1

DATA S
NO.
NAMA SEKOLAH NPSN JALAN DESA/KELURAHAN
1 2 3 4 5
1 SDN AGUNGMULYO 0 0
 DATA SEKOLAH
KODE
KECAMATAN KAB./ KOTA PROVINSI TELEPON FAKS.
POS
6 7 8 9 10 11
0 Pati Jawa Tengah 00
 E-MAIL WEBSITE NAMA
12 13 14
0 SITI RUMLAH
 DATA KEPALA SEKOLAH
TMT
JABATAN
NIP PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT /GOL.
FUNGSIONAL
RUANG
15 16 17 18
196607071991032008 0 tgl bln thn 0
H
TMT KEPSEK
TMT SEBAGAI
NUPTK DI SEKOLAH PERIODE PENILAIAN
KEPALA SEKOLAH
INI
19 20 21 22
0 12/30/1899 12/30/1899 2 Januari s.d 30 Desember
 KOMITE
PERIODE TGL. AWAL
NAMA TELP.
PEMANTAUAN PEMANTUAN
23 24 25 26
0 - 2023 November 2023
 PENILAI PANGK
AT/ TMT
TGL. AKHIR
NAMA NIP GOLON PANGKAT/GOLO
PEMANTUAN
GAN NGAN RUANG
27 28 29 30
RUANG 31
Desember 2023 MULYO TEGUH,S.Pd.,M.Pd. 196406201Pembina Utama Muda,IV/C

30 NOPEMBER 2021
 JABATAN UNIT KERJA TELP.
32 33 34
Koorwilcam Bidang PendidDinas Pendidikan dan Kebuda082137272669
 IDENTITAS SEKOLAH DAN PENILAI
TAHUN PENILAIAN : 2023

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SDN AGUNGMULYO
2. NPSN :
3. Status : Negeri
4. Alamat Sekolah
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota : Pati
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faks. : ………………………………………………………
i. e-mail :
j. Website : ………………………………………………………
5. Kepala Sekolah
a. Nama : SITI RUMLAH,S.Pd.,M.Pd
b. Status PNS :
c. NIP : 196607071991032008
d. Pangkat/golongan ruang/TMT : tgl bln thn
e. Jabatan Fungsional :
f. NUPTK :
g. TMT sebagai Kepala Sekolah :
h. TMT Kepsek di sekolah ini :
i. Periode penilaian : 2 Januari s.d 30 Desember 2023
6. Komite Sekolah
a. Nama :
b. Telp. : -

B. PENILAI
1. Waktu Pelaksanaan
a. Periode Pemantauan : 2023
b. Tgl. Awal Pemantuan : November 2023
c. Tgl. Akhir Pemantuan : Desember 2023
2. Petugas Penilai
a. Nama : MULYO TEGUH,S.Pd.,M.Pd.
b. NIP : 196406201986081001
c. Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Utama Muda,IV/C
d. Jabatan : Koorwilcam Bidang Pendidikan Kec.Juwana
e. Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Pati
f. Telp. : 082137272669
 LAPORAN
PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

NAMA :
NIP.

MASA PENILAIAN

2 Januari s.d 30 Desember 2023

Pangkat / Gol. / TMT : 0

TMT Golongan : tgl bln thn
Masa Kerja Gol. : Tahun Bulan

Jabatan Fungsional : 0
Unit Kerja : SDN AGUNGMULYO

Alamat Kantor : 0

PENILAI
Nama : MULYO TEGUH,S.Pd.,M.Pd.
NIP : 196406201986081001
SK Penugasan : Koorwilcam Bidang Pendidikan Kec.Juwana
 MANAJERIAL
1
NO. NAMA UNIT KERJA
A B
1 2 1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 SITI RUMLAH SDN AGUNGMULYO
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0
32 0 0
33 0 0
34 0 0
35 0 0
36 0 0
37 0 0
38 0 0
39 0 0
40 0 0
 KEWIRA
MANAJERIAL SUPERVISI OLEH GURU
USAHAAN
B C D E I II III
1 2 3 1 2 3
7 8 1 1 1 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 OLEH SISWA OLEH SISWA
III I II III I II
4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 3
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
H SISWA KEHADI
II JAN FEB MAR APR MEI JUN
4 5 TLBT PCPT TK TLBT PCPT TK TLBT PCPT TK TLBT PCPT TK TLBT PCPT TK TLBT
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
 KEHADIRAN
JUN JUL AGU SEP OKT NOV
PCPT TK TLBT PCPT TK TLBT PCPT TK TLBT PCPT TK TLBT PCPT TK TLBT PCPT TK
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 9394
 DES
TLBT PCPT TK
95 96 97
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

MANAJERIAL
SKOR
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
1 2 3 4
A. Merencanakan Program Sekolah
Kepala sekolah menyusun RKJM memuat Dokumen RKJM memuat visi, misi,
1 visi, misi, tujuan dan strategi pencapaian
tujuan dan strategi;
tujuan
Berita acara perumusan, review,
penetapan, daftar hadir, foto kegiatan
penyusunan RKJM
Dokumen RKT dan atau RKAS,
Dokumen EDS (instrumen akreditasi,
SPMI atau instrumen yang lain)

