite Medik dengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standardisasi proses asuhan klinik;
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan asuhan kritis;
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan
klinik tepat waktu dan efektif;
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan
penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit;
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”)
dalam memberikan asuhan bermutu tinggi.
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh tiap-tiap kelompok

staf medis adalah di unit-unit pelayanan di tempat DPJP memberikan asuhan. Mengacu
pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yangakan dievaluasi maka selain
ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan standardisasi proses asuhan klinis pada
prioritas pengukuran mutu di rumah sakit. Karena itu, pimpinan medis bersama-sama
dengan komite medis dan kelompok staf medis agar memilih dan menetapkan 5 (lima)
panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau
prosedur, dan/atau standing order yang dipergunakan untuk pengukuran mutu prioritas
rumah sakit dengan mengacu pada panduan praktik klinis dan alur klinis yang sudah
diterapkan oleh kelompok staf medis di unit-unit pelayanan.
Evaluasi dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis untuk menilai
efektivitas penerapan panduan praktik klinik dan alur klinis sehingga dapat dibuktikan
bahwa penggunaan panduan praktik klinis serta alur klinis telah mengurangi variasi
proses dan hasil. Indikator area klinis (IAK), indikator area manajemen (IAK), dan
indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan sebagai indikator audit
medis dan atau audit klinis sesuai dengan dimensi mutu WHO. Sesuai peraturan
perundangan panduan praktik klinis (PPK) adalah istilah teknis sebagai pengganti
standar prosedur operasional (SPO) yang merupakan istilah administratif.
Penggantian ini perlu untuk menghindarkan kesalahpahaman yang mungkin terjadi
bahwa “standar” merupakan hal yang harus dilakukan pada semua keadaan. Jadi secara
teknis SPO dibuat berupa PPK yang dapat berupa atau disertai dengan salah satu atau
lebih: alur klinis (clinical pathway), protokol, prosedur, algoritme, dan standing order.

PEDOMAN PMKP
Dalam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi
langkah. Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan dapat
dibuat clinical pathway (alur klinis), algoritme, protokol, prosedur, maupun standing
order.
D. Jenis-jenis Prioritas
Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator-indikator mutu
sebagai berikut:
1) Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan
2) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area manajemen
3) Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan.
E. Pemilihan Indikator Mutu

Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. Direktur rumah sakit
memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang akan diterapkan, serta bagaimana mengukur keberhasilan
dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Karena terdapat keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di rumah
sakit dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu, tanggung
jawab utama Direktur Rumah Sakit adalah menetapkan prioritas pengukuran dan
perbaikan di seluruh rumah sakit. Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan
perbaikan yang memengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat di berbagai
unit pelayanan. Direktur Rumah Sakit berfokus pada upaya pengukuran dan peningkatan
mutu rumah sakit, termasuk pengukuran dan aktivitas yang berhubungan dengan
kepatuhan penuh terhadap sasaran keselamatan pasien. Prioritas dapat berfokus pada
pencapaian tujuan strategis; misalnya, untuk menjadi pusat rujukan regional. Sebagai
contoh: suatu rumah sakit menjadi pusat rujukan regional maka Direktur Rumah Sakit
akan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit tersebut sehingga mampu menjadi
rujukan di tingkat regional tersebut.
Direktur Rumah Sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit
dengan memperhatikan beberapa hal :
1) Misi Rumah Sakit.
2) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu
yang masih rendah, terdapat kejadian tidak diharapkan.
3) Terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang
paling banyak, misalnya pelayanan pasien strok yang dilakukan oleh lebih satu
dokter spesialis saraf dan memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi
atau belum terstandardisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
4) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau
identifikasi pengurangan biaya serta sumber daya yang digunakan denganperbaikan
suatu proses.Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman
PEDOMAN PMKP
tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya
manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan
pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
5) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi di seluruh
rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
6) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk
rumah sakit pendidikan.
Berdasar atas hal tersebut di atas, Direktur Rumah Sakit membuat program
peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standardisasi proses dan
hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis,
manajerial, dan penerapan sasaran keselamatan pasien. Semua unit pelayanan baik klinis
dan manajerial memilih indikator yang terkait dengan prioritas mereka.
Di rumah sakit yang besar dapat diantisipasi kemungkinan indikator yang serupa
dipilih oleh beberapa unit pelayanan. Indikator mutu di unit pelayanan/kerja
dipergunakan untuk menilai mutu unit pelayanan/kerja. Komite/tim PMKP melakukan
koordinasi dan mengorganisasi pemilihan indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga
indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive, dan spesifik. Pengukuran mutu
perlu juga memperhatikan dimensi mutu dari WHO, yaitu effective, efficient, accessible,
accepted (patientcentred), equity, and safe.
Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin
diukur di unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang
tercantum di dalam standar pelayanan minimal. Indikator mutu di unit pelayanan dapat
meliputi indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen, indikator mutu
penerapan sasaran keselamatan pasien, dan indikator mutu unit kerja (nonpelayanan),
minimal meliputi indikator area manajemen. Dalam memilih indikator mutu maka kepala
unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1) Prioritas pengukuran mutupelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit.
2) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki.
3) Melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.
Komite/Tim PMKP agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit.Setiap indikator
yang sudah dipilih agar dilengkapi dengan profil indikator
F. Indikator Prioritas Mutu Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa

Direktur Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa telah memilih prioritas untuk
pelayanan Maternal dan pelayanan Neonatal.
G. Tujuan Prioritas Mutu Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa

Untuk tujuan prioritas Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa dibagi menjadi
tujuan umum dan khusus.
Umum : meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Maternal Neonatal
Khusus :
1) Meningkatkan mutu pelayanan Maternal Neonatal di rawat jalan, IGD, kamar
bersalin dan perawatan perinatologi.

PEDOMAN PMKP
2) Meningkatkan standarisasi pelayanan Maternal Neonatal melalui evaluasi
penerapan Panduan Pelayanan Klinik dan standar prosedur operasional pelayanan
Maternal Neonatal.
3) Melakukan evaluasi kendali mutu dan kendali biaya untuk pelayanan kesehatan
Maternal Neonatal.
H. Profil Indikator
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator
tersebut namun tidak terbatas meliputi :
a) Judul indikator;
b) Definisi operasional;
c) Tujuan dan dimensi mutu;
d) Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator;
e) Numerator, denominator, dan formula pengukuran;
f) Metodologi pengumpulan data;
g) Cakupan data;
h) Frekuensi pengumpulan data;
i) Frekuensi analisis data;
j) Metodologi analisis data;
k) Sumber data;
l) Penanggung jawab pengumpul data;
m) Publikasi data.
Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun
tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan karena sudah tidak ada lagi yang perlu
diperbaiki, dengan demikian sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.

PEDOMAN PMKP
BAB III
MANAJEMEN DATA
A. Manajemen Data
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan
akumulasi data serta informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit
bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang terkumpul dibanding dengan
rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi
dan/atau staf yang mempunyai kompetensi mengelola data. Rumah sakit memahami
prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting. Mereka
memberikan dukungan secara konsisten sesuai dengan sumber daya rumah sakit dan
peningkatan mutu.
1) Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung
dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis,
validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit.
Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
2) Data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan indikator mutu
prioritas rumah sakit;
3) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;
4) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu)
5) Data hasil pengukuran budaya keselamatan
6) Integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi :
a) Pengumpulan
b) Pelaporan
c) Analisis
d) Validasi
e) Publikasi indikator mutu
Rumah sakit seyogianya mempunyai sistem manajemen data secara elektronik

sehingga memudahkan komite/tim PMKP dalam mengelola data tersebut.
B. Pemilihan Data
Pemilihan indikator menjadi tanggung jawab pimpinan program.Pemilihan indikator
di unit pelayanan klinis maupun manajemen dipilih berdasar atas prioritasnya. Jika
PEDOMAN PMKP
prioritas indikator yang dipilih pelayanan sama oleh beberapa unit pelayanan maka
diperlukan koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan data. Integrasi semua sistem
ukuran akan memberikan kesempatan penyelesaian dan perbaikan terintegrasi.
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
melakukan monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di
unitnya.
Kepala unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang mencerminkan prioritas rumah sakit secara menyeluruh
(TKRS 5) serta melakukan monitoring kegiatan klinis dan nonklinis yang spesifik untuk
unit pelayanan tersebut. Sebagai contoh, unit layanan dapat berpartisipasi dalam upaya
menyeluruh di rumah sakit untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat juga
memonitor serta mengurangi variasi dalam suatu proses internal seperti pemesanan uji
diagnostik untuk pasien dengan kondisi yang sama. Selain itu, unit juga dapat terlibat
dalam proyek automasi untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat
memonitor serta memperbaiki akurasi untuk pembayaran pasien.
Oleh karena itu, kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan
penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup beberapa hal:
1) Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan
oleh Direktur Rumah Sakit yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit
layanan mereka. Sebagai contoh: rumah sakit melakukan penilaian asesmen
rehabilitasi medis pada pasien strok maka di unit pelayanan strok untuk penilaian
mutunya wajib menggunakan indikator tersebut.
2) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko
tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien,dan meningkatkan efisiensi.Sebagai
contoh:di unit pelayanan anak terdapat variasi dalam penanganan penyakit A,
khususnya penggunaan obat maka indikator mutu yang dikembangkan di unit
tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut.
3) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para profesional pemberi
asuhan (PPA). Sebagai contoh: salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah
pelaksanaan time-out berdasar atas hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan
keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasar atas butir 1 sampai dengan 3 maka jumlah minimal indikator mutu di unit
pelayanan klinis diserahkan ke rumah sakit, yang penting di sini sudah memenuhi
kriteria 1 sampai dengan 3.
Pemilihan unsur penilaian sebaiknya berdasar atas kegiatan dan proses yang
membutuhkan perbaikan di setiap departemen/unitlayanan.Untuksetiap unsur penilaian
harus ada suatu target yang ditetapkan. Tidak menjadi masalah jika pada penilaian
pertama didapatkan bahwa target tidak terpenuhi, namun saat strategi perbaikan telah
dilaksanakan maka pimpinan departemen/unit layanan berharap dapat melihat perbaikan
menuju tercapainya target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk
setidaknya empat periode penilaian akan diadakan pemilihan untukunsur penilaian yang
baru.
PEDOMAN PMKP
Kepala departemen/unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
kegiatan penilaian dapat memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf maupun
proses pelayanan. Karena itu, seiring dengan berjalannya waktu, penilaian harus
mencakup semua pelayanan yang tersedia. Hasil dari data dan informasi yang didapatkan
dalam penilaian adalah hal yang penting dalam upaya perbaikan di setiap
departemen/unit layanan, serta juga penting terhadap peningkatan mutu rumah sakit dan
program keselamatan pasien.
Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan dapat dilaksanakan di rumah sakit
besar seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit yang
merupakan integrasi pelayanan farmasi serta pencegahan pengendalian infeksi termasuk
integrasi dengan indikator sasaran keselamatan pasien. Komite/tim PMKP terlibat dalam
pemilihan pengukuran prioritas rumah sakit serta melakukan koordinasi dan integrasi
pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan supervisi dalam proses
pengumpulan data.
C. Pengumpulan Data
1) Deskripsi
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen rumah sakit
lebih baik.
2) Tujuan Pengumpulan Data
Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien maka pengumpulan
data merupakan bagianpenting dari penilaian kinerja untuk mendukung asuhan
pasien dan manajemen yang lebih baik.
Profil rumah sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul. Kumpulan data ini
perlu dianalisis dan dibanding dengan rumah sakit lain yang sejenis. Jadi,
pengumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan meningkatkan perbaikan
kinerja. Data yang dimaksud adalah sesuai dengan butir
a) Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung
dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis,
validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah
sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
b) Data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan indikator mutu
prioritas rumah sakit;
c) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien
d) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu)
e) Data hasil pengukuran budaya keselamatan
f) Integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi :
pengumpulan, pelaporan, analisis,validasi dan publikasi indikator mutu.
Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, pencegahan

