No : Tahun Anggaran : 2020

Kode Rekening : 5.2.2.33.01

KWITANSI
Sudah diterima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan
Selaku Pengguna Anggaran

Uang Sebesar : Lima Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Rupiah

Guna Pembayaran : Belanja Barang dan jasa Bantuan operasional kesehatan (BOK Puskesmas),
Berupa belanja makan minum rapat …………….
di Puskesmas ……..Bulan…… tahun 2020 pada Kegiatan sesuai DPA
( Penyusunan Restra, renja dan lakip ( BOK)
sesuai dengan order, nota, dan berita acara
serah terima barang terlampir

Terbilang : Rp. 15.423.000.00

Tabanan, 24 Desember 2019
Yang Menerima

Nama Rekanan

Di Ajukan Oleh
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Gede Ngurah
I WAYAN Upadana, S.ST
SUPANECA,SST
NIP. 19660712 198801 1 004

Mengetahui / Setuju dibayar Di Ajukan Ke BAKEUDA

Sesuai dengan Pembukuan dan aturan berlaku Selaku BUD
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tabanan Pada Tanggal.
Selaku Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes I Gusti Ketut Suadiana,SKM

Pembina Utama Muda NIP. 19740815 199503 1 003
NIP. 19630410 199003 1 014
 ORDER / PESANAN
NO : /PP/Dikes/BOK/XII/2020

1. Diberikan kepada : Rekanan (CV/Ud/....)

Alamat lengkap : ............................

2. Untuk menever : Barang sebagai berikut

NO NAMA SPESIFIKASI BAHAN BANYAKNYA JUMLAH HARGA

BARANG
1 Snack Buah Segar Sotong 200 gram .... Kotak
Semangka
Pepaya
Buah naga
Puding 1 ptg sdg
Teh/Kopi 1 gelas

2 Nasi Nasi Putih Kukus Beras 200 gram ..... Kotak

Sate Lilit Ikan Ikan 2 tusuk
Udang Tepung udang 4 biji
Ayam Sisit BB Sereh Ayam 30 gram
Kentang 25 gram
Hati Ayam 20 gram
Tahu Tempe Balado Tahu 20 gram
Tempe 20 gram
Tumis Sayuran Kc. Panjang 25 gram
Wortel 25 gram
Tauge 10 gram
Sambel Ulek secukupnya
Buah Jeruk 100 gram
Air Mineral

3. Dasar Pesanan : 282/SPD/1.02.01.01/00/2019 Tanggal 2-10-2019

4. Tanggal Levering : sewaktu - waktu/ apabila ada 1 tanggal kegiatan pakai tgl sesuai kwitansi
5. Pembayaran : Secara Non Tunai
6. Keterangan :
6.1 Pembayaran dilakukan setelah yang bersangkutan menyerahkan data penerimaan
barang yang dimaksud.
6.2 Pembayaran akan dibatalkan apabila ternyata barang yang diterima tidak sesuai dengan
yang diminta.
6.3 Pesanan dapat dibatalkan apabila ternyata pada tanggal yang telah di tentukan barang
belum di lever

Demikian surat pesanan ini kami buat agar dapat dipenuhi dalam waktu singkat.

Tabanan, .............
Pejabat Pengadaan
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

I Putu Adi Suartama

NIP. 19840515 201001 1 032
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 900 / / DIKES /BOK/XII/ 2020

Pada hari ini senin tanggal dua puluh empat bulan Desember tahun dua ribu sembilan belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.Nama : dr I Ketut Nariana, M.Kes
Jabatan : KPA Kegiatan.............Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan
Alamat : Jln. Gunung Agung No. 82 Tabanan

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Rekanan
Jabatan : Pedagang / Penjual
Alamat : .......................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan / Order tanggal 4 Desember 2019 NO : 075/PP/Dikes/BOK/III/2019 dengan
ini menyatakan telah mengadakan Serah Terima Barang dengan Perincian sebagai berikut :

NO URAIAN SPESIFIKASI BAHAN BANYAKNYA

KETERANAGN
1 Snack Buah Segar Sotong 200 gram ...Kotak Barang tersebut
Semangka telah diterima dengan
Pepaya baik dan lengkap
Buah naga
Puding 1 ptg sdg
Teh/Kopi 1 gelas