2 Kepala sekolah menyusun RKT dan RKAS Berita acara perumusan, review,
penetapan, daftar hadir pihak yang terlibat
(warga sekolah, komite dan stake holder
lain), foto kegiatan penyusunan
RKT/RKAS
JUMLAH 0
NILAI A ( skor perolehan/8 x 100) 0
B. Mengelola Standar Nasional Pendidikan
1 Melaksanakan pengelolaan Standar
Kompetensi Lulusan;
a
Kepala sekolah memfasilitasi kegiatan
agar siswa memiliki sikap beriman
melalui pembiasaan dalam kegiatan
intra, ko dan ekstra kurikuler

b
Kepala sekolah memfasilitasi berbagai
kegiatan untuk menumbuhkan sikap
sosial dengan karakter jujur dan ber
tanggung jawab, peduli, gotong- royong
dan demokratis, percaya diri, serta
nasionalisme Program dituangkan pada RKT/RKAS,
foto-foto kegiatan keagamaan dan
c pembiasaan, Buku BK, program GLS,
Kepala sekolah memiliki program Jurnal penilaian sikap, ruang baca/sudut
gerakan literasi dalam aktivitas baca, pajangan karya siswa, program
pembelajaran baik di dalam kelas kesiswaan, laporan penyelenggaraan
maupun di luar kelas, melalui lomba, penghargaan prestasi siswa
pembiasaan program tersebut.

d Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan

siswa untuk memiliki pengetahuan
faktual, konseptual, prosedural, dan
metakognitif.
e
Kepala Sekolah memfasilitasi siswa
memiliki keterampilan berpikir dan
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan komunikatif
melalui pengalaman pembelajaran dan
di dalam atau di luar kelas
 SKOR
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
1 2 3 4
2 Melaksanakan pengelolaan Standar Isi;

Kepala sekolah memfasilitasi guru

dalam menumbuhkan kompetensi sikap
spiritual siswa melalui pembelajaran
langsung dan tidak langsung (indirect
teaching), keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan memperhatikan
karakteristik mata pelajaran serta
kebutuhan dan kondisi siswa.

Kepala sekolah memfasiitasi guru

dalam menumbuhkan kompetensi sikap
sosial yaitu menghayati dan
mengamalkan perilaku: (a) jujur; (b)
disiplin; (c) santun; (d) peduli (gotong
royong, kerjasama, toleran, damai);
(e) bertanggung jawab; (f) responsif;
dan (g) proaktif dalam berinteraksi
secara efektif melalui pembelajaran
langsung dan tidak langsung/indirect
teaching (keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah) dengan memperhatikan
karakteristik mata pelajaran serta Prota, Prosem, Silabus, RPP, Buku Guru,
kebutuhan dan kondisi siswa. Buku Siswa, Jurnal Nilai Sikap, perangkat
penilaian pengetahuan,perangkat penilaian
ketrampilan Instrumen penilaian diri/
penilaian antar teman, Program Ekstra
c Kurikuler, Laporan Ekstra Kurikuler,
Kepala sekolah memfasilitasi guru
dalam menumbuhkan kompetensi Inti
pengetahuan siswa baik pengetahuan
fakta, konsep, prosedural, dan
metakognitif.
d
Kepala sekolah memfasitasi guru dalam
menumbuhkan kompetensi inti 4
Ketrampilan Siswa (KI-4), yaitu
menunjukkan keterampilan menalar,
mengolah, dan menyaji secara: (a)
efektif, (b) kreatif, (c) produktif, (d)
kritis, (e) mandiri, (f) kolaboratif, (g)
komunikatif, dan (h) solutif dalam
ranah konkret dan abstrak terkait
dengan pengembangan dari yang
dipelajarinya di sekolah, serta mampu
menggunakan metode sesuai dengan
kaidah keilmuan.

e
Kepala sekolah mengelola perangkat
pembelajaran yang dikembangkan
untuk semua mata pelajaran sesuai
dengan tingkat kompetensi dan ruang
lingkup materi pembelajaran.
 SKOR
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
1 2 3 4
f
Kepala sekolah membentuk Tim
Pengembang Kurikulum -TPK
SK Penetapan Tim Pengembang
(sekurang-kurangnya meliputi guru
Kurikulum Sekolah, Daftar hadir, Berita
mata pelajaran, guru kelas, Komite
acara, Notula, Lembar persetujuan
Sekolah atau penyelenggara
Pengawas Sekolah
pendidikan) dalam mengembangkan
kurikulum sekolah.

g
Kepala sekolah mengorganisasikan
penyusunan KTSP mengacu pada
Kerangka Dasar pada Standar Isi
meliputi:
(1) Perumusan visi, misi, dan tujuan
satuan pendidikan; (2)
Draf KTSP,Dokumen I KTSP,Daftar
Pengorganisasian muatan kurikuler
hadir,Berita Acara,Notula,Dokumen II
satuan pendidikan; (3) Pengaturan
Silabus ,Dokumen III RPP,Dokumen
beban belajar siswa dan beban kerja
kegiatan penugasan terstruktur,kegiatan
guru pada tingkat kelas; (4) Penyusunan
mandiri,Hasil belajar
kalender pendidikan satuan pendidikan;
(5) Penyusunan silabus muatan atau
mata pelajaran muatan local; (6)
Penyusunan rencana pelaksanaan
pembelajaran setiap muatan
pembelajaran.