dan pengendalian infeksi dapat membantu rumah sakit memahami kinerja rumah
sakit saat ini, apa yang masih menjadi masalah dan perlu dilakukan perbaikan.
Bank data dari luar juga berharga untuk memonitor praktik profesional. Dengan
berpartisipasi menggunakan bank data dari luar maka rumah sakit dapat
membandingkan dirinya sendiri dengan rumah sakit lain yang sama tingkatannya di
PEDOMAN PMKP
tingkat lokal, nasional, dan internasional. Perbandingan adalah alat efektif untuk
menemukan langkah-langkah perbaikan dan mencatat tingkat kinerjanya. Jaringan
pelayanan kesehatan dan mereka yang membayar pelayanan kesehatan sering
membutuhkan informasi ini.
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai
perkumpulan profesional dan dapat juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan
oleh pemerintah. Sesuai dengan peraturan perundangan mungkin ada rumah sakit
yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, seharusnya
keamanan dan kerahasiaan data serta informasi dijaga.
D. Analisis Data / PIC Data

1) Deskripsi
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
Untuk mencapai simpulan dan membuat keputusan maka data harus
digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data
melibatkan individu di dalam Komite/tim PMKP yang memahami manajemen
informasi, mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan data, dan
mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus
dilaporkan kepada para pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau hasil
yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti. Dengan demikian, data menyediakan
masukan berkesinambungan yang membantu individu itu mengambil keputusan dan
terus-menerus memperbaiki proses klinis serta manajerial.
Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data,
khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling
membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram,
dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk
memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan.
Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus
dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi proses ini bergantung pada kegiatan program
tersebut dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh,
pemeriksaan data mutu dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap minggu
untuk mematuhi peraturan perundangan-undangan dan data tentang pasien jatuh
mungkin dianalisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka,
pengumpulan data pada titik-titik waktu tertentu akan memungkinkan rumah sakit
menilai stabilitas proses tertentu atau dapat menilai prediksi hasil tertentu terkait
dengan ekspektasi yang ada.
2) Tujuan analisis data

Tujuan analisis data adalah dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal:
a) Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke
bulan atau dari tahun ke tahun
b) Dengan rumah sakit sejenis seperti melalui database referensi
c) Dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh
undangundang atau peraturan

PEDOMAN PMKP
d) Dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh
undangundang atau peraturan.
Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan

penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan upaya
perbaikan. Oleh karena itu, rumah sakit agar menyusun regulasi analisis data yang
meliputi :
a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis data;
b) Analisis yang harus dilakukan, yaitu :
 membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis
trend), misalnya dari bulanan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
 membandingkandengan rumah sakit lain bila mungkin yang sejenis seperti
melalui database eksternal baik nasional maupun internasional;
 membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi
atau organisasi profesional ataupun standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan;
 membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice
(praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).
PIC Data Unit kerja dan Komite PMKP yang berpengalaman , pengetahuan dan
keterampilan yang tepat telah melakukan analisis data yang telah dikumpulkan dengan
menggunakan metode dan teknik-teknik statistik seperti Run chart/ Control chart/
pareto/Bar Diagram
E. Validasi Data
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu data dan untuk menetapkan
tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu
sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas
penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator,
mengumpulkan data, validasi data, serta menggunakan data untuk peningkatan.
Keabsahan dan ketepercayaan pengukuran adalah inti dari semua perbaikan dalam
program peningkatan mutu. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena
program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar, dan
bermanfaat. Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik maka proses validasi
perlu dilakukan.
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data antara lain meliputi
1) Kebijakandata yang harus divalidasi, yaitu :
 Merupakan pengukuran area klinik baru;
 Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga
sumber data berubah;
 Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau
media lain;
 Bila ada perubahan pengukuran;
 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
 Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien, protokol
riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta terdapat teknologi
dan metodologi pengobatan baru.
PEDOMAN PMKP
2) Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai berikut :
 Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli);
 Menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih secara statistik.
Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya;
 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang;
 Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90%
adalah patokan yang baik;
 Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi;
 Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
3) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur
tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratan data.
Oleh karena itu dalam melakukan validasi data, maka rumah sakit dapat
menggunakan cara/proses lain sesuai dengan referensi ilmiah terkini. Proses validasi data
yang akan dipublikasi diatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien serta
keakuratan data.
F. Publikasi Data
Proses validasi data yang akan dipublikasikan di website atau media lainnya harus
tetap memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan keakuratan data jelas definisinya serta dilakukan tindakan koreksi..

PEDOMAN PMKP
BAB IV
INDIKATOR AREA KLINIS ( IAK )
A. Deskripsi IAK
Indikator mutu area klinik (IAK) adalah indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan.
B. Jenis-jenis Indikator IAK

Indikator area klinik (IAK) yang diterapkan di Rumah sakit Anugerah Bunda
Khatulistiwa adalah sebagai berikut :
1) Respon time pasien ibu dan anak < 5 menit
2) Kepatuhan DPJP mengisi assesmen awal pasien ibu dan anak di rawat jalan
3) Waktu tunggu pasien ibu dan anak di poli ibu dan anak
4) Kelengkapan pengisian assesmen awal < 24 jam pasien ibu dan anak di rawat inap
5) Kepatuhan DPJP terhadap PPK pasien ibu dan anak di rawat inap
6) Kelengkapan pengisian assesmen awal < 24 jam pasien ibu dan anak di ruang ICU
7) Kepatuhan DPJP terhadap PPK pasien ibu dan anak di di ruang ICU
8) Kelengkapan pengisian assesmen awal < 24 jam di ruang bersalin
9) Penundaan dan keterlambatan operasi elektif

PEDOMAN PMKP
BAB V
INDIKATOR AREA MANAJEMEN ( IAM )
A. Deskripsi
Indikator mutu area manaJemen (IAM) adalah indikator mutu yang bersumber dari
area manajemen
B. Jenis-jenis Indikator IAM

Indikator area manajemen (IAM) yang diterapkan di Rumah sakit Anugerah Bunda
Khatulistiwa adalah sebagai berikut :
1) Kepuasan pelayanan pasien ibu dan anak di IGD
2) Kecepatan respon terhadap keluhan pasien ibu dan anak di rawat jalan
3) Kepuasan pasien ibu dan anak terhadap pelayanan rawat jalan
4) Kepuasan pasien ibu dan anak di rawat inap
5) Kecepatan menangani komplain pasien Ibu dan anak di ruang rawat inap
6) Kepuasan pasien ibu dan anak di ruang ICU
7) Kepuasan pasien dan keluarga pada pasien ibu dan anak di ruang bersalin
8) Kepuasan pasien dan keluarga pada pasien ibu dan anak

PEDOMAN PMKP
BAB VI
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)
A. Deskripsi IKP
Indikator mutu sasaran keselamatan pasien (ISKP) adalah indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penrapan ssasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan.
B. Jenis-jenis Indikator ISKP

Indikator area sasaran keselamatan pasien (ISKP) yang diterapkan di Rumah sakit
Anugerah Bunda Khatulistiwa adalah sebagai berikut :
1) Identifikasi pasien
2) Kepatuhan melakukan komunikasi efektif dengan menggunakan metode SBAR pada
pasien ibu dan anak di IGD
3) Upaya mencegah resiko jatuh pada pasien ibu dan anak di IGD
4) Ketepatan identifikasi pasien ibu dan anak di rawat jalan
5) Ketepatan identifikasi pasien ibu dan anak di rawat inap
6) Kepatuhan petugas dalam melakukan komunikasi efektif dengan teknik TBAK
pasien ibu dan anak di ruang rawat inap
7) Upaya pencegahan risiko cedera pada pasien ibu dan anak di ruang rawat inap
8) Kepatuhan identifikasi penggunaan obat High Alert pasien ibu dan anak di ruang ICU
9) Upaya pencegahan risiko cedera pada pasien ibu dan anak di ruang ICU
10) Komunikasi efektif dengan TBAK pada pasien ibu dan anak di ruang ICU
11) Komunikasi efektif dengan TBAK pada pasien ibu dan anak di ruang bersalin
12) Upaya pencegahan risiko cedera pada pasien ibu dan anak di ruang bersalin
13) Identifikasi pasien ibu dan anak di ruang kamar operasi
14) Kepatuhan penandaan lokasi operasi pada pasien ibu dan anak diruang operasi
BAB VII
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

