Anda di halaman 1dari 1

RUJUKAN PUSTU / POSKULER O.

MANGUNHARJO
No. Rujukan :
Pustu :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

Kepada Yth. Dr. Puskesmas :


Di Puskesmas :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Umur :
No. BPJS / No. KTp : Status : utama/tanggungan (L/P)
Diagnosa :
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya dan terima kasih.


Mangunharjo, 20
Petugas Pustu/Poskuler

( )

RUJUKAN PUSTU / POSKULER O. MANGUNHARJO


No. Rujukan :
Pustu :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

Kepada Yth. Dr. Puskesmas :


Di Puskesmas :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Umur :
No. BPJS / No. KTp : Status : utama/tanggungan (L/P)
Diagnosa :
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya dan terima kasih.


Mangunharjo, 20
Petugas Pustu/Poskuler

( )

Anda mungkin juga menyukai