h
Kepala Sekolah/Tim Pengembang
Kurikulum Sekolah mengembangkan
kurikulum sesuai dengan Prosedur
Operasional Standar meliputi
penyusunan:
(a) Analisis konteks ; (b) Dokumen
Kurikulum ; (c) Silabus muatan atau
mata pelajaran muatan lokal ; dan (d)
RPP / mata pelajaran.

i
Kepala sekolah melaksanakan
kurikulum sesuai pedoman, meliputi:
(1) kegiatan intrakurikuler ; (2) kegiatan
kokurikuler ; (3) kegiatan
ekstrakurikuler; (4) Jumlah alokasi
waktu jam pembelajaran baik kegiatan
intrakurikuler, kokurikuler, dan
ekstrakurikuler; (5) Penugasan
terstruktur ; (5) Kegiatan mandiri;
seluruhnya disesuaikan dengan
peraturan yang berlaku dan (6)
Penambahan Beban Belajar Satuan
pendidikan dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per minggu
 SKOR
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
1 2 3 4
3 Melaksanakan pengelolaan Standar
Proses;
a Kepala Sekolah memfasilitasi
pengembangan silabus mata pelajaran Program kegiatan penyusunan RPP dalam
berdasarkan SKL, Standar Isi, dan RKT/RKAS, Laporan penyusunan RPP,
Standar KI-KD. Komponen RPP sesuai SE Mendikbud,
RPP mengintegrasikan PPK, literasi 4C,
b
Kepala Sekolah memfasilitasi kegiatan SK pembagian tugas guru, Jadwal
penyusunan RPP yang pelajaran, Buku Teks Siswa, program,
mengintegrasikan PPK dan GLS pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut,
Jadwal dan laporan supervisi
c Kepala Sekolah menetapkan alokasi
waktu dan beban belajar di sekolah
sesuai ketentuan
d
Kepala Sekolah menetapkan alokasi
waktu dan beban belajar di sekolah
sesuai ketentuan
e
Kepala Sekolah menetapkan jumlah
maksimal 28 siswa setiap rombel pada
satuan pendidikan minimal 6 dan
maksimal 24 rombel
f
Kepala Sekolah memastikan setiap guru
melaksanakan pembelajaran dan
pengelolaan kelas dengan baik melalui
supervisi guru.
g
Kepala Sekolah menyusun program
pengawasan dalam rangka
meningkatkan profesionalisme tenaga
tendik
h
Kepala Sekolah melaksanakan supervisi
proses pembelajaran pada tahap
perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian hasil pembelajaran yang
ditindaklanjuti dengan cara: pemberian
contoh, diskusi, konsultasi, atau
pelatihan.

i
Kepala Sekolah memiliki program
tindak lanjut hasil pengawasan
dilakukan dalam bentuk: (1) penguatan
dan penghargaan kepada guru yang
menunjukkan kinerja yang memenuhi Surat Tugas keiktsertaan Guru dalam
atau melampaui standar, program PKB
(2) pemberian kesempatan kepada guru
untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).
 SKOR
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
1 2 3 4
4 Melaksanakan pengelolaan Standar
Penilaian;
a Kepala Sekolah memastikan
pelaksanaan penilaian yang menerapkan
prinsip penilaian sahih, objektif, adil,
terbuka, holistik, dan akuntabel melalui
supervisi guru.
Dokumen penetapan KKM, RPP yang
b Kepala Sekolah menetapkan KKM memuat rancangan penilaian, kisi-kisi
setiap mata pelajaran berdasarkan soal, naskah soal tes, hasil analisis
validasi penyusunan KKM yang penilaian, laporan hasil belajar siswa,
mempertimbangkan: karakteristik instrumen penilaian sikap, pengetahuan
siswa, karakteristik mata pelajaran, dan keterampilan, program, pelaksanaan
kondisi satuan pendidikan, dan analisis dan tindak lanjut dalam melaksanakan
hasil penilaian. penilaian, hasil perbaikan pengayaan,
dokumen PH, PTS, PAS/PAT, Ujian
sekolah, SK Kepanitiaan Ujian sekolah,
c Kepala Sekolah memastikan bahwa dokumen rapat kenaikan kelas/kelulusan
guru melaksanakan penilaian
kompetensi sikap sesuai karakteristik
KI setiap mapel yang diampu guru yang
bersangkutan atau sesuai KD mapel
Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
dan PKN

d Kepala Sekolah memastikan bahwa

guru melaksanakan penilaian
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar (KD)
untuk setiap mata pelajaran

e Kepala Sekolah memastikan bahwa

penilaian kompetensi sikap dilakukan
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran;
(2) Mencatat perilaku siswa dengan
menggunakan lembar
observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4)
Mendeskripsikan perilaku siswa; dan
(5) melaporkan kepada wali kelas.