PEDOMAN PMKP
A. Deskripsi
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden ialah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri atas kejadian tidak diharapkan, kejadian
nyaris cedera, kejadian tidak cedera, ejadian potensial cedera, dan kejadian sentinel.
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden
ialah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis, dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong
individu di dalam rumah sakit untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat
terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya
pencegahan kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukan investigasi. Di sisi
lain, pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
Rumah sakit perlu menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi :
1) Kebijakan;
2) Alur pelaporan
3) Formulir pelaporan;
4) Prosedur pelaporan;
5) Insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi,
ataupun yang nyaris terjadi;
6) Siapa saja yang membuat laporan;
7) Batas waktu pelaporan.
Selain laporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan dijamin
keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), serta tidak mudah diakses oleh
yang tidak berhak. Dengan pelaporan ekternal tersebut maka berarti rumah sakit telah
ikut berpartisipasi dalam penyediaan data nasional angka insiden keselamatan pasien,
pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah
sakit lain, dan ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah
sakit di Indonesia.
B. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident adalahn setiap kejadian
atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit,
cedera, cacat, kematian, dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.
C. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse event

Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai perubahan yang tidak diinginkan
atau tidak sesuai dengan harapan maka rumah sakit memulai analisis mendalam untuk
menentukan perbaikan paling baik difokuskan di area mana (lihat juga PKPO 7.1).
Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang tidak
diinginkan bervariasi secara signifikan dari :
 Apa yang diharapkan;
 Apa yang ada di rumah sakit; dan
 Standar-standar yang diakui.
PEDOMAN PMKP
Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini :
1) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai untuk rumah sakit. (lihat
AP 5.11);
2) Semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit;
3) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit;
4) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi;
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi;
6) Kejadian-kejadian lain;misalnya :
a) Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit
menular;
b) Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan rumah
sakit yang tidak meninggal/tidak cedera serius. (khusus untuk RSiwa dan RS
Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa).
D. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak menimbulkan cedeera, dapat terjadi karena “keberuntungan” (misal : pasien terima
suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat) atau ‘peringanan” (suatu obat
dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
E. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near miss

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suati insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.
F. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / Reportable circumstance

Kondisi Potensial Cedera (KPC) / reportable circumstance adalah kondisi yang
sangat berpotensi menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
G. Kejadian sentinel/ Sentinel event

Kejadian sentinel ialah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius. Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling
sedikit meliputi :
1) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya :
a) kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh, kematian setelah infeksi pascaoperasi atau emboli paru-paru);
b) kematian bayi aterm;
c) bunuh diri.
2) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi
pasien
3) Operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien
4) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan
5) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orangtuanya
6) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang isengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
PEDOMAN PMKP
Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari butir
1 sampai huruf 6 diatas, dapat ditambahkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan-undangan yang ada atau kejadian yang menurut pandangan rumah sakit
harus ditambahkan sebagai kejadian sentinel. Semua kejadian yang sesuai dengan definisi
harus dilakukan analisis akar masalah (RCA=root cause analysis / AAM = Analisis akar
masalah). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian.
Tujuan AAM (analisis akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat mengerti dengan baik
dan komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan perbaikan sistem atau
tindakan lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, rumah sakit merancang
ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian sentinel bukan
indikator terkait dengan pelanggaran hukum (lihat juga TKRS 4.1). Penting untuk
diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada kepada
kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggungjawaban
legal (liability) tertentu.
H. Pelaporan Insiden
1. Pelaporan Insiden
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu
caranya adalah dengan mengembangkan system pelaporan dan system analisis. Dapat
dipastikan bahwa system pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi
untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi kepadapasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadi
kesalahan (error) sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi
selanjutnya.
Mengapa pelaporan insiden penting ?
 Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama tidak terulang kembali
Bagaimana memulainya ?
 Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan
pada seluruh karyawan
Apa yang harus dilaporkan?
 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun nyaris terjadi.
Siapa yang membuat laporan insiden / Incident report ?
 Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian / insiden
 Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian / insiden
Bagaimana cara membuat laporan insiden ?
 Karyawan diberi pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari

maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi

PEDOMAN PMKP
formulir insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan
dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa pelaporan.
Masalah yang ersing menghambat dalam laporan insiden ?
 Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat

 Laporan sering disembunyikan / under report, karena takut disalahkan
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya menyalahkan (blame culture).
2. Alur pelaporan Insiden

a) Alur pelaporan insiden kepada Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal)
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD / KTC / KPC / Sentinel) di rumah
sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Lpaoran Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung.
(paling lambat 2 x x24 jam) ; diharapkan jangan menunda laporan.
3) Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada atasan langsung
pelapor. (atasan langsung disepakati sesuai keputsan Manajemen :
Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi / Departemen / Unit).
4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Invetigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 2 minggu.
Grade kuning : Investigasi komprehensif / Anlisis akar masalah / RCA oleh
tim Keselamatan Pasien di RS, waktu maksimal 45 hari.
Grade merah : Investigasi komprehensif / Anlisis akar masalah / RCA oleh
timKeselamatan Pasien di RS, waktu maksimal 45 hari.
6) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien di RS.
7) Tim Keselamatan Pasien di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi
dan laporan insiden unutk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
8) Untuk grade kuning / merah, Tim Keselamatan Pasien di RS akan melakukan
analisis akar masalah / Root cause Analysis (RCA).
9) Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan Pasien di RS akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa :
petunjuk / safety alert untuk mencegah kejadian yang sama tidak terulang
kembali.
10) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
11) Rekomendasi untuk “PErbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit.
12) Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing-masing.
13) Monitoring dan Evaluasi Perbaikanoleh Tim Keselamatan Pasien di RS. (alur:
lihat di Lampiran 5)

PEDOMAN PMKP
b) Alur pelaporan insiden ke KKPRS / Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)
(Ekternal)
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi
pada pasien dan telat mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim
Keselamatan Pasien di RS (Internal / Pimpinan RS dikirimkan ke KKPRS dengan
melakukan entry data (e-reporting) melalui website resmi KKPRS :
www.buk.depkes.go.id
I. Petunjuk pengisian laporan insiden keselamatan

Formulir laporan insiden terdiri dari dua macam :
a. Formulir laporan internal insiden keselamatan pasien adalah formulir laporan yang
dilaporkan ke TIM KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24 jam/akhir jam
kerja/shift.
Laporan berisi data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi
inside, pelapor, ddan penilaian grading. (formulir: lampiran 2)
b. Formulir laporan eksternal insiden keselamatan pasien adalah formulir laporan yang
dilaporkan ke KKPRS setelah dilakukan analisis dan investigasi.
(formulir : lampiran 3)
A. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN IKP INTERNAL dan
EKSTERNAL
I. DATA PASIEN
Data Pasien : Nama, nomor medical record, dan nomor ruangan hanya diisi
diformulir
Laporan Internal :
Nama Pasien : (bisa diisi initial, misalnya ; Tn. AR atau Ny. SY) Nomor MR
(jelas)
Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar, misalnya : ruangan
enggang no 405
Data Pasien : umur, jenis kelamin, penanggung biaya, tanggal masuk RS
dan jam
Diisi diformulir laporan internal dan eksternal (lihat lampiran formulir laporan
IKP)
Umur : bulan dan tahun (jelas)
Kelompok umur : pilih salah satu (jelas)
Jenis kelamin : pilih salah satu (jelas)
Penanggung biaya pasien : pilih salah satu (jelas)
Tanggal masuk RS dan jam : jelas
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal ddan waktu insiden
a. Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC / KPC) terjadi
b. Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa. Insiden
harus dilaporkan paling lambat 2x 24 jam atau pada akhir jam kerja / shift.
2. Insiden
a. Diisi insiden, misal :
Pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah pemberian obat, salah dosis obat,
salah bagian yang dioperasi, dll.
1) Grading risiko : hijau/biru/kuning/merah
2) Kronologi insiden
a) Diisi ringkasan insiden, mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden.
b) Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat atau
asumsi pelapor.

