Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BARU
Jl. G. Lompobatang No. 11 a. Luwuk. Telp. (0461) 324774

Nomor : ...../ Pusk-KB/KKM/...... /2011 Kepada Yth,


Lampiran : Kepala RSUD Luwuk
Perihal : Rujukan Kasus PKPS-BBM C/q. Dr. Bagian..........

Mohon Perawatan dan Pengobatan Lanjut atas penderita


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nama KK :
No.Kartu :
Alamat :
Diagnose :

Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Luwuk, 2011
Dokter Puskesmas Kampung Baru

Nip.

Anda mungkin juga menyukai