f Kepala Sekolah memastikan bahwa

penilaian kompetensi sikap dilakukan
guru melalui tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama pembelajaran;
(2) Mencatat perilaku siswa dengan
menggunakan lembar
observasi/pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan; (4)
g Kepala Sekolah memastikan bahwa
guru melakukan penilaian kompetensi
pengetahuan melalui:Tes tulis, Tes
lisan, dan penugasan sesuai dengan
kompetensi yang dinilai

h Kepala Sekolah memastikan bahwa

guru melaksanakan penilaian

i kompetensi keterampilan dilakukan

melalui penilaian praktik, produk,
portofolio, dan teknik lain sesuai
dengan kompetensi yang dinilai.
 SKOR
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
1 2 3 4
5 Melaksanakan pengelolaan Standar
Pendidik dan Tenaga Kependidikan;
a Kepala Sekolah memfasilitasi guru
menjadi guru profesional (memiliki Ijazah. Sertifikat pendidik, bukti peserta
sertifikat pendidik) UKG, sertifikat calon kepala sekolah,
KTP/Akte kelahiran,,SK Penguatan KS,
b Kepala Sekolah menugaskan guru untuk SK penugasan (Kepala sekolah, guru,
mengampu mata pelajaran sesuai kepala perpus, penjaga, TAS, koordinator
dengan latar belakang pendidikannya budang ekstrakurikuler), sertifikat
dan/atau uji kelayakan dan kesetaraan. pelatihan, sertifikat KKG, piagam
penghargaan, Data kenaikan pangkat, SK
Tim Penilai kinerja PTK, Jadwal penilaian
c Kepala Sekolah memfasilitasi guru PTK, berita acara penilaian PTK, karya
untuk mengikuti UKG tulis/karya inovatif guru dan KS,
d Kepala Sekolah memenuhi kebutuhan
guru bimbingan dan konseling sesuai
dengan ketentuan
e Kepala Sekolah memenuhi persyaratan
untuk menduduki jabatan sebagai
Kepala Sekolah
f Kepala Sekolah menugaskan tenaga
administrasi sesuai ketentuan
g Kepala Sekolah menugaskan Kepala
Laboratorium Komputer sesuai
ketentuan
h Kepala Sekolah menugaskan
koordinator bidang ekskul sesuai
ketentuan
i Kepala Sekolah menugaskan tenaga
layanan khusus sesuai ketentuan
j Kepala Sekolah meningkatkan prestasi
guru di bidang pendidikan dan inovasi
pembelajaran
k Kepala Sekolah meningkatkan
kesempatan guru dalam
mengembangkan karir
l Kepala Sekolah melaksanakan penilaian
kinerja pendidik dan tenaga
kependidikan
m Kepala Sekolah meningkatkan
kesempatan guru dalam
mengembangkan karir
 SKOR
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
1 2 3 4
6 Melaksanakan pengelolaan Standar Sarpras
dan mengatur semua prasarana dengan
nyaman dan kondusif. Sertifikat tanah, kondisi bangunan, sarana
a Bangunan sekolah memenuhi
persyaratan kesehatan pembelajaran dan lingkungan sekolah,
perpustakaan dan administrasinya,
b Sekolah melakukan pemeliharaan dan laboratorium dan administrasinya,
perbaikan berkala secara rutin setiap memiliki R. KS, R. Guru, R. TU, R.
tahun sekali, meliputi: pengecatan Kelas, R. BK, R. UKS, R. Ganti, buku
ulang, perbaikan jendela dan pintu, induk barang, buku pembelian dan
lantai, penutup atap, plafon, instalasi penerimaan barang, buku stok barang
air, dan listrik.

c Sekolah mengupayakan ketersediaan

ruang kelas dengan jumlah dan ukuran
yang sesuai dengan ketentuan

d Kepala Sekolah mengupayakan

ketersediaan ruang perpustakaan dengan
luas dan sarana sesuai ketentuan dan
pendayagunaannya secara maksimal,
kondisinya terawat dengan baik, bersih
serta nyaman.

e Kepala sekolah melengkapi prasarana

yang lengkap sesuai ketentuan dengan
kondisi baik.

f Kepala sekolah melengkapi ruang

pimpinan dengan luas minimum 12 m2
dengan sarana sesuai ketentuan.

g Kepala Sekolah melengkapi ruang guru

dengan luas minimum 56 m2 dan rasio
4m2/guru dengan sarana sesuai
ketentuan.
h Sumbangan pendidikan dari masyarakat
selama 1 tahun terakhir, dikelola secara
sistematis, transparan, efisien, akuntabel

i Kepala Sekolah memiliki dokumen

pembukuan keuangan 1 tahun terakhir

j Kepala Sekolah memiliki laporan

pertanggungjawaban keuangan selama
1 tahun terakhir.
 SKOR
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
1 2 3 4
7 Melaksanakan pengelolaan Standar
Pengelolaan
a Kepala Sekolah melaksanakan
pengelolaan kesiswaan yang meliputi:
(1) Penerimaan Peserta Didik Baru
(PPDB), (2) layanan konseling, (3)
ekstrakurikuler, (4) pembinaan prestasi,
(5) penelusuran alumni
Dokumen PPDB, Layanan konseling,
Kegiatan ekstrakurikuler, pembinaan
b Kepala Sekolah menyusun pedoman prestasi, penelusuran alumni, dokumen
pengelolaan pembiayaan investasi dan peraturan standar pembiayaan, dokumen
operasional sesuai ketentuan: (1) pengelolaan pembiayaan, penggalian dana
disusun mengacu pada standar di luar dana investasi dan operasional,
pembiayaan, (2) mengatur tentang buku induk siswa, notulen rapat, struktur
sumber pemasukan, pengeluaran, dan organisasi sekolah, peraturan akademik,
jumlah dana, (3) mengatur tentang agenda kerja KS, buku penilaian kinerja
penyusunan dan pencairan anggaran, (4) guru dan tendik
mengatur tentang kewenangan dan
tanggung jawab kepala sekolah dalam
membelanjakan anggaran, (5) mengatur
tentang pembukuan.