PEDOMAN PMKP
3) Pilih salah satu insiden keselamatan pasien (IKP) : KTD / KNC / KTC /
KPC. Untuk laporan eksternal, KPC tidak perlu dilaporkan
4) Orang pertama yang melaporkan insiden:
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden,
misal : petugas/keluarga pasien, dll
5) Insiden menyangkut pasien :
Pilih salah satu : [asien rawat inap / pasien rawat jalan / pasien UGD
6) Tempat/Lokasi
Tempat pasien berada, misalnya ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
7) Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
Pasien dirawat oleh spesialisasi (pilih salah satu)
Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden. Misal : pasien dengan gastritis kronis drawat oleh
dokter spesialis penyakit dalam, dikonsulkan ke dokter spesialis bedah
dengan susp. Appendicitis. Saat appendectomy terjadi insiden tertinggal
kassa, maka penanggung jawab kasus adalah dokter spesialis bedah.
Bila dirawat dokter umum : isi dan lain-lain : umum
8) Unit / Departemen yang menyebabkan insiden
Adalah unit / departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden,
misalnya:
a) Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium ternyata hasilnya salah
interpretasi.
Insiden : salah hasil lab. pada pasien DHF
Jenis insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat lokasi : UGD
Spesialisasi : kasus penyakit dalam
Unit penyebab : laboratorium
b) Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi
kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui setelah
pasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke farmasi untuk menanyakan
obat tersebut.
Insiden : salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis Insiden : KNC ( tidak terjadi cedera)
Tempat/Lokasi : farmasi
Spesialisasi : kasus anak
Unit Penyebab : farmasi
c) Pasien THT akan di operasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi
telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang
bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi.
Insiden : salah bagian yang dioperasi ; telinga kiri, seharusnya
telinga kanan
Jenis insiden : KTD (terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : kasus THT
Unit Penyebab : instalasi bedah
9) Akibat Insiden
Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)
a) Kematian : jelas
b) Cedera irreversible / cedera berat :
Kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis, secara permanen
misalnya : lumpuh, cacat
c) Cedera reversible / cedera sedang :
Kehilangan fungsi motorik, sensorik, atau psikologis tidak permanen,
misalnya: luka robek
d) Cedera ringan
PEDOMAN PMKP
Cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolngan pertama tanpa harus
dirawat, misalnya: luka lecet
e) Tidak ada cedera atau tidak ada luka
10) Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang
sama tidak terulang lagi
11) Tindakan dilakukan oleh
Pilih salah satu :
a) Bila dilakukan tim, sebutkan timnya terdiri dari siapa saja misalnya :
dokter atau perawat
b) Bila dilakukan petugas lain, sebutkan misal : analis, asisten apoteker,
radiografer, bidan.
12) Apakah insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
Jika ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya, yaitu :
a) Waktu kejadian : isi dalam bulan dan tahun
b) Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama, jelaskan.
III. TIPE INSIDEN

Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih
dahulu. Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dlihat
pada tabel dibawah ini : (Tabel 5)
No. Tipe Insiden Subtipe Insiden

a. proses i. serah terima
ii. perjanjian
iii. daftar
tunggu/antrian
iv. rujukan/konsultasi
v. admisi
vi. keluar/pulang dari
Administrasi klinik RS/rawat inap
vii. pindah perawatan
(transfer of care)
viii. identifikasi pasien
ix. consent
x. pembagian tugas
xi. respons terhadap
kegawatdaruratan

PEDOMAN PMKP
BAB VIII
CLINICAL PATHWAY
A. Deskripsi Clinical Pathway

Clinical Pathway (alur klinis) memiliki banyak sinonim, di antaranya care pathway,
care map, integrated care pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of
care, collaborative care pathways. Clinical Pathway dibuat untuk memberikan rincian
apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis tertentu. Clinical Pathway memberikan
rencana tata laksana hari demi hari dengan standar pelayanan yang dianggap sesuai.
Pelayanan dalam Clinical Pathway bersifat multidisiplin sehingga semua pihak yang
terlibat dalam pelayanan dokter/dokter gigi, perawat, fisioterapis, nutrisionis/dietisien,
Apoteker, dll dapat menggunakan format yang sama.
Kelebihan format ini adalah perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik
intervensi maupun outcome-nya. Oleh karena itu maka Clinical Pathway paling layak
dibuat untuk penyakit atau kondisi klinis yang memerlukan pendekatan multidisiplin,
dan perjalanan klinisnya dapat diprediksi (pada setidaknya 70% kasus). Bila dalam
perjalanan klinis ditemukan hal-hal yang menyimpang, ini harus dicatat sebagai varian
yang harus dinilai lebih lanjut. Perjalanan klinis dan outcome penyakit yang dibuat
dalam Clinical Pathway dapat tidak sesuai dengan harapan karena:
 Memang sifat penyakit pada individu tertentu,
 Terapi tidak diberikan sesuai dengan ketentuan,
 Pasien tidak mentoleransi obat, atau
 Terdapat ko-morbiditas.
Apapun yang terjadi harus dilakukan evaluasi dan dokter memberikan intervensi
sesuai dengan keadaan pasien. Pada umumnya di rumah sakit umum hanya 30% pasien
dirawat dengan Clinical Pathway. Selebihnya pasien dirawat dengan prosedur biasa
(usual care). Clinical Pathway hanya efektif dan efisien apabila dilaksanakan untuk
penyakit atau kondisi kesehatan yang perjalanannya predictable, khususnya bila
memerlukan perawatan multidisiplin.
Beberapa pertanyaan yang dapat muncul ;
PEDOMAN PMKP
a. Apakah Clinical Pathway perlu dibuat untuk semua penyakit ?
Jawabnya telah dijelaskan di atas, tidak. Clinical Pathway hanya untuk penyakit yang
perjalanan klinisnya predictable dan memerlukan penanganan multidisiplin.
b. Apakah Clinical Pathway dibuat untuk perincian biaya perawatan?
Tidak. Panduan Praktik Klinis (PPK) dan semua perangkatnya, termasuk Clinical
Pathway, harus patient oriented, bukan DGR (diagnosis-related group)-oriented,
length of stay oriented, atau BPJS oriented. Bahwa setelah Clinical Pathway dibuat
digunakan untuk keperluan penghitungan pembiayaan tentu hal tersebut sah-sah saja.
c. Dapatkah penyakit lain dibuat Clinical Pathway sesuai dengan kondisi lokal?
Ide pembuatan Clinical Pathway adalah membuat standarisasi pemeriksaan dan tata
laksana pasien yang memililiki pola tertentu. Bila perjalanan klinis suatu penyakit
sangat bervariasi, misalnya diare atau sepsis, tentu sulit untuk membuat ‘standar’
pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan hari demi hari.
Clinical Pathway juga tidak efektif bila terdapat ko-morbiditas.
Namun demikian tidak tertutup kemungkinan untuk membuat Clinical Pathway
bagi penyakit apa pun, dengan catatan :
 Ditetapkan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas,
 Bilapasien sudah dirawat dengan Clinical Pathway namun ternyata
mengalami komplikasi atau terdapat ko-morbiditas, maka pasien tersebut
harus dikeluarkan dari Clinical Pathway dan dirawat dengan perawatan biasa.
Keputusan untuk membuat Clinical Pathway pada kasus-kasus seperti ini
dilakukan atas kesepakatan staf medis dengan mempertimbangkan efektivitas,
sumber daya, dan waktu yang diperlukan.
B. Format Clinical Pathway

Clinical Pathway adalah dokumen tertulis. Terdapat pelbagai jenis format Clinical
Pathway yang tergantung pada jenis penyakit atau masalah serta kesepakatan para
profesional. Namun pada umumnya format Clinical Pathway berupa tabel yang
kolomnya merupakan waktu (hari, jam), sedangkan barisnya merupakan observasi/
pemeriksaan/tindakan/intervensi yang diperlukan. Format Clinical Pathway dapat amat
rumit dan rinci (misalnya pemberian obat setiap 6 jam dengan dosis tertentu; bila ini
melibatkan banyak obat maka menjadi amat rumit). Sebagian apa yang harus diisi dapat
merupakan check-list, namun tetap harus diberikan ruang untuk menuliskan hal-hal yang
perlu dicatat. Ruang yang tersedia untuk mencatat hal-hal yang diperlukan juga dapat
amat terbatas, lebih-lebih format yang sama diisi oleh semua profesi yang terlibat dalam
perawatan, karena sifat multidisiplin Clinical Pathway. Profesi yang terlibat
berkontribusi memberikan asuhan yaitu asuhan medik, asuhan keperawatan, asuhan gizi
serta asuhan kefarmasian.
Isi format Clinical Pathway, sebagai berikut:

I. Judul Clinical Pathway
II. Identitas Pasien
1. Nama Pasien
2. Jenis Kelamin
3. Tanggal Lahir
4. No. Rekam Medik
5. Diagnosa Masuk, Tanggal Masuk & Jam Masuk Rumah Sakit
6. Penyakit Utama
7. Penyakit Penyerta
8. Komplikasi
9. Tindakan
PEDOMAN PMKP
10. Berat Badan
11. Tinggi Badan
12. Tanggal & Jam Keluar Rumah Sakit
13. Lama Rawat
14. Rencana Rawat
15. Ruang Rawat/Kelas
16. Rujukan
III. Isi Clinical Pathway
A. Baris
1. Asesmen awal a. Asesmen Awal Medis b. Asesmen Awal Keperawatan
2. Laboratorium
3. Radiologi/imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen Lanjutan
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Farmasi
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis
b. Diagnosis Keperawatan
c. Diagnosis Gizi
7. Discharge Planning
8. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi/Informasi Medis
b. Edukasi Gizi
c. Edukasi Keperawatan
d. Edukasi Farmasi
e. Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Terintegrasi
9. Terapi/Medikamentosa
a. Injeksi
b. Cairan Infus
c. Obat Oral
d. Obat anestesi.
10. Tata Laksana/Intervensi
a. Tata Laksana/Intervensi Medis
b. Tata Laksana/Intervensi Keperawatan
c. Tata Laksana/Intervensi Gizi
d. Tata Laksana/Intervensi Farmasi
11. Monitoring dan Evaluasi
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
c. Gizi
d. Farmasi
12. Mobilisasi/Rehabilitasi
a. Medis
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
13. Outcome/Hasil
a. Medis
b. Keperawatan
c. Gizi
d. Farmasi
14. Kriteria Pulang
15. Rencana Pulang/Edukasi Pelayanan Lanjutan
Variant
B. Kolom
1. Kegiatan
2. Uraian Kegiatan
3. Hari Penyakit dan Hari Rawat (Hari/Jam)
4. Keterangan
IV. Penanggung Jawab
PEDOMAN PMKP
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
2. Perawat Penanggung Jawab
3. Pelaksana Verivikasi
V. Keterangan: Arsir kotak : Wajib dilaksanakan,
Arsir lurus : Boleh dilakukan/Boleh tidak dilakukan
(√) Checklist
C. Cara Pengisian Clinical Pathway

Cara Pengisian Clinical Pathway :
1. Rumah Sakit membuat Clinical Pathway sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
setempat
2. Clinical Pathway berlaku pada saat ditegakkan diagnosa
3. Catatan yang ada didalam Rekam Medis dimasukkan pada formulir Clinical Pathway
dengan cara di checklist (√)
4. Catatan yang didalam Rekam Medis tetapi tidak terdapat didalam format formulir
Clinical Pathway dicatat didalam varian
5. Yang mengisi Clinical Pathway adalah Pelaksana Verivikasi
6. Pelaksana Verivikasi adalah petugas yang diangkat bisa Case Manager atau Kepala
Ruangan
7. Apabila pasien pulang Clinical Pathway diberikan kepada Komite Medis/Komite
Mutu Rumah Sakit
8. Format dalam Clinical Pathway pada kolom kegiatan :
a) Judul Clinical Pathway Sudah Baku
b) Identitas Pasien Sudah Baku
c) Isi Clinical Pathway
1) Kegiatan Sudah Baku
2) Uraian Kegiatan: disesuaikan dengan PPK, PAK, PAG, PAKf serta tipe dan
kondisi Rumah Sakit
3) Hari penyakit dan Hari rawat sesuai dengan PPK
4) Keterangan menguraikan Uraian kegiatan bila diperlukan
5) Variant Untuk kegiatan yang ada dalam rekam medik tapi tidak terdapat
dalam format Clinical Pathway
6) Clinical pathway ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,
Perawat Penanggung Jawab dan Pelaksana Verivikasi.

