PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI MEKARJAYA 29
JL. Rebab Raya Depok II Tengah Kel.Mekarjaya Kec. Sukmajaya Kota Depok

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: 420/072/MJ29/X/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUPRIYATNA, S.Pd
NIP : 196403261994031003
Gol/Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : UPTD SDN Mekarjaya 29

Dengan ini Saya menyatakan bahwa:

1. Data Tenaga Non-ASN yang disampaikan dan terlampir berikut ini adalah benar merupakan Tenaga Non-
ASN yang pada saat ini masih bekerja di UPTD SDN Mekarjaya 29 sampai kegiatan pendataan Tenaga
Non-ASN ini dilaksanakan, dan telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22
Juli 2022, dengan rincian:

Jumlah Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) 0 Orang

Jumlah Pegawai Non-ASN 7 Orang

Jumlah Keseluruhan Tenaga Non-ASN 7 Orang

2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data di dalam sistem pendataan
Tenaga Non-ASN dan penggunaan data honorer eks Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) yang
disediakan, serta menjaga kerahasiaan data tersebut.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data tersebut dan/atau
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum dan/atau dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Depok, 19 Oktober 2022

Meterai Rp
10.000

SUPRIYATNA, S.Pd

NIP. 196403261994031003

Keterangan:
**) Diisi nama Unit Kerja
 DRAFT TEMPLATE
Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Nomor : 420/072/MJ29/X/2022
Tanggal : 19 Oktober 2022

Daftar NamaTenaga Non-ASN di UPTD SDN Mekarjaya 29

Tenaga Honorer K-II

Nama Kab/Kota
No NIK Nomor Peserta Eks Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Tanggal Lahir Jenis Kelamin Unit Kerja Jabatan Pendidikan Terakhir yang
Tempat Lahir
TH K-II* dimiliki
(dd-mm-yyyy) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tenaga Non-ASN

Nama Kab/Kota
No NIK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Tanggal Lahir Jenis Kelamin Unit Kerja Jabatan Pendidikan Terakhir yang
Tempat Lahir
dimiliki
(dd-mm-yyyy) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 3276054705910005 MIRANTI EKA SAFITRI JAKARTA 07/05/1991 P UPTD SDN Mekarjaya 29 Guru Kelas S1 PGSD

2 3276055802840003 NURMALA SARI JAKARTA 18/02/1984 P UPTD SDN Mekarjaya 29 Guru Kelas S1 PGSD

3 BANJARNEG
3276050602130013 SETYOWATI RETNO WULANDARI
ARA
11/03/1985 P UPTD SDN Mekarjaya 29 Guru Kelas S1 PGSD

4 3276076210940002 AMILIA ULFA JAKARTA 22/10/1994 P UPTD SDN Mekarjaya 29 Guru Kelas S1 PGSD

5 3276056802950003 RAGIL RAHMAYANTI PUTRI BOGOR 28/02/1995 P UPTD SDN Mekarjaya 29 Guru Kelas S1 PGSD

6 BOGOR
3276055801870004 HERMI FANIGORO 18/01/1987
P UPTD SDN Mekarjaya 29 Operator Sekolah
S1 Pend. Tata Boga

Petugas Jaga dan

3276051105740015 UJANG JAKARTA 26/02/1973
L UPTD SDN Mekarjaya 29 Pemeliharaan
SMA
Laporan Eks Tenaga Honorer K-II
Nama Kab/Kota
No NIK Nomor Peserta Eks TH K-II* Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Eks TH K-II
Tempat Lahir
(dd-mm-yyyy) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan:
*) Diisi nama unit kerja tempat PPK dan tenaga Non-ASN bekerja