c Kepala Sekolah meningkatkan promosi

sekolah melalui media cetak/elektronik

d Kepala Sekolah meningkatkan

prestasi sekolah dalam Bidang Sosial,

e Keindahan, Kebersihan Sekolah, dan

Kewirausahaan

8 Melaksanakan pengelolaan Standar

Pembiayaan.
a Kepala Sekolah mengalokasikan
anggaran pada Rencana Kerja dan
Anggaran Sekolah (RKAS)
b Kepala sekolah mengalokasikan
anggaran untuk biaya operasi non
personalia yang mencakup 9 komponen
utama

c Kepala Sekolah memiliki dokumen

investasi sarana dan prasarana secara
lengkap.
d Kepala Sekolah membelanjakan biaya
untuk pengembangan pendidik dan
tenaga kependidikan berdasarkan RKA

e Kepala Sekolah merealisasikan modal

kerja sebesar yang tertuang dalam RKA
selama 1 tahun terakhir.
f Kepala Sekolah menyampaikan biaya
operasional untuk guru dan tenaga
kependidikan

g Kepala Sekolah merealisasikan rencana

belanja anggaran pengadaan alat tulis RKA yang dialokasikan untuk investasi,
sesuai RKA dalam 1 tahun terakhir. operasional non personalia, prasarana,
pengembangan pendidik/tendik, modal
kerja, dll, penyusunan RKAS /RAPBS
bersama komite, buku aset, BKU, Buku
Kas Bantu, Buku Bank, Buku Pajak, LPJ
disampaikan secara transparan
 RKA yang dialokasikan untuk investasi,
operasional non personalia, prasarana, SKOR
NO. INDIKATOR pengembangan BUKTI FISIK modal
pendidik/tendik,
kerja, dll, penyusunan RKAS /RAPBS 1 2 3 4
h Kepala Sekolah merealisasikan rencana bersama komite, buku aset, BKU, Buku
biaya pemeliharaan dan perbaikan Kas Bantu, Buku Bank, Buku Pajak, LPJ
berkala sarana dan prasarana sesuai disampaikan secara transparan
RKA.

i Kepala Sekolah merealisasikan biaya

pengadaan daya dan jasa sesuai RKA
pada tahun berjalan.
j Kepala Sekolah merealisasikan biaya
transportasi dan perjalanan dinas serta
konsumsi selama 1 tahun berjalan.

k Kepala Sekolah merealisasikan biaya

pembinaan peserta didik dan kegiatan
ekstrakurikuler sebesar yang tertuang
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.

l Kepala Sekolah merealisasikan

anggaran untuk pelaporan dalam 1
tahun terakhir.
j Sumbangan pendidikan dari masyarakat
selama 1 tahun terakhir, dikelola secara
sistematis, transparan, efisien, akuntabel

k Kepala Sekolah memiliki dokumen

pembukuan keuangan 1 tahun terakhir

JUMLAH 0
NILAI B ( skor perolehan/32 x 100) 0
 SKOR
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
1 2 3 4
C. Melaksanakan Pengawasan dan Evaluasi;
1 Kepala Sekolah merencanakan Program
Pengawasan dan Evaluasi Guru dan Tenaga
Kependidikan
2 Kepala Sekolah melaksanakan Program
Pengawasan Guru melalui kegiatan Dokumen Program Pengawasan dan
pemantauan proses pembelajaran Evaluasi Guru dan Tenaga Kependidikan,
instrumen pemantauan proses
3 Kepala Sekolah melaksanakan Program pembelajaran, program tindak lanjut
Pengawasan Tenaga Kependidikan pemantauan, laporan pemantauan,
dokumen rapor mutu, perencanaan
4 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi
peningkatan mutu, program pelaksanaan
dalam pelaksanaan sistem penjaminan
pemenuhan mutu, data monev mutu,
mutu internal (SPMI) sekolah
program tindak lanjut pemenuhan mutu,
5 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi data hasil evaluasi kurikulum, laporan
kurikulum dan pembelajaran hasil evaluasi kurikulum, program tindak
lanjut evaluasi kurikulum, SK TPMPS
6 Kepala Sekolah melaksanakan evaluasi
pendayagunaan guru dan Tendik
7 Kepala Sekolah mempersiapkan diri untuk
Akreditasi Sekolah
JUMLAH 0
NILAI C ( skor perolehan/4 x 100) 0

D. Melaksanakan Kepemimpinan Sekolah

1 Kepala Sekolah menyusun dan menetapkan
struktur organisasi
sekolah
2 Kepala Sekolah menempatkan guru dan
atau tenaga kependidikan dalam SOTK
yang telah ditetapkan.
3 Kepala Sekolah mendelegasikan sebagian
tugas kepada wakil kepala sekolah yang
relevan dengan bidang tugas.