PEDOMAN PMKP
BAB IX
PELAPORAN DAN ANALISIS
A. Analisis Data
1) Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS Anugerah Bunda Khatulistiwa melakukan
pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada
Direktur Rumah Sakit secara berkala.
2) Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS Anugerah Bunda Khatulistiwa melakukan
analisa terhadap kegiatan pemenuhan indikator, dengan cara membandingkan secara
internal, yaitu dengan bulan sebelumnya dan dengan standar yang telah ditetapkan.
3) Dilakukan validasi data oleh Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien apabila terdapat:
a. Indikator atau proses yang baru diberlakukan
b. Kecenderungan peningkatan atau penurunan angka pemenuhan indikator
c. Terdapat variasi dari pencatatan pemenuhan indikator
d. Data yang dianggap meragukan
e. Secara berkala (3 bulan sekali) dilakukan terhadap semua data indikator dan
dilaporakan dalam laporan triwulan panita PMKP.
f. Secara berkala (1 bulan sekali) pada indikator utama.
4) Validasi data dilakukan dengan menelusuri ke lapangan untuk melihat bagaimana
data dikumpulkan dan dicatat. Apabila diperlukan dilakukan pengumpulan data
kembali oleh individu yang berbeda.
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi
rumah sakit melalui empat cara :
a. Dengan melihat tren didalam RS dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan
atau satu tahun ke tahun berikutnya.
b. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi
c. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau
menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
d. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek
yang lebih baik atau paling baik
Analisis Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat
perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.
Regulasi analisis perbandingan untuk setiap indikator ada di profil indikator. Setiap
indikator mutu boleh melakukan analisis perbandingan hanya salah satu saja atau
semuanya, merupakan pilihan dari Komite PMKP. Tapi keempat analisis perbandingan
tersebut harus dilaksanakan di RS. Sebagai contoh : IAK 1 dengan analisis perbadingan
No. 1, IAK 2 dengan No. 2, dst.
Untuk melihat tren  tidak cukup hanya 3 titik, tetapi minimal 5-6 titik. Karena itu
bila data hanya 3 bulan dan analisa data setiap bulan, sehingga pada waktu survei hanya
ada 3 titik/data, maka analisa tren dianggap belum dilakukan. Analisa data dengan
menggunakan alat statistik Run chart, control chart, pareto, histogram, merupakan
pilihan untuk setiap indikator.
B. Penyajian Data – Grafik

PEDOMAN PMKP
Analisa melalui grafik sangat membantu memperlihatkan perubahan apakah menuju
perbaikan sesuai yang diharapkan. Penggunaan alat statistic dipilih sesuai kebutuhan dan
dijelaskan di profil indikator, pada kolom metodologi Analisa data. Analisa data melalui
grafik, terbagi dalam 4 buah grafik :
1. Run charts
Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa banyak data yang dikumpulkan,
sangat sederhana dan mudah diinterpretasikan. Run chart juga dikenal sebagai grafik
garis adalah grafik sederhana yang menggambarkan data dari waktu ke waktu.
 Sumbu Y : peristiwa/event;
 Sumbu X periode waktu
Run chart digunakan untuk memahami gambaran umum suatu proses, trend dan
shift/pergeseran dalam proses, variasi dari waktu ke waktu, untuk mengidentifikasi
penurunan atau peningkatan proses dari waktu ke waktu
Run chart harus dibuat pada awal kegiatan dan di update dengan data baru sesuai
kegiatan yg berjalan, merupakan grafik yg mengilustrasikan perubahan mutu dari
waktu ke waktu.
Pengukuran dilakukan pada titik tertentu dan dihubungkan dengan garis. Hal ini
akan menghasilkan grafik variasi dari waktu ke waktu, dan membantu tim melihat
apakah perubahan yg terjadi mengarah pada perbaikan.
Ada 4 rule/bagian penting yang menjadi tolak ukur sebuah run chart, yaitu
a. Rule 1 – a shift
Pergeseran (shift) pada run chart adalah enam atau lebih poin berturut-turut
baik semua di atas atau semua di bawah median. Nilai-nilai yang jatuh pada
median tidak menambah atau memecah pergeseran (shift). Lewati nilai yang jatuh
pada median dan lanjutkan penghitungan. Aturan ini didasarkan pada probabilitas
statistik. Misalnya, untuk acara dengan dua hasil yang mungkin, di mana setiap
hasil cenderung terjadi 50% dari waktu, probabilitas hasil yang sama terjadi enam
kali berturut-turut kurang dari 3 dalam 1000. Oleh karena itu perubahan
kemungkinan terjadi disebabkan oleh sesuatu, dan bukan hasil dari variasi acak
dalam suatu proses.
b. Rule 2 – a trend
Tren pada run chart adalah lima atau lebih poinberturut-turut semua naik atau
turun semua. Jika nilai dua atau lebih poin berturut-turut sama, abaikan salah satu
poin saat menghitung. Nilai tersebut tidak membuat atau merusak tren.
c. Rule 3 – Runs (terlalu sedikit atau terlalu banyak titik data)

Run adalah serangkaian poin berturut-turut di satu sisi median. Pola atau
sinyal perubahan non-acak ditunjukkan oleh terlalu sedikit atau terlalu banyak
PEDOMAN PMKP
lintasan atau persimpangan garis median. Untuk menentukan jumlah lintasan di
atas dan di bawah median, hitung berapa kali garis data melintasi median dan
tambahkan satu. Perubahan signifikan secara statistik ditandai oleh terlalu sedikit
atau terlalu banyak gerakan, sekali lagi dihitung menggunakan probabilitas
statistik.
Tabel ini digunakan bersama dengan aturan ini untuk mengidentifikasi batas
bawah dan atas untuk jumlah proses tergantung pada jumlah titik data yang
dimiliki.
d. Rule 4 – an astronomical point (titik astronomi)

Aturan ini membantu dalam mendeteksi angka besar atau kecil yang tidak
biasa. Mereka dicirikan oleh poin data yang jelas, atau bahkan sangat berbeda dari
semua atau sebagian besar nilai lainnya, dan siapa pun yang mempelajari grafik
akan setuju bahwa itu tidak biasa. Perhatikan bahwa setiap kumpulan data akan
memiliki titik data tertinggi dan terendah, namun ini tidak berarti bahwa tinggi
dan rendah adalah astronomi
2. Control charts
Control chart adalah grafik yg menggambarkan data dari waktu ke waktu, control
chrat lebih spesifik daripada Run Chart karena dapat menilai apakah proses berada
dalam kontrol/tidak; garis kontrol atas (UCL) dan garis control bawah (LCL).
Control chart mirip run chart, namun lebih memiliki daya statistik untuk
mendeteksi perubahan. Control chart juga digunakan untuk QI, dan juga untuk
monitoring perbaikan (contoh : dashboard atau scorecard)
Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :
 Persentase
 Rates
 Counts
 Individual values
Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data yang berbeda – namun
semua control chart mirip dan dinterpretasikan dengan cara yg sama.
3. Histograms
Data ditampilkan dalam grafik sehingga mudah untuk melihat trend (Easy to “eye-
ball” ), tetapi tidak ideal untuk analisis statistik.
4. Pareto chart
Pareto chart merupakan tool yg membantu membantu tim melihat penyebab atau
masalah yang paling sering terjadi. Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg
berkontribusi paling buruk mutunya
Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab akan memiliki kontribusi
paling buruk mutunya. Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada
masalah disebut Pareto Effect. A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab
berkontribusi pada 80 % semua masalah

PEDOMAN PMKP
BAB X
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
A. Deskripsi
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut: “Budaya keselamatan di rumah
sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif karena staf klinis memperlakukan satu
sama lain secara hormat dengan melibatkan serta memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif
dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi,
kompetensi, dan pola perilaku individu maupun kelompok yang menentukan komitmen
terhadap, serta kemampuan manajemen pelayanan kesehatan maupun keselamatan.
Budaya keselamatan dicirikan dengan komunikasi yang berdasar atas rasa saling percaya
dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan dan dengan keyakinan akan
manfaat langkah-langkah pencegahan. Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan
kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja
manusia dalam sistem yang kompleks dan ada proses yang terlihat dari belajar serta
menjalankan perbaikan melalui brifing.

PEDOMAN PMKP
Pengukuran budaya keselamatan juga perlu dilakukan oleh rumah sakit. Budaya
keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi
yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan
hal-hal yang menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal
jasa dari rumah sakit.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja
sama dan rasa hormat terhadap sesama tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur rumah sakit menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan
medorong budaya keselamatan untuk seluruh staf rumah sakit. Perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan adalah :
 perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang
merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan
memaki;
 perilaku yang mengganggu (disruptive)antara lain perilaku tidak layak yang
dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang
membahayakan atau mengintimidasi staf lain, dan “celetukan maut” adalah komentar
sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain.
Contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan
pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk
membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya di
depan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar
operasi, serta membuang rekam medis di ruang rawat;
 perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku
termasuk gender;
 pelecehan seksual.
Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin sesuai jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis data, dan diskusi
kelompok.
C. Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani
segera di rumah sakit di Indonesia maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah
sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk melaksanakan
kegiatannya. Standar keselamatan pasien rumah sakit yang disusun ini mengacu pada
“Hospital Patient Safety Standards” yang dikeluarkan oleh Joint Commision on
Accreditation of Health Organizations, Illinois, USA, tahun 2002, yang disesuaikan
dengan situasi dan kondisi perumahsakitan di Indonesia.
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :

PEDOMAN PMKP
Standar I. Hak Pasien
Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana
dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.
Kriteria :
1.1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
1.3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara
jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian
Tidak Diharapkan.
Standar II. Mendidik Pasien Dan Keluarga

Standar :
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung
jawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien
yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di rumah sakit harus ada
sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan
pasien dan keluarga dapat :
2.1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
2.2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
2.3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
2.4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
2.5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
2.6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
2.7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
Standar III. Keselamatan Pasien Dan Kesinambungan Pelayanan

Standar :
Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga
dan antar unit pelayanan.
Kriteria :
3.1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien
masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan,
rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit.
3.2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien
dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
3.3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi
untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
3.4. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga
dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.
Standar IV Penggunaan Metoda-Metoda Peningkatan Kinerja Untuk Melakukan

Evaluasi Dan Program Peningkatan Keselamatan Pasien
Standar :

PEDOMAN PMKP
Rumah sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif Kejadian Tidak Diharapkan, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien.
Kriteria :
4.1. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang baik,
mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-
faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
4.2. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara
lain terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan.
4.3. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
Kejadian Tidak Diharapkan, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses
kasus risiko tinggi.
4.4. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil
analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan
keselamatan pasien terjamin.
Standar V. Peran Kepemimpinan Dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien

Standar :
V.1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit “.
V.2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi
risiko keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi Kejadian Tidak
Diharapkan.
V.3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar
unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien.
V.4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan
pasien.
V.5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kriteria :
5.1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
5.2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis Kejadian yang memerlukan
perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) sampai dengan
“Kejadian Tidak Diharapkan’ ( Adverse event).
5.3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen
darirumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.

PEDOMAN PMKP
5.4. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada
pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian
informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
5.5. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar
Masalah (RCA) “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) dan “Kejadian Sentinel’ pada
saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
5.6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan “Kejadian Sentinel”.
5.7. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan
antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin.
5.8. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
5.9. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria
objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.
Standar VI. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien

Standar :
1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.
Kriteria :
6.1.Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi
staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-
masing.
6.2. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan in-service training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan
insiden.
6.3.Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok
(teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.
Standar VII. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staff Untuk Mencapai

Keselamatan Pasien
Standar :
1. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria :

PEDOMAN PMKP
7.1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan
keselamatan pasien.
7.2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.
B. Hal-hal penting menuju budaya keselamatan

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka rumah sakit harus mendesign
(merancang) proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif Kejadian
Tidak Diharapkan, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien. Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi, misi, dan
tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini,
praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai
dengan “ Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit” Berkaitan hal tersebut diatas
maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit tersebut.
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai
berikut:
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A. Bagi Rumah Sakit :
Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang mejabarkan apa yang harus
dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah
pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan
kepada staf, pasien dan keluarga.
 Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan peran
danakuntabilitas individual bilamana ada insiden
 Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah
sakit.
 Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.
B. Bagi Unit/Tim :
 Pastikan rekan sekerja anda merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
 Demonstrasikan kepada tim anda ukuran-ukuran yang dipakai di rumah sakit
anda untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi
proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di
rumah sakit anda.
Langkah penerapan:
 Pastikan ada anggota Direksi atau Pimpinan yang bertanggung jawab atas
Keselamatan Pasien
 Identifikasi di tiap bagian rumah sakit, orang-orang yang dapat diandalkan
untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan Keselamatan Pasien.
 Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat Direksi/Pimpinan
maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
 Masukkan Keselamatan Pasien dalam semua program latihan staf rumah sakit
anda dan pastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya.
PEDOMAN PMKP
B. Bagi Unit/Tim :
 Nominasikan “penggerak” dalam tim anda sendiri untuk memimpin Gerakan
Keselamatan Pasien
 Jelaskan kepada tim anda relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi mereka
dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
 Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden.
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan :
 Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis
dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan
Keselamatan Pasien dan Staf
 Kembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko yang
dapat dimonitor oleh Direksi/Pimpinan rumah sakit
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan
insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
kepedulian terhadap pasien.
B. Bagi Unit/Tim :
 Bentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan isu-isu
Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen yang
terkait
 Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen
risiko rumah sakit.
 Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambillah langkah-langkah yang tepat untuk
memperkecil risiko tersebut
 Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses
asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf Anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/ insiden, serta
rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS).
Langkah penerapan :
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke
luar, yang harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.
B. Bagi Unit/Tim :
Berikan semangat kepada rekan sekerja anda untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga,
karena mengandung bahan pelajaran yang penting.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
Langkah penerapan :

PEDOMAN PMKP
 Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-
cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para
pasien dan keluarganya.
 Pastikan pasien dan keluarga mereka mendapat informasi yang benar dan
jelas bilamana terjadi insiden
 Berikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien dan keluarganya.
B. Bagi Unit/Tim :
 Pastikan tim anda menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi insiden
 Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar
secara tepat.
 Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN

PASIEN
Dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana
dan mengapa kejadian itu timbul.
Langkah penerapan:
 Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara
tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
 Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan
Analisis Akar Masalah ( Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden
yang terjadi dan minimum satu kali per tahun melakukan Failure Modes and
Effects Analysis (FMEA ) untuk proses risiko tinggi.
B. Bagi Unit/Tim :
 Diskusikan dalam tim anda pengalaman dari hasil analisis insiden
 Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN

PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan
pada sistem pelayanan.
Langkah penerapan:
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk
menentukan solusi setempat
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
 Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan
 Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS – PERSI
 Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan .
B. Bagi Unit/Tim :

PEDOMAN PMKP
 Libatkan tim anda dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat
asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Telaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim anda dan pastikan
pelaksanaannya.
 Pastikan tim anda menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang
insiden yang dilaporkan.
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif
untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus
dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus
berurutan dan tidak harus serentak. Pilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling
mudah dilaksanakan di rumah sakit. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan
langkah-langkah yang belum dilaksanakan. Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan
baik rumah sakit dapat menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.

PEDOMAN PMKP
BAB XI
PENCAPAIAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
A. Deskripsi
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan
atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Data pengukuran rutin
dan data penilaian intensif memberikan kontribusi untuk pemahaman di mana perbaikan
harus direncanakan dan prioritas apa yang harus diberikan untuk peningkatan/perbaikan.
Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data
yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan
data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan
bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan. Hal ini untuk memastikan
bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis
berkelanjutan. Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam standar prosedur
operasional, prosedur operasi, dan ke dalam setiap pendidikan staf yang perlu dilakukan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan
sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu serta keselamatan pasien dan program
perbaikan.
Rumah sakit dapat menyusun standar pelayanan kedokteran dengan memakai
referensi pedoman nasional pelayanan kedokteran atau referensi dari organisasi profesi
internasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Panduan praktik klinis, alur
klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi
memenuhi kriteria:
1) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi rumah sakit;
2) disesuaikan dengan teknologi, obat, sumber daya lain di rumah sakit atau norma
profesional yang berlaku secara nasional;
3) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang;
4) disetujui resmi atau digunakan oleh rumah sakit;
5) dilaksanakan dan diukur efektivitasnya;
6) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways;
7) secara berkala diperbaharui berdasar atas bukti serta evaluasi proses dan hasil proses.
PEDOMAN PMKP
B. Pengendalian Kualitas Pelayanan
Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram sebab akibat
atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat untuk
menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut
memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk menentukan fokus
perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali penyebab terjadinya
masalah dan menganalisa masalah tersebut (Koentjoro, 2007). Diagram tulang ikan
diperlihatkan pada gambar 1.
Gambar 1. Diagram Tulang Ikan
Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:
1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada setiap
komponen struktur dan proses tersebut.
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan
yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian
kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality of
customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di Rumah Sakit
Umum Daerah Ende.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian

(control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (P-D-S-A) = Relaksasi
(rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal sebagai “siklus
Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun
yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-S-A lebih sering
disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan
penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-S-A
PEDOMAN PMKP
adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous
improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti
tampak pada gambar 2.
Dalam gambar 2 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan

pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada
fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain
itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan
perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Gambar 2. Siklus dan Proses Peningkatan PDSA
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan

siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
diperlihatkan dalam gambar 3. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya
dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat
dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 4.
Plan Do Study
Action
Follow-
Corrective up
Action
Improvement
Gambar3. Relationship Between Control and Improvement Under P-

D-C-A Cycle
PEDOMAN PMKP
Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi. Penetapan
sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat
karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci
informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,
berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk
menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu
pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh
semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar
kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk
mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan
standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau
tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti
standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan
kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan
manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar,
tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh
karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari
akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.

PEDOMAN PMKP
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan

penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian
kualitas pelayanan.
Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap outcome, tetapi terhadap
hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi,
hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari
proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama
yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama
untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu
proses.

