PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

KECAMATAN SIPIROK
DESA DOLOK SORDANG JULU
Kode Pos : 22742

SURAT KETERANGAN HAK MILIK

Nomor : / / / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SAIPUL SIREGAR

2. Umur : 48 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. NIK :
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Tempat Tinggal / Alamat : Dusun Hasatahan Desa Dolok SOrdang Julu
Kecamatan Sipirok Kabupaten Tapanuli Selatan
9. Betul Mempunyai : Sebidang Tanah Kebun
10. Keadaan Tanah : Baik
11. Letak/Lokasi : Dusun Hasatahan Desa Dolok SOrdang Julu
Kecamatan Sipirok Kabupaten Tapanuli Selatan
12. Berbatasan Dengan :

Sebelah Timur : Berbatasan dengan .......................................

Sebelah Selatan : Berbatasan dengan .......................................
Sebelah Utara : Berbatasan dengan .......................................
Sebelah Barat : Berbatasan dengan .......................................

13.Ukuran Kebun : ± 3.5 (Tiga Koma Lima) Hektar (Ha)

14. Tanah Diperoleh dari : Warisan Orang Tua
15.Keterangan lain-lain bahwa tanah tersebut tidak menjadi sengketa dan tidak
dalam ikatan pihak lain.

Dikeluarkan di : Dolok Sordang Julu

Pada Tanggal : 29 April 2019

Tanda Tangan Pemilik Tanah Kepala Desa Dolok Sordang Julu

SAIPUL SIREGAR NASARUDDIN SIREGAR

Saksi-saksi :
1. .................................. (.........................)
2. .................................. (.......................)
3. .................................. (........................)