2 Nasi Nasi Putih Kukus Beras 200 gram .... Kotak

Sate Lilit Ikan Ikan 2 tusuk
Udang Tepung udang 4 biji
Ayam Sisit BB Sereh Ayam 30 gram
Kentang 25 gram
Hati Ayam 20 gram
Tahu Tempe Balado Tahu 20 gram
Tempe 20 gram
Tumis Sayuran Kc. Panjang 25 gram
Wortel 25 gram
Tauge 10 gram
Sambel Ulek secukupnya
Buah Jeruk 100 gram
Air Mineral

3. Dasar Pesanan : Sesuai nama kegiatan di DPA

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menerima barang barang tersebut dalam keadaan baik dan
lengkap sesuai dengan surat pesanan / order tanggal dan nomor tersebut di atas.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya untuk
di pergunakan seperlunya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Kuasa Pengguna Anggaran

Nama rekanan dr I Ketut Nariana, M.Kes

NIP. 19670902 199803 1 005

Mengetahui:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tabanan,

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19630410 199003 1 014
 TANDA TERIMA BARANG
Pada hari ini senin tanggal dua puluh empat bulan Desember tahun dua ribu sembilan belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama : dr I Ketut Nariana, M.Kes

Jabatan : KPA Kegiatan.............Pada Dinas Kesehatan Kab.Tabanan
Alamat : Jln. Gunung Agung No. 82 Tabanan

Sesuai dengan Surat Pesanan / Order NO : /PP/Dikes/BOK/XII/2019 dengan, telah

menerima barang yang diserahkan oleh Anak Agung Nyoman Merta, SE (Warung Graha)

NO URAIAN SPESIFIKASI BAHAN BANYAKNYA KETERANAGN

1 Snack Buah Segar Sotong 200 gram ...Kotak Barang tersebut
Semangka telah diterima dengan
Pepaya baik dan lengkap
Buah naga
Puding 1 ptg sdg
Teh/Kopi 1 gelas

2 Nasi Nasi Putih Kukus Beras 200 gram .... Kotak

Sate Lilit Ikan Ikan 2 tusuk
Udang Tepung udang 4 biji
Ayam Sisit BB Sereh Ayam 30 gram
Kentang 25 gram
Hati Ayam 20 gram
Tahu Tempe Balado Tahu 20 gram
Tempe 20 gram
Tumis Sayuran Kc. Panjang 25 gram
Wortel 25 gram
Tauge 10 gram
Sambel Ulek secukupnya
Buah Jeruk 100 gram
Air Mineral

Demikian Tanda Terima Barang ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Tabanan, 24 Desember 2019

Yang Menerima
Kuasa Pengguna Anggaran

Nama Rekanan dr I Ketut Nariana, M.Kes

NIP. 19670902 199803 1 005
 NOTA PEMBELIAN BARANG

Tabanan, ................
Kepada
Yth. KPA Kegiatan ...............................
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.
di-
Tabanan

NAMA
NO BARANG SPESIFIKASI BAHAN BANYAKNYA
1 Snack Buah Segar Sotong 200 gram .... Kotak
Semangka
Pepaya
Buah naga
Puding 1 ptg sdg
Teh/Kopi 1 gelas

2 Nasi Nasi Putih Kukus Beras 200 gram ..... Kotak

Sate Lilit Ikan Ikan 2 tusuk
Udang Tepung udang 4 biji
Ayam Sisit BB Sereh Ayam 30 gram
Kentang 25 gram
Hati Ayam 20 gram
Tahu Tempe Balado Tahu 20 gram
Tempe 20 gram
Tumis Sayuran Kc. Panjang 25 gram
Wortel 25 gram
Tauge 10 gram
Sambel Ulek secukupnya
Buah Jeruk 100 gram
Air Mineral

KPA Kegiatan ...............................

Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan. Penjual
Selaku Penerima Barang
dr I Ketut Nariana, M.Kes Nama Rekanan
NIP. 19670902 199803 1 005
............................
n Kabupaten Tabanan.

JUMLAH HARGA
Nama Rekanan