PEDOMAN PMKP
BAB XII
MANAJEMEN RESIKO
A. Deskripsi
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah
sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri (The Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations/JCAHO).
Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses identifikasi, penilaian, analisis dan
pengelolaan semua risiko yang potensial dan kejadian keselamatan pasien. Manajemen
risiko terintegrasi diterapkan terhadap semua jenispelayanan dirumah sakit pada setiap
level
Jika risiko sudah dinilai dengan tepat, maka proses ini akan membantu rumah sakit,
pemilik dan para praktisi untuk menentukan prioritas dan perbaikan dalam pengambilan
keputusan untuk mencapai keseimbangan optimal antara risiko, keuntungan dan biaya.
Dalam praktek, manajemen risiko terintegrasi berarti:
 Menjamin bahwa rumah sakit menerapkan system yang sama untuk mengelola
semua fungsifungsi manajemen risikonya, seperti patient safety, kesehatan dan
keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan, serta risiko
keuangan dan lingkungan.
 Jika dipertimbangkan untuk melakukan perbaikan, modernisasi dan clinical
governance, manajemen risiko menjadi komponen kunci untuk setiap desain proyek
tersebut.
 Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan keselamatan,
contoh: “data reaktif” seperti insiden patient safety, tuntutan litigasi klinis, keluhan,
dan insiden kesehatan dan keselamatan kerja, “data proaktif” seperti hasil dari
penilaian risiko; menggunakan pendekatan yang konsisten untuk pelatihan,
manajemen, analysis dan investigasi dari semua risiko yang potensial dan kejadian
aktual.
 Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua penilaian risiko
dari semua jenis risiko di rumah sakit pada setiap level.
 Memadukan semua risiko ke dalam program penilaian risiko dan risk register
 Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian risiko dan insiden untuk
menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan strategis.

PEDOMAN PMKP
Adapun manfaat manajemen risiko terintegrasi untuk rumah sakit
1) Informasi yang lebih baik sekitar risiko sehingga tingkat dan sifat risiko terhadap
pasien dapat dinilai dengan tepat.
2) Pembelajaran dari area risiko yang satu, dapat disebarkan di area risiko yang lain.
3) Pendekatan yang konsisten untuk identifikasi, analisis dan investigasi untuk semua
risiko, yaitu menggunakan RCA.
4) Membantu RS dalam memenuhi standar-standar terkait, serta kebutuhan clinical
governance.
Membantu perencanaan RS menghadapi ketidakpastian, penanganan dampak dari
kejadian yang tidak diharapkan, dan meningkatkan keyakinan pasien dan masyarakat.
B. Tujuan & Maksud

Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit. Kategori ini
antara lain dan tidak terbatas pada risiko :
1) Strategis(terkait dengan tujuan organisasi);
2) Operasional(rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);
3) Keuangan(menjaga aset);
4) Kepatuhan(kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
5) Reputasi(image yang dirasakan oleh masyarakat).
Rumah sakit perlu memakai pendekatan proaktif untuk manajemen risiko.Salah satu
caranya adalah dengan program manajemen risiko formal yang komponen-komponen
pentingnya meliputi :
1) Identifikasirisiko;
2) Prioritasrisiko;
3) Pelaporan risiko;
4) Manajemen risiko;
5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD);
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim).
C. Cara Identifikasi Resiko

Identifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan
cedera, tuntutan atau kerugian secara finansial. Identifikasi akan membantu langkah-
langkah yang akan diambil manajemen terhadap risiko tersebut.
Instrument:
1) Laporan KejadianKejadian(KTD+KNC+Kejadian Sentinel+dan lain-lain)
2) Review Rekam Medik (Penyaringan Kejadian untuk memeriksa dan mencari
penyimpanganpenyimpangan pada praktik dan prosedur)
3) Pengaduan (Complaint) pelanggan
4) Survey/Self Assesment, dan lain-lain
Pendekatan terhadap identifikasi risiko meliputi:
 Brainstorming
 Mapping out proses dan prosedur perawatan atau jalan keliling dan menanyakan
kepada petugas tentang identifikasi risiko pada setiap lokasi.
 Membuat checklist risiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik
Penilaian risiko (Risk Assesment) merupakan proses untuk membantu organisasi

menilai tentang luasnya risiko yg dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan
dampak risiko risiko. RS harus punya Standard yang berisi Program Risk Assessment
tahunan, yakni Risk Register:
1) Risiko yg teridentifikasi dalam 1 tahun

PEDOMAN PMKP
2) Informasi Insiden keselamatan Pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi
eksternal & internal, external assessments dan Akreditasi
3) Informasi potensial risiko maupun risiko actual (menggunakan RCA&FMEA)
Penilaian risiko Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yang terlibat
termasuk Pasien dan publik dapat terlibat bila memungkinkan. Area yang dinilai:
 Operasional
 Finansial
 Sumber daya manusia
 Strategik
 Hukum/Regulasi
 Teknologi
Elemen penting manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untuk
mengevaluasi near miss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya karena kegagalan
proses tersebut dapat menyebabkan kejadian sentinel. Satu alat/metode yang dapat
menyediakan analisis proaktif semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggi
adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan).
Rumah sakit dapat pula mengidentifikasi dan menggunakan alat-alat serupa untuk
mengidentifikasi dan mengurangi risiko, seperti hazard vulnerability analysis (analisis
kerentanan terhadap bahaya). Untuk menggunakan alat ini atau alat-alat lainnya yang
serupa secara efektif maka direktur rumah sakit harus mengetahui dan mempelajari
pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi
keselamatan pasien dan staf, kemudian menerapkan alat tersebut pada proses prioritas
risiko. Setelah analisis hasil maka pimpinan rumah sakit mengambil tindakan untuk
mendesain ulang prosesproses yang ada atau mengambil tindakan serupa untuk
mengurangi risiko dalam proses-proses yang ada. Proses pengurangan risiko ini
dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-
proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara lain meliputi :
 Manajemen pengobatan;
 Risiko jatuh;
 Pengendalian infeksi;
 Gizi;
 Risiko peralatan; dan
 Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
Dalam menyusun daftar risiko diharapkan rumah sakit agar memperhatikan ruang
lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi beberapa hal, namun tidak terbatas
pada
a) Pasien;
b) Staf medis;
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
d) Fasilitas rumah sakit;
e) Lingkungan rumah sakit; dan
f) Bisnis rumah sakit
D. Risk Assessment Tools yang digunakan dalam menangani risiko yang terjadi
1) Analisis Matrik Grading Resiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak ( consequences )

PEDOMAN PMKP
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dati tidak ada cedera sampai meninggal. ( tabel 1 )
b. Probabilitas / Frekuensi (likelihood)
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiki adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi ( tabel 2 )
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Tingkat
Deskripsi Dampak
risiko
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
- Cedera ringan misal Luka lecet
2 Minor
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
- Cedera misal luka robek
- Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
3 Moderat (reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit
- Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
- Cedera luas/berat missal cacat, lumpuh
- Kehilangan fungsi
4 Mayor motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan
5 Katastropik
perjalanan penyakit
Tabel 2
Penilaian probabilitas / frekuensi
Tingkat
risiko
1 Sangat jarang / Rare ( > 5 thn / kali )
2 Jarang / Unlikely ( > 2 – 5 thn / kali )
3 Mungkin / Possible ( 1 – 2 thn / kali )
4 Sering / Likely ( beberapa kali / thn )
5 Sangat Sering / Almost certain ( tiap minggu / bulan )
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
Skor Risiko = Dampak x Probabilitas

Cara menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko ( tabel 3)
1. Tetapkanlah frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkanlah dampak pada baris sebelah kanan
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
b. Bands Risiko
Bands Risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “ bands “ akan menetukan Investigasi yang
akan dilakukan ( tabel 3)
 Bands Bru dan Hijau : Investigasi sederhana
 Bands Kuning dan Merah : Investigasi komprehensif / RCA
Warna Bands: hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah dan
nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan
PEDOMAN PMKP
Contoh :
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi 2
tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun lalu
Skoring risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
Tabel 3
Matriks Grading Risiko
Tidak
Minor Moderat Mayor Katastropik
Probabilitas Signifikan
2 3 4 5
1
Sangat sering terjadi
(tiap minggu / bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(beberapa kali/thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1 - <2 thn/kali ) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2 - <5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi
(> 5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1
Tabel 4
Tindakan Sesuai Tingkat dan Bands Risiko
Level / Bands Tindakan

Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
Ekstreme (sangat tinggi) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Direktur
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
High (tinggi) dengan detil & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan perhatian top manajemen
Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling
Moderate (sedang) lama 2 minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling
Low (rendah)
lama 1 minggu, diselsaikan dengan prosedur rutin.
2) RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):
a) Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan
mengevaluasi IKP pada derajat Ungu dan merah.
b) Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1. Subkomite keselamatan pasien
2. Subkomite mutu dan manajemen risiko
PEDOMAN PMKP
3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4. Perwakilan kepala instalasi / bagian
5. Perwakilan klinisi
6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi
keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)
c) Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:
1. Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
2. Telaah Dokumentasi Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan
seluruh pedoman / panduan / SPO terkait dengan insiden untuk korelasi
keduanya
3. Wawancara Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait
secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden
tersebut.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
 Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama

investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
 Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
 Menggambarkan insiden secara akurat
 Mengorganisasi informasi
 Memberikan petunjuk kepada tim investigasi
Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan

sesegera mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)
d) Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:
1. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
2. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk
menemukan bagian dalan proses dimana insiden terjadi
3. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good
practice & CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang
berlangsung lama
4. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang
sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang
melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.
e) Analisa Informasi :
1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah,
dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan
akhirnya akar masalah. Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti
bertanya walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum
menemukan akar penyebab masalah.

PEDOMAN PMKP
2. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya
3. Analisis Barrier
4. Analisis Fish Bone
3) Analisis FMEA (Failure Mode And Effect Analysis)

FMEA adalah suatu alat mutu untuk mengaji suatu prosedur secara rinci, dan
mengenali model-model adanya kegagalan/kesalaha pada suatu prosedur, melakukan
penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab
terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/prosedur.
Delapan tahap FMEA (JCAHO, 2005)
a. Memeilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim
b. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci
c. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi efek yang
mungkin terjadi ke pasien ( the effect)
d. Menetapkan keungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien
e. Melakukan Root Cause Analisis dari failure mode
f. Desain ulang proses
g. Analisa dan uji cobakan proses yang baru
h. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi
E. Monitoring dan Evaluasi

Sebagai tindak lanjut terhadap Program Manajemen Resiko Klinis. Tim PMKP akan
melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap angka kejadian
tidak di inginkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian sentinel. Adapun
tujuan dilakukan monitoring dan evaluasi agar pelayanan yang dilakukan sesuai dengan
kaidah-kaidah keselamatan pasien dan mencegah terjadinya kejadian yang tidak di
ingnkan dan berulang dimasa yang akan datang.
Dari hasil monitoring dan evaluasi yang dilakukan intervensi berupa rekomendasi
dan tindak lanjut terhadap hal-hal yang perlu diperbaiki seperti perbaikan kebijakan,
prosedur, peningkatan kinerja SDM, sarana dan prasarana ataupun organisasi. Hasil dari
rekomendasi di umpanbalikkan ke semua pihak yang terkait dengan keselamatan pasien
rumah sakit.
Keberhasilan program Manajemen Resiko Klinis adalah kerjasama dari semua pihak.
Adapun Indikator keberhasilan program Manajemen Resiko dapat dilihat dari
menurunnya angka kejadian tidak diinginkan (KTD), Kejadian nyaris cedera (KNC) dan
kejadian sentinelyang berulang.
BAB XIII
PENUTUP
Pedoman yang disusun ini merupakan langkah awal sebagai pedoman/panduan bagi
rumah sakit untuk melakukan pengukuran, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Indikator RS.
PEDOMAN PMKP
Pedoman ini diharapkan dapat diterapkan oleh RS dan menjadi pedoman bersama dalam
mengukur Indikator rumah sakit.
Hasil pengukuran indikator rumah sakit tersebut kedepannya diharapkan dapat

diakses dan dipublikasikan untuk perbaikan internal rumah sakit dan eksternal untuk bukti
akuntabilitas pada masyarakat. Buku pedoman ini masih dalam tahap perkembangan
sehingga tidak menutup kemungkinan adanya masukan demi tercapainya perbaikan bagi
buku pedoman ini
DIREKTUR RUMAH SAKIT
ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA
Ttd
Dr. BADARUL MUCHTAR WD, Sp.OG
LAMPIRAN
1. Format laporan insiden ke TKPRS

2. Format laporan ke TKPRS
3. Formulir laporan insiden internal dan eksternal
4. Profil/Kamus Indikator Mutu
5. Form Sensus
6. Checklist
 Progress
 Pemilik
 Cara Pelaporan

PEDOMAN PMKP
Lampiran 1
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TKPRS
Rumah Sakit………………….
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL
I . DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................................................
PEDOMAN PMKP
No MR : ............................................ Ruangan : .................................................
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan*

JAMKESMAS Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk RS : ………………..........….............….......... Jam ….................

…………......
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ……………….............….............….......... Jam

…..........................…………......
2. Insiden : ......................................................................................................................
3. Kronologis
Insiden : ......................................................................................................................................
.... .......................................................................................................................................... .....
.....................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak
Cedera/KTC (No Harm) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian
Sentinel (Sentinel Event)

PEDOMAN PMKP
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas
lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-
lain ..................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* : Pasien Lain-

lain .....................................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-
lain ..................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden Lokasi

kejadian ................................................................................................(sebutkan) (Tempat
pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Penyakit Dalam dan
Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri
Ginekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan
Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Kulit &
Kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan
Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya Lokasi
kejadian ............................................................................................(sebutkan)
10.Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja

penyebab .....................................................................................(sebutkan)
11.Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera
12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan

hasilnya : ....................................................................................................................................
...... ..........................................................................................................................................

PEDOMAN PMKP
13.Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................... Dokter Perawat
Petugas lainnya .......................................................................................................
14.Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak Apabila ya, isi
bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama? ..................................................................................................................................... ....
................................................................................................................................. ...................
..................................................................................................................
Pembuat Laporan :............................ Penerima Laporan :............................

Paraf :............................ Paraf :............................ Tgl Terima :............................ Tgl
Lapor :............................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING
MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.
Lampiran 2
FORMAT LAPORAN KE TKPRS
Rumah Sakit………………….
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)
1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : ......................................................... Jam ......................................

PEDOMAN PMKP
2. KPC : ............................................................................................................................
............................................................................................................................ ...........
.................................................................................................................

lain ...............................................................................(sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC .................................................................................................

(sebutkan)
5. Unit / Departemen terkait

KPC ................................................................................................ (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan

hasilnya : ....................................................................................................................... ............
........................................................................................................... .........................................
..............................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri ..............................................................................
Dokter Perawat Petugas lainnya ..........................................................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak Apabila ya, isi
bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang ................................................................
....................................................................................................................................................
Pembuat Laporan : ................................... Paraf : ...................................
Penerima Laporan : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................
Lampiran 3
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat
anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab
dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
PEDOMAN PMKP
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP).
KODE RUMAH SAKIT : ...................................
1. DATA RUMAH SAKIT:

Kepemilikan Rumah Sakit :
 Pemerintah
 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
 TNI /POLRI
 Privat
 BUMN / BUMD
Jenis Rumah Sakit :
 RS Umum
 RS Khusus:
 RS Ibu dan Anak
 RS Paru
 RS Mata
 RS Orthopedi
 RS Jantung
 RS Jiwa
 RS Kusta
 RS Khusus lainnya...................................................................................
Kelas Rumah Sakit A B C D
Kapasitas tempat tidur : ..................................................................tempat tidur
Propinsi (lokasi RS):
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KNKP :
2. DATA PASIEN
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan* JAMKESMAS

Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk RS : .................................................. Jam ...............................
III. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ..................................................

Jam .................................. 2.
Insiden : ............................................................................................. 3. Kronologis
Insiden ..................................................................................................................... ................
..................................................................................................... ..............................................
.......................................................................

PEDOMAN PMKP
4. Jenis Insiden* : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak
Cedera/KTC (No Harm Incident) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

lain...................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* : Pasien Lain-

lain ..................................................................................(sebutkan) Mis : karyawan /
Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS. 7. Insiden menyangkut
pasien : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-
lain ..................................................................................(sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi
kejadian ............................................................................(sebutkan) (Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Penyakit Dalam dan
Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri
Ginekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan
Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Kulit &
Kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan
Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya Lain-
lain ..................................................................................(sebutkan) 10. Unit / Departemen
terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja
penyebab .....................................................................(sebutkan) 11.Akibat Insiden Terhadap
Pasien* : Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera
Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera
12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan

hasilnya : ..................................................................................................................... ............
......................................................................................................... ..........................................
........................................................................... 13.Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri
dari : ................................................................................... Dokter Perawat Petugas
lainnya : .................................................................................... 14.Apakah kejadian yang
sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang
sama? ..................................................................................................................... ....................
.................................................................................................
IV. TIPE INSIDEN
Tipe Insiden : ..................................................................................................... Sub Tipe

Insiden : ..............................................................................................
PEDOMAN PMKP
V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan
Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a. Faktor Eksternal / di luar RS b. Faktor
Organisasi dan Manajemen c. Faktor Lingkungan kerja d. Faktor Tim e. Faktor Petugas &
Kinerja f. Faktor Tugas g. Faktor Pasien h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate

Cause) ........................................................................................................................... .............
.............................................................................................................. ......................................
..................................................................................... ...............................................................
............................................................ 2. Akar penyebab masalah (underlying root
cause) ........................................................................................................................... .............
.............................................................................................................. ......................................
..................................................................................... ...............................................................
............................................................ 3. Rekomendasi / Solusi
NO AKAR MASALAH REKOMENDASI/SOLUSI
NB. * = pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

PEDOMAN PMKP
Lampiran 4 PROFIL INDIKATOR MUTU
Definisi Operasional
Dimensi Mutu
Tujuan Indikator
Dasar pemikiran
Numerator (Pembilang)
Denominator
Formula Pengukuran
Metodologi Pengumpulan Data
Cakupan Data
Frekuensi Pengumpulan Data
Frekuensi Analisa Data
Metodologi Analisa Data
Sumber Data
Penanggung Jawab Pengumpul
Data
Publikasi Data

PEDOMAN PMKP

PMKP RSABK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP RSABK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

1 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

A. Organisasi Rumah Sakit

2 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

DIREKSI RUMAH SAKIT

KEPALA BIDANG/DIVISI DI RUMAH SAKIT

3 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN

4 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :

5 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

DIREKTUR/DIREKSI RUMAH SAKIT

6 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

KEPALA BIDANG/DIVISI DI RUMAH SAKIT

D. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

7 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah

8 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

F. Tugas Komite/Tim PMKP

G. Deskripsi Ketua, Anggota, dan Uraian Tugas

9 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

10 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

1. Nama Jabatan : Sekretaris PMKP

11 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

12 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

1. Nama Jabatan : Tim Peningkatan Mutu

13 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

14 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

1. Nama Jabatan : Tim Keselamatan Pasien

15 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

TIM MANAJEMEN RISIKO

1. Nama Jabatan : Tim Manajemen Mutu

16 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

17 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

KOORDINASI INSTALASI/UNIT KERJA

1. Nama Jabatan : PIC

18 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

19 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

B. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

21 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

C. Tujuan Pemilihan Prioritas

Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh tiap-tiap kelompok

22 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

E. Pemilihan Indikator Mutu

F. Indikator Prioritas Mutu Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa

G. Tujuan Prioritas Mutu Rumah Sakit Anugerah Bunda Khatulistiwa

24 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

25 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

Rumah sakit seyogianya mempunyai sistem manajemen data secara elektronik

Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, pencegahan

D. Analisis Data / PIC Data

2) Tujuan analisis data

29 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan

31 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

INDIKATOR AREA KLINIS ( IAK )

B. Jenis-jenis Indikator IAK

32 PT ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA

INDIKATOR AREA MANAJEMEN ( IAM )

B. Jenis-jenis Indikator IAM