4 Kepala Sekolah membuat rencana kerja

strategis dan rencana kerja tahunan untuk
pelaksanaan peningkatan mutu
5 Kepala Sekolah membuat keputusan
anggaran sekolah dengan
mempertimbangkan masukan guru, komite Struktur organisasi sekolah dan uraian
sekolah, dan penyelenggara sekolah tugas, SK pembagian tugas GTK,
(khusus bagi swasta) Program kerja sekolah (RKJM, RKT,
RKAS), Dokumen rapat GTK dan komite
6 Kepala Sekolah berkomunikasi untuk sekolah (undangan, daftar hadir , berita
menciptakan dukungan intensif dari orang acara, notula), data GTK berprestasi dan
tua siswa dan masyarakat. penghargaan, data sangsi GTK atas
pelanggaran, lingkungan sekolah aman,
nyaman, bersih, dokumen MOU, foto-foto
kegiatan sekolah

NO. INDIKATOR
7 Kepala Sekolah memprogramkan
peningkatan motivasi kerja pendidik dan
tendik dengan menggunakan sistem
pemberian penghargaan dan sangsi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik
Struktur organisasi sekolah dan uraian
tugas, SK pembagian tugas GTK,
Program kerja sekolah (RKJM, RKT,
RKAS), Dokumen rapat GTK dan komite
sekolah (undangan, daftar hadir , berita SKOR
acara, notula), data GTK
BUKTI berprestasi dan
FISIK
penghargaan, data sangsi GTK atas 1 2 3 4
pelanggaran, lingkungan sekolah aman,
nyaman, bersih, dokumen MOU, foto-foto
kegiatan sekolah

8 Kepala Sekolah menciptakan lingkungan

pembelajaran yang efektif bagi siswa

9 Kepala Sekolah mengembangkan Program

Keteladanan Sikap dan Perilaku yang
menjaga nama baik lembaga, profesi, dan
kedudukan
/jabatan

10 Kepala Sekolah menjalin kerja sama

dengan orang tua siswa, masyarakat, dan
komite sekolah
JUMLAH 0
NILAI D ( skor perolehan/4 x 100) 0
E Mengelola Sistem Informasi Manajemen Sekolah.
1 Kepala Sekolah mengelola sistem
informasi manajemen yang memadai
untuk mendukung administrasi pendidikan
yang efektif, efisien dan akuntabel

2 Kepala Sekolah meningkatkan Fasilitas informasi digital

Pengembangan Teknologi Informasi (komputer/laptop, web, email dll), brosur,
dan Komunikasi Sekolah Papan pengumuman, kotak saran, Buku
penghubung siswa dan ortu, SK Pengelola
Dapodik, Paguyuban kelas, Foto-foto
3 Kepala Sekolah menyediakan fasilitas kegiatan
informasi yang efisien, efektif dan mudah
diakses;
4 Kepala Sekolah menugaskan seorang guru
atau tenaga kependidikan untuk mengelola
data pokok pendidikan

5 Kepala Sekolah melaporkan data informasi

sekolah yang telah terdokumentasikan
kepada Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi / Kabupaten / Kota
sesuai kewenangan.

6 Kepala Sekolah menyediakan fasilitas

informasi yang efisien, efektif dan mudah
diakses;
7 Kepala Sekolah memfasilitasi atau
mengembangkan Program/Forum
Komunikasi antar warga sekolah yang
efisien dan efektif.
JUMLAH 0
JUMLAH E ( skor perolehan/4 x 100) 0.00

RERATA NILAI (A-E) 0.00

 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
SUPERVISI GURU DAN TENDIK

SKOR
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
1 2 3 4
1 Kepala Sekolah merencanakan Program Supervisi Guru dan Dokumen Program Supervisi Guru
Tenaga Kependidikan dan Tenaga
Kependidikan, Instrumen Supervisi
Guru, Instrumen Supervisi Tendik

2 Kepala Sekolah melaksanakan Program Supervisi Guru dan Dokumen Laporan Pelaksanaan
Tenaga Kependidikan Program Supervisi Guru, Dokumen
Laporan Pelaksanaan Program
a Kepala Sekolah melaksanakan Supervisi Guru Supervisi Tendik
b Kepala Sekolah melaksanakan Supervisi Tendik
3 Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Program Supervisi Dokumen Laporan Evaluasi dan
Guru dan Tenaga
a Kepala Kependidikan
Sekolah melaksanakan Evaluasi Pelaksanaan Analisis kesenjangan target
dan Hasil Program Supervisi Guru pelaksanaan Program Supervisi
Guru dan Tendik, Dokumen
b Kepala Sekolah melaksanakan Evaluasi Pelaksanaan Laporan Hasil Evaluasi Program
dan Hasil Program Supervisi Tenaga Kependidikan Supervisi Guru dan Tendik

c Kepala Sekolah menyusun Laporan Hasil Evaluasi

Program Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
JUMLAH 0
NILAI ( skor perolehan/12 x 100) 0.00

Deskripsi:

Pati, November 2022

Penilai I,

MULYO TEGUH,S.Pd.,M.Pd.
NIP. 196406201986081001
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN
NO. INDIKATOR
1 Kepala Sekolah merencanakan pengembangan Kewirausahaan
2 Kepala Sekolah melaksanakan pengembangan Kewirausahaan
a Kepala Sekolah memfasilitasi siswa untuk menumbuhkan
keterampilan berpikir dan bertindak kreatif, produktif,
kritis, mandiri, kolaboratif, dan komunikatif melalui
pengalaman pembelajaran
b Kepala Sekolah meningkatkan karya/ide yang berguna
pengembangan sekolah
c Kepala Sekolah memberdayakan peran serta masyarakat
dan membangun kemitraan dengan
d Kepala Sekolah melakukan Pengembangan Unit Produksi
Kewirausahaan, dan/atau Pemagangan
3 Kepala Sekolah menyusun laporan Evaluasi Program
Pengembangan Kewirausahaan
JUMLAH
NILAI ( skor perolehan/12 x 100)
SKOR
BUKTI FISIK
1 2 3 4
Dokumen Program Pengembangan
Kewirausahaan memuat Program
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan,
program pengembangan unit produksi
kewirausahaan
RPP yang memuat rencana pembelajaran
menumbuhkan keterampilan berpikir dan
bertindak kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaborasi dan komunikatif.
Hasil karya siswa, hasil karya
guru,hasil karya GTK, MOU dengan
lembaga lain, foto-foto kegiatan
kewirausahaan.
Laporan Hasil Evaluasi Program
Pengembangan Kewirausahaan, Laporan
Hasil Evaluasi Program Pengembangan
Jiwa Kewirausahaan, Laporan Hasil
Evaluasi Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan
0
0
 INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA KEPALA SEKOLAH
OLEH GURU/TEMAN SEJAWAT

Nama Kepsek : SITI RUMLAH,S.Pd.,M.Pd

NIP. : 196607071991032008
Tugas Utama : KEPALA SEKOLAH

SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
I Prilaku sehari- 1 Kepala sekolah bekerja sesuai jadwal yang ditetapkan
hari 2 Kepala sekolah berpakaian rapi dan/atau sopan
3 Kepala sekolah berprilaku baik terhadap saya dan guru
lainnya
4 Kepala sekolah bersedia menerima kritik dan saran dari
saya atau guru lainnya
5 Kepala sekolah berpartisispasi aktif dalam kegiatan
peningkatan prestasi sekolah
Hubungan 1 Kepala sekolah bersikap ramah kepada saya atau orang
II dengan teman lain.
2 Kepala sekolah berbahasa santun kepada saya atau
orang lain.
3 Kepala sekolah pandai berkomunikasi secara lisan atau
tertulis
4 Kepala sekolah bersedia diajak berdikusi tentang segala
hal terkait kepentingan peserta didik dan sekolah

5 Kepala sekolah bersedia membantu menyelesaikan

masalah saya dan Kepala sekolah lainnya
Prilaku 1 Kepala sekolah memiliki pengetahuan dan keterampilan
III Profesional Guru Teknologi Informasi (TI) yang memadai
2 Kepala sekolah berada di sekolah tepat waktu
3 Kepala sekolah keluar dari sekolah tepat waktu
4 Kepala sekolah memberikan tugas kepada peserta didik
apa bila ada guru berhalangan hadir untuk mengajar
5 Kepala sekolah memperlakukan peserta didik dengan
penuh kasih sayang
JUMLAH SKOR SETIAP PERNYATAAN 0
TOTAL SKOR 0

Pati,
Responden,

NIP.
 INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA KEPALA SEKOLAH
OLEH PESERTA DIDIK/SISWA
Nama Kepsek : SITI RUMLAH,S.Pd.,M.Pd
NIP. : 196607071991032008
Tugas Utama : KEPALA SEKOLAH
SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Kepemimpinan 1 Kepala sekolah dapat memimpin sekolah
1. kepala Sekolah dengan tertib dan disiplin
2 Kepala sekolah dapat mewujudkan
lingkungan sekolah yang nyaman untuk
belajar
3 Kepala sekolah dapat bekerjasama
dengan guru-guru dengan kompak
4 Kepala sekolah dapat memotivasi siswa
dan warga sekolah untuk berprestasi

5 Kepala sekolah memfasilitasi kegiatan

dan sarana pembelajaran dengan baik

Perilaku sehari- 1 Kepala sekolah dapat memberi contoh

2. hari kepala perilaku yang sesuai dengan aturan
sekolah
2 Kepala sekolah menjalankan ibadah
sesuai dengan ajaran agamanya
3 Kepala sekolah berpakaian rapih sesuai
dengan aturan sekolah
4 Kepala sekolah menghargai perbedaan
asal, suku, agama dan ras.
5 Kepala sekolah memberikan tugas
apabila ada guru berhalangan hadir
Hubungan sosial 1 Kepala sekolah dapat mengenal saya
3. dengan peserta dan teman-teman selama di sekolah
didik
2 Kepala sekolah memberi perhatian
kepada saya dan teman-teman
3 Kepala sekolah memelihara komunikasi
yang baik dengan semua peserta didik

4 Kepala sekolah mudah dihubungi pada

saat diperlukan untuk diskusi
5 Kepala sekolah akrab dengan saya dan
teman-teman
JUMLAH SKOR SETIAP PERNYATAAN
TOTAL SKOR 0

Pati,
Responden,
 INSTRUMEN PENILAIAN PRILAKU KINERJA KEPALA SEKOLAH
OLEH ORANG TUA / KOMITE

Nama Kepsek : SITI RUMLAH,S.Pd.,M.Pd

NIP. : 196607071991032008
Tugas Utama : KEPALA SEKOLAH

SKOR
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO KOMPONEN PERNYATAAN bukti (Tidak
sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
I Komunikasi 1 Kepala sekolah memberitahukan perkembangan belajar putra / putri saya

2 Kepala sekolah memberi kesempatan berkomunikasi dengan saya yang

berkaitan dengan perilaku atau kesulitan belajar
3 Kepala sekolah bekerjasama dengan orang tua untuk menyelesaikan
kesulitan belajar putra / putri saya
II Kepercayaan 1 Kepala sekolah berperan sebagai orang tua bagi putra / putri saya di
dalam sekolah
memberikan
2 Kepala sekolah mengubahn perilaku putra / putri saya menjadi lebih baik
pendidikan
3 Kepala sekolah memberikan bimbingan dalam pembelajaran kepada putra
/ putri saya yang dapat dimanfaatkan dalam kehidupan sehari-hari

4 Kepala sekolah disenangi oleh putra / putri saya dan teman-temannya

5 Kepala sekolah menyampaikan secara umum hasil belajar putra - putri
saya
JUMLAH SKOR SETIAP PERNYATAAN
TOTAL SKOR 0

Pati, November 2023

Responden,

Sukarno
 REKAPITULASI KEHADIRAN KEPALA SEKOLAH

Nama Kepala Sekolah : SITI RUMLAH,S.Pd.,M.Pd

NIP : 196607071991032008
Pangkat / Gol. : 0
Tugas Pokok : KEPALA SEKOLAH

TIDAK HADIR SKOR PERSENTASE

Jumlah
Pulang Tanpa
No. Bulan dan Tahun Terlambat Jumlah Konversi Tidak Tidak
Cepat Keterangan Hadir
Hadir Hadir
(menit) (menit) (menit) (hari) (hari) (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 Januari 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
2 Februari 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
3 Maret 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
4 April 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
5 Mei 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
6 Juni 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
7 Juli 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
8 Agustus 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
9 September 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
10 Oktober 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
11 November 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
12 Desember 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
Jumlah 0 0 0 0.00 0 0.00 0.00% 100.00%
INDEKS PERSENTASE KEHADIRAN 100.00%

Pati, Desember 2022

Kepala Sekolah yang dinilai, Penilai, Kabid. GTK

SITI RUMLAH,S.Pd.,M.Pd MULYO TEGUH,S.Pd.,M.Pd. Drs. PONCO SUGIHARTO,,M.Pd

NIP. 196607071991032008 NIP. 196406201986081001 NIP.196704271993031011
###
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK KEPALA SEKOLAH

IDENTITAS KEPALA SEKOLAH YANG DINILAI

a. Nama : SITI RUMLAH,S.Pd.,M.Pd

NIP : 196607071991032008
Tempat / Tgl Lahir : 0
Pangkat/Jab./Gol. : 0
TMT Kepala Sekolah : ###
Masa Kerja : Tahun Bulan
Jenis Kelamin : 0
Pend. Terakhir : 0
Spesialisasi : 0
Program Keahlian : Guru
Tahun penilaian : 2023

b. Nama Instansi/Sklh. : SDN AGUNGMULYO

Telepon / Fax : 0
Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah

NO KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH KODE PKKS SKOR RATA-RATA

1 Manajemen Sekolah PKKS 1 0

2 Pengembangan Kewirausahaan PKKS 2 0
3 Supervisi Guru dan Tendk PKKS 3 0
Total 0
NKKS = (Total Skor/300) x 100 0

NO PENILAIAN HASIL PENILAIAN PROPORSI NILAI

1 Atasan (Pengawas) 0 70% 0.0
2 Rerata Kuesioner Guru 0 10% 0.0
3 Rerata Kuesioner Siswa 0 10% 0.0
4 Rerata Kuesionar Ortu 0 10% 0.0

Nilai PK-KS 100% 0.0

Ketidak hadiran Tanpa Keterangan 1.00 Hari
Persentase Nilai PK-KS dari Kehadiran 1 %
Nilai Akhir PK-KS 0.00

Sebutan Nilai Persentase Kinerja (NPK) 25% Kurang

4.88

Pati, Desember 2022

Nama Kepala Sekolah Tim Penilai,
Yang dinilai, Kabid. GTK

SITI RUMLAH,S.Pd.,M.Pd Drs. PONCO SUGIHARTO,,M.Pd

NIP. 196607071991032008 NIP.196704271993031011
 REKAPITULASI PK-KS

MASA KERJA NILAI

NO. NAMA/NIP NIP UNIT KERJA KECAMATAN KATEGORI
KS PK-KS

1 SITI RUMLAH,S.Pd.,M.Pd 196607071991032008 SDN AGUNGMULYO 0 8 Th 0.00 Kurang

Katagori Nilai
91 - 100 = Amat Baik
76 - 90 = Baik
61 - 75 = Cukup
51 - 60 = Sedang
0 - 50